一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生疑難甲狀旁腺功能亢進癥查房課件01前言前言作為一名在三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科規(guī)培的醫(yī)學生，我對甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱“甲旁亢”）的認知，最初停留在教科書里的“高血鈣、低血磷、PTH升高”這幾個關(guān)鍵詞上。直到參與了一例疑難甲旁亢患者的全程管理，我才真正意識到：這個被稱為“沉默的骨骼殺手”的疾病，遠非幾個實驗室指標能概括——它可能偽裝成腎結(jié)石反復折磨患者多年，可能以骨痛為首發(fā)癥狀被誤診為關(guān)節(jié)炎，更可能因甲狀旁腺異位或多發(fā)腺瘤讓手術(shù)醫(yī)生“大海撈針”。今天要討論的這例患者，從首診到明確診斷耗時2年，期間經(jīng)歷3次腎結(jié)石手術(shù)、2次骨科會診，最終通過多學科協(xié)作鎖定了異位甲狀旁腺腺瘤。作為查房的參與者，我希望通過這個病例，和大家一起梳理疑難甲旁亢的診療思路，更重要的是——理解護理在這類患者全程管理中的關(guān)鍵作用。02病例介紹病例介紹患者張女士，52歲，家庭主婦，2023年5月因“反復腰背部疼痛2年，加重伴乏力1月”收入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者2021年起無誘因出現(xiàn)腰背部酸痛，活動后加重，外院按“腰肌勞損”治療無效；2022年3月突發(fā)右腎絞痛，查B超提示右腎結(jié)石（1.2cm），行體外碎石后緩解；2022年10月、2023年2月再次因左腎、右腎結(jié)石手術(shù)，術(shù)后結(jié)石成分分析均為“草酸鈣結(jié)石”。近1月自覺乏力明顯，爬2層樓即需休息，伴食欲減退、便秘（3-4天/次），遂來我院就診。既往史：否認高血壓、糖尿病史；否認長期服藥史（僅間斷服用鈣片）；育有2子，均體健。病例介紹入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，慢性病容，皮膚干燥；腰椎壓痛（+），雙下肢無水腫；雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，頸部未聞及血管雜音。實驗室檢查（入院第1天）：血鈣：3.25mmol/L（正常2.1-2.55）；血磷：0.78mmol/L（正常0.8-1.45）；甲狀旁腺激素（PTH）：325pg/mL（正常15-65）；堿性磷酸酶（ALP）：280U/L（正常35-135）；24小時尿鈣：12.5mmol（正常2.5-7.5）；骨密度（腰椎L1-L4）：T值-2.8（骨質(zhì)疏松）。病例介紹影像學檢查：頸部超聲：甲狀腺未見明顯異常，雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)未探及明確占位；全腹CT：雙腎多發(fā)小結(jié)石，腎實質(zhì)鈣化灶；甲狀旁腺SPECT/CT：右側(cè)上縱隔（胸骨柄后方）可見異常放射性濃聚灶，大小約1.2cm×0.8cm；腰椎MRI：多發(fā)椎體骨小梁稀疏，未見占位。診療經(jīng)過：結(jié)合高鈣、高PTH、低磷、高尿鈣及異位甲狀旁腺顯影，診斷為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（異位甲狀旁腺腺瘤）”。經(jīng)內(nèi)分泌科、甲乳外科、麻醉科多學科討論，于入院第10天行胸腔鏡下異位甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后2小時復查PTH降至25pg/mL，血鈣2.3mmol/L；術(shù)后第3天血鈣1.9mmol/L（予鈣劑+骨化三醇口服），術(shù)后1周出院。03護理評估護理評估從患者入院起，護理團隊便啟動了“動態(tài)評估-干預-再評估”的閉環(huán)管理。以下是關(guān)鍵評估節(jié)點的總結(jié)：生理評估1高鈣相關(guān)癥狀：患者主訴乏力（影響日常生活）、便秘（3-4天/次）、食欲減退（近1月體重下降3kg）；查體皮膚干燥、腰椎壓痛（提示骨吸收活躍）。2并發(fā)癥風險：血鈣3.25mmol/L（接近高鈣危象閾值3.75mmol/L），需警惕心律失常、意識改變；24小時尿鈣顯著升高，結(jié)合雙腎鈣化灶，提示腎功能損傷風險（入院時血肌酐85μmol/L，處于正常高限）。3術(shù)后評估：術(shù)后2小時PTH驟降，需警惕“饑餓骨綜合征”（低鈣血癥）；患者術(shù)后第3天出現(xiàn)口周麻木、手足搐搦（血鈣1.9mmol/L），符合預期。心理社會評估患者因反復結(jié)石手術(shù)、長期疼痛產(chǎn)生焦慮（入院時SAS評分52分，輕度焦慮），曾向護士說：“我都不敢喝水，怕又長結(jié)石，但不喝又口干……”；01家屬（丈夫）全程陪同，但對甲旁亢認知不足，認為“補鈣就能治骨痛”；02經(jīng)濟狀況：農(nóng)村醫(yī)保，自費部分可承擔，但對后續(xù)復查（如骨密度、血鈣）存在顧慮。03生活方式評估030201飲食：喜食腌制食品（高鈉）、很少喝牛奶（每日約100ml）、飲水習慣不規(guī)律（白天務農(nóng)時少喝，夜間口渴時猛喝）；活動：長期家務勞動，腰背痛后減少活動，近1月基本“能躺不坐”；用藥：曾自行購買“中老年鈣片”（每片含元素鈣600mg），每日2片，未規(guī)律監(jiān)測血鈣。04護理診斷護理診斷知識缺乏（特定疾病知識）——缺乏甲旁亢的病因、飲食及用藥管理知識?；谠u估結(jié)果，護理團隊梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：高鈣危象/低鈣血癥——與甲狀旁腺激素異常分泌、術(shù)后PTH驟降相關(guān)；疼痛：腰背部疼痛——與骨吸收增加、骨質(zhì)疏松有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）——與高鈣引起的食欲減退、鈣磷代謝紊亂有關(guān)；焦慮——與疾病反復、治療效果不確定有關(guān)；03040506010205護理目標與措施護理目標與措施針對每項護理診斷，我們制定了具體目標及動態(tài)調(diào)整的護理措施：潛在并發(fā)癥：高鈣危象/低鈣血癥目標：住院期間不發(fā)生高鈣危象；術(shù)后低鈣血癥及時發(fā)現(xiàn)并糾正。措施：術(shù)前高鈣管理：-補液擴容：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉150ml/h（每日3000-4000ml），監(jiān)測24小時尿量（目標＞2000ml），避免心衰（每2小時聽肺底濕啰音）；-藥物降鈣：予唑來膦酸4mg靜滴（注意監(jiān)測腎功能，用藥后囑患者多飲水）；-動態(tài)監(jiān)測：每6小時測血鈣（術(shù)前3天血鈣從3.25→2.85→2.65mmol/L），同時觀察意識（患者從“乏力嗜睡”轉(zhuǎn)為“能坐起交流”）、心率（從82次/分降至72次/分，律齊）。術(shù)后低鈣管理：潛在并發(fā)癥：高鈣危象/低鈣血癥-術(shù)后2小時起每2小時測血鈣（目標維持2.0-2.2mmol/L）；-出現(xiàn)口周麻木時，立即予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（稀釋后緩慢注射），并口服碳酸鈣D3片（每次0.6g，每日3次）+骨化三醇0.25μgbid；-指導患者：“出現(xiàn)手指像‘雞爪’一樣抽、嘴唇發(fā)麻，馬上按床頭鈴！”（患者術(shù)后第3天出現(xiàn)癥狀，5分鐘內(nèi)處理，未進展為抽搐）。疼痛：腰背部疼痛目標：1周內(nèi)疼痛評分從NRS6分降至3分以下（NRS評分：0-10分，0無痛，10劇痛）。措施：-非藥物干預：指導患者睡硬板床，翻身時保持軸線翻身（家屬參與學習）；局部熱敷（40℃毛巾，每次20分鐘，每日2次）；-藥物干預：予降鈣素鼻噴劑（200IU/日），既能止痛又能抑制骨吸收；-評估調(diào)整：每日用NRS評分記錄（入院第3天4分，術(shù)后第2天2分），患者反饋“熱敷后舒服很多，噴了鼻子藥后背沒那么脹了”。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）目標：住院期間體重穩(wěn)定，出院前掌握低鈣高磷飲食原則。措施：-飲食指導：制定“低鈣（＜400mg/日）、高纖維、適量磷”食譜（如：早餐燕麥粥+水煮蛋1個，午餐米飯100g+瘦豬肉50g+菠菜200g，晚餐豆腐湯+西蘭花）；避免牛奶、蝦皮、芝麻等高鈣食物；-食欲改善：予莫沙必利促進胃腸動力，鼓勵少量多餐（每日5-6餐）；-監(jiān)測：每日記錄飲食攝入量（從入院時“每餐半碗飯”增至“每餐1碗飯”），每周測體重（入院時52kg，出院時53kg）。焦慮目標：SAS評分降至45分以下（正常＜50）。措施：-認知干預：用“甲狀旁腺-鈣磷-骨骼”的簡易示意圖，向患者解釋“為什么骨頭會痛、結(jié)石反復長”（患者說：“原來不是我骨頭老了，是那個小腺體在搗亂！”）；-情緒支持：安排術(shù)后康復患者視頻連線（“我術(shù)后1個月就能跳廣場舞了”），家屬參與健康教育（丈夫主動說：“以后我監(jiān)督她按時吃藥”）；-效果評價：出院前SAS評分42分，患者表示“知道怎么配合治療，心里踏實多了”。知識缺乏目標：出院前能復述甲旁亢的飲食禁忌、補鈣時機及復查要求。措施：-個性化宣教單：用大字、圖標標注“高鈣食物黑名單”（如牛奶、奶酪、鈣片）、“鼓勵食物”（如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜）；-用藥指導：示范骨化三醇的正確服用時間（晨起空腹，與鈣劑間隔2小時），強調(diào)“術(shù)后3個月內(nèi)每月查血鈣、PTH，半年查骨密度”；-情景模擬：提問“如果出院后出現(xiàn)手抽，你會怎么做？”患者回答：“先吃鈣片，馬上來醫(yī)院”（需糾正為“立即含服鈣片并聯(lián)系醫(yī)生”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲旁亢患者圍手術(shù)期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是高鈣危象（術(shù)前）和饑餓骨綜合征（術(shù)后），護理需“未雨綢繆”：高鈣危象表現(xiàn)：血鈣＞3.75mmol/L時，患者可出現(xiàn)意識模糊、心律失常（QT間期縮短）、惡心嘔吐，甚至昏迷。護理要點：識別高危信號：當血鈣＞3.0mmol/L時，每4小時評估一次意識、心率、尿量；急救配合：備齊生理鹽水、雙膦酸鹽、利尿劑（呋塞米），若血鈣＞3.5mmol/L，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（促進尿鈣排泄），同時監(jiān)測血鉀（避免低鉀）。饑餓骨綜合征表現(xiàn)：術(shù)后PTH驟降，骨骼“快速吸收鈣”，導致嚴重低鈣（血鈣＜1.8mmol/L），表現(xiàn)為手足搐搦、喉痙攣，甚至癲癇。護理要點：術(shù)后24-72小時是高發(fā)期，每2小時測血鈣，同時觀察口周、指端是否麻木；補鈣需“口服+靜脈”聯(lián)合：輕度低鈣（血鈣1.8-2.0mmol/L）予口服鈣劑；中重度（＜1.8mmol/L）予10%葡萄糖酸鈣靜滴（1-2ml/kg/h），維持血鈣＞2.0mmol/L；心理安撫：患者因抽搐易恐慌，需邊處理邊解釋：“這是骨頭在‘搶鈣’，我們已經(jīng)在補鈣了，很快會好！”07健康教育健康教育出院前，護理團隊為患者制定了“3階段”健康教育計劃，確保院外管理無縫銜接：術(shù)后1個月（恢復期）21活動：避免劇烈運動（如提重物、彎腰搬東西），可散步（每日2次，每次15分鐘）；監(jiān)測：每日記錄有無口周麻木、手足抽搐，每周測1次血鈣（社區(qū)醫(yī)院即可），異常及時就診。飲食：繼續(xù)低鈣高磷飲食（鈣＜600mg/日），增加維生素D（每周吃2次深海魚，每天曬太陽15分鐘）；用藥：嚴格按醫(yī)囑服用鈣劑（術(shù)后1個月內(nèi)每日元素鈣1500mg）、骨化三醇（0.25μgbid），不可自行增減；43術(shù)后1-3個月（穩(wěn)定期）活動：逐步增加運動量（如太極拳、慢跑），但避免跳躍、撞擊性運動（防骨折）；飲食：根據(jù)血鈣調(diào)整（若血鈣穩(wěn)定在2.1-2.3mmol/L，可少量喝牛奶，每日100ml）；復查：術(shù)后3個月復查骨密度、腎功能、24小時尿鈣，評估骨骼修復情況。030102長期管理（3個月后）030201預防結(jié)石：每日飲水2000-2500ml（少量多次，避免睡前2小時大量飲水），限制鈉鹽（每日＜5g）、草酸（菠菜需焯水后吃）；警惕復發(fā)：若再次出現(xiàn)骨痛、乏力、多尿，及時查PTH和血鈣（異位腺瘤術(shù)后復發(fā)率約5%）；心理支持：加入“甲旁亢患者群”，分享康復經(jīng)驗，減少孤獨感。08總結(jié)總結(jié)參與張女士的全程護理，讓我對甲旁亢有了全新的認識：它不僅是“鈣磷代謝異常”，更是一場“骨骼、腎臟、腺體”的復雜博弈；而護理的價值，在于從“指標管理”延伸到“整體照護”——我們既要盯著血鈣的小數(shù)點變化，也要關(guān)注患者因長期疼痛產(chǎn)生的焦慮；既要教會家屬軸線翻身，也要糾正“多補鈣就能強骨”的誤區(qū)。作為醫(yī)學生，我深刻體會到