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添加文檔標(biāo)題WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司匯報(bào)人：WPS顱腦損傷的急救處理背景：理解顱腦損傷的“致命性”與緊迫性現(xiàn)狀：當(dāng)前急救體系的“進(jìn)步”與“短板”分析：從“原發(fā)性損傷”到“繼發(fā)性損傷”的病理演變措施：分階段的“院前-院內(nèi)”急救核心操作應(yīng)對(duì)：不同類(lèi)型顱腦損傷的“個(gè)性化處理”指導(dǎo)：給公眾與基層醫(yī)護(hù)的“實(shí)用口訣”總結(jié)：“每一次正確的急救，都是生命的轉(zhuǎn)折點(diǎn)”添加章節(jié)標(biāo)題PARTONE背景：理解顱腦損傷的“致命性”與緊迫性PARTTWO背景：理解顱腦損傷的“致命性”與緊迫性說(shuō)句實(shí)在話，在急診一線工作這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因顱腦損傷而陷入危機(jī)的患者。顱腦損傷，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞，其實(shí)離我們的生活并不遙遠(yuǎn)——一場(chǎng)突如其來(lái)的車(chē)禍、一次意外的高處墜落、甚至是老人在家滑倒時(shí)的頭部撞擊，都可能成為它的誘因。它之所以被稱為“致命性損傷”，是因?yàn)榇竽X作為人體的“司令部”，負(fù)責(zé)著呼吸、心跳、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)等核心功能，一旦受損，短時(shí)間內(nèi)就可能引發(fā)不可逆的神經(jīng)功能障礙，甚至直接危及生命。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)看，顱腦損傷是全球創(chuàng)傷致死、致殘的首要原因之一。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在創(chuàng)傷患者中，約20%-30%合并顱腦損傷，而其中重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%-50%。更讓人揪心的是，許多患者并非死于最初的暴力打擊，而是因?yàn)榧本炔患皶r(shí)或處理不當(dāng)，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷加重。比如，一個(gè)原本可能通過(guò)及時(shí)止血、降低顱內(nèi)壓挽救的患者，可能因?yàn)榘徇\(yùn)時(shí)頸部過(guò)度扭曲，或現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)清理呼吸道導(dǎo)致缺氧，最終失去了生存機(jī)會(huì)。這也正是我們強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”急救理念的原因——在顱腦損傷發(fā)生后的60分鐘內(nèi)，正確的急救措施能顯著降低死亡率和致殘率。現(xiàn)狀：當(dāng)前急救體系的“進(jìn)步”與“短板”P(pán)ARTTHREE這些年，隨著急救體系的不斷完善，我們確實(shí)看到了很多進(jìn)步。首先是院前急救網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍擴(kuò)大，許多城市實(shí)現(xiàn)了“120”急救車(chē)10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的目標(biāo)；其次是急救設(shè)備的升級(jí)，除顫儀、便攜式呼吸機(jī)、頸托等裝備基本普及，部分地區(qū)還配備了移動(dòng)CT，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中完成初步影像學(xué)評(píng)估；再者是公眾急救意識(shí)的提升，越來(lái)越多的人通過(guò)科普講座、短視頻學(xué)習(xí)到“不要隨意搬動(dòng)頭部受傷者”“保持氣道通暢”等基礎(chǔ)急救知識(shí)。但不可否認(rèn)，當(dāng)前急救處理仍存在明顯短板。一方面，基層地區(qū)的急救能力參差不齊。在一些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，急救車(chē)可能需要半小時(shí)甚至更久才能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，且隨車(chē)醫(yī)護(hù)人員可能缺乏顱腦損傷的專(zhuān)業(yè)處理經(jīng)驗(yàn)，容易延誤關(guān)鍵救治時(shí)機(jī)。另一方面，公眾急救知識(shí)的“知道”與“會(huì)做”之間存在差距。我曾遇到過(guò)這樣的情況：家屬知道不能隨意搬動(dòng)患者，卻在等待急救車(chē)時(shí)，為了“讓患者舒服些”而墊了高枕頭，現(xiàn)狀：當(dāng)前急救體系的“進(jìn)步”與“短板”現(xiàn)狀：當(dāng)前急救體系的“進(jìn)步”與“短板”結(jié)果反而加重了顱內(nèi)靜脈回流障礙；還有人看到患者鼻出血，立刻用紙巾堵塞，卻不知道這可能導(dǎo)致血液逆流至顱內(nèi)引發(fā)感染。此外，院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作的效率仍有提升空間。雖然多數(shù)醫(yī)院建立了創(chuàng)傷中心，但在實(shí)際操作中，神經(jīng)外科、急診科、放射科的銜接有時(shí)不夠順暢，從患者入院到完成CT檢查可能需要30分鐘以上，而這段時(shí)間恰恰是控制顱內(nèi)壓的關(guān)鍵期。分析：從“原發(fā)性損傷”到“繼發(fā)性損傷”的病理演變PARTFOUR要做好顱腦損傷的急救，必須先理解其病理機(jī)制。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，顱腦損傷可分為“原發(fā)性損傷”和“繼發(fā)性損傷”兩個(gè)階段，前者是暴力直接作用于頭部導(dǎo)致的即刻損傷，后者則是后續(xù)發(fā)生的一系列病理反應(yīng)，而急救的核心就是阻斷或減輕繼發(fā)性損傷。分析：從“原發(fā)性損傷”到“繼發(fā)性損傷”的病理演變1原發(fā)性損傷：暴力作用下的“第一擊”原發(fā)性損傷主要包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷（如腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷）。比如，車(chē)禍中頭部撞擊擋風(fēng)玻璃，可能導(dǎo)致頭皮裂傷、顱骨凹陷性骨折，同時(shí)腦組織因慣性與顱骨內(nèi)壁碰撞，形成腦挫裂傷。這一階段的損傷是“既成事實(shí)”，但我們可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)急救減少其進(jìn)一步加重——比如及時(shí)止血避免失血性休克，固定頭部避免二次撞擊。更危險(xiǎn)的是繼發(fā)性損傷，它往往在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)逐漸發(fā)展，是導(dǎo)致患者病情惡化的主要原因。常見(jiàn)的機(jī)制包括：-顱內(nèi)壓升高：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫會(huì)占據(jù)顱內(nèi)空間，而顱骨是密閉的骨性結(jié)構(gòu)，壓力升高會(huì)壓迫正常腦組織，甚至導(dǎo)致腦疝（腦組織從顱骨間隙突出），壓迫腦干這個(gè)“生命中樞”，引發(fā)呼吸、心跳驟停。-腦缺血缺氧：顱內(nèi)壓升高會(huì)減少腦血流量，同時(shí)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)一步加重缺血；如果現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)清理呼吸道，患者因嘔吐物、血液堵塞氣道，會(huì)造成全身缺氧，腦組織對(duì)缺氧最敏感，5分鐘的缺氧就可能導(dǎo)致不可逆損傷。-腦水腫：創(chuàng)傷后血管通透性增加，大量液體滲入腦組織間隙，加重顱內(nèi)壓升高，形成“水腫-高壓-缺血-更水腫”的惡性循環(huán)。2繼發(fā)性損傷：“沉默的殺手”舉個(gè)真實(shí)的例子：一位30歲男性因高處墜落致頭部受傷，現(xiàn)場(chǎng)意識(shí)清醒但頭痛劇烈。家屬見(jiàn)他能說(shuō)話，以為“問(wèn)題不大”，未及時(shí)送醫(yī)。6小時(shí)后患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、嘔吐，送醫(yī)時(shí)CT顯示廣泛腦挫裂傷伴大面積水腫，顱內(nèi)壓已超過(guò)40mmHg（正常為7-20mmHg）。雖然最終通過(guò)手術(shù)減壓挽救了生命，但遺留了左側(cè)肢體偏癱。這就是典型的“原發(fā)性損傷不重，但繼發(fā)性損傷未及時(shí)控制”導(dǎo)致的不良預(yù)后。2繼發(fā)性損傷：“沉默的殺手”措施：分階段的“院前-院內(nèi)”急救核心操作PARTFIVE針對(duì)顱腦損傷的病理特點(diǎn)，急救需分“院前急救”和“院內(nèi)急救”兩個(gè)階段，每個(gè)階段都有明確的關(guān)鍵操作，環(huán)環(huán)相扣才能最大程度挽救生命。措施：分階段的“院前-院內(nèi)”急救核心操作1院前急救：現(xiàn)場(chǎng)的“生死10分鐘”院前急救是整個(gè)鏈條的起點(diǎn)，往往由第一目擊者（家屬、路人）或120急救人員完成，其核心是“穩(wěn)定生命體征、保護(hù)腦組織、安全轉(zhuǎn)運(yùn)”。1.1快速評(píng)估：判斷損傷嚴(yán)重程度首先要快速判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，這是評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)鍵?？梢酝ㄟ^(guò)“呼喊+輕拍肩膀”判斷是否清醒；若無(wú)反應(yīng)，用“疼痛刺激”（如按壓眶上神經(jīng)）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)或呻吟。同時(shí)，注意呼吸是否規(guī)律（正常成人12-20次/分）、有無(wú)嘆息樣呼吸或呼吸暫停；觸摸頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁2cm）判斷有無(wú)心跳（正常60-100次/分）。如果患者意識(shí)喪失（呼喚無(wú)反應(yīng)）、呼吸不規(guī)則或停止、心跳微弱，需立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）。1院前急救：現(xiàn)場(chǎng)的“生死10分鐘”1.2保持氣道通暢：“通氣優(yōu)先于一切”很多顱腦損傷患者會(huì)因意識(shí)障礙導(dǎo)致舌后墜（舌頭堵塞氣道），或因嘔吐、鼻出血導(dǎo)致氣道異物梗阻。這時(shí)候，保持氣道通暢比止血、包扎更重要，因?yàn)槿毖?-3分鐘就可能造成腦細(xì)胞不可逆損傷。具體操作：-若患者無(wú)頸椎損傷（無(wú)明顯頸部壓痛、無(wú)高處墜落史），采用“仰頭抬頦法”：一手壓前額使頭后仰，另一手抬下頜，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直。-若懷疑頸椎損傷（如車(chē)禍中頸部受撞擊、高處墜落），采用“托頜法”：雙手置于患者下頜兩側(cè)，向上托舉下頜，避免頭部后仰。-如有可見(jiàn)的口腔異物（如嘔吐物、血塊），用手指或紗布清除（注意戴手套或用干凈布料保護(hù)）；若異物較深，可用海姆立克法（但僅適用于有呼吸的患者）。1院前急救：現(xiàn)場(chǎng)的“生死10分鐘”1.3控制出血：避免失血性休克頭皮血管豐富，裂傷后出血往往較多，可能導(dǎo)致失血性休克（表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速）。止血方法：用干凈的毛巾、衣物等壓迫傷口（直接壓迫10-15分鐘，不要頻繁查看）；若傷口較大或有活動(dòng)性出血（血液呈噴射狀），可在傷口近心端（靠近頭部方向）用繃帶加壓包扎，但不要過(guò)緊以免影響腦部供血。需要注意的是，若有腦脊液漏（鼻腔或外耳道流出清亮液體，可能混有血液，滴在紗布上會(huì)形成“Halo征”——中心紅、周?chē)澹?，禁止堵塞或沖洗，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染，應(yīng)讓液體自然流出，并用無(wú)菌紗布輕蓋。1院前急救：現(xiàn)場(chǎng)的“生死10分鐘”1.4制動(dòng)保護(hù)：“固定頭部，減少震動(dòng)”顱腦損傷患者可能合并頸椎損傷（尤其是高處墜落、車(chē)禍中頭部后枕部著地），隨意搬動(dòng)會(huì)加重脊髓損傷，導(dǎo)致截癱甚至呼吸肌麻痹。因此，搬運(yùn)前必須固定頭部和頸部：-用頸托（現(xiàn)場(chǎng)無(wú)頸托時(shí)可用毛巾卷成柱狀，置于頸部?jī)蓚?cè)）固定頸部，限制左右轉(zhuǎn)動(dòng)。-將患者平移至硬質(zhì)擔(dān)架（木板、門(mén)板均可），保持頭、頸、軀干在一條直線上，至少3人同時(shí)搬運(yùn)，一人托頭頸部，兩人托軀干和下肢，避免扭曲。-轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者應(yīng)取“平臥位，頭偏向一側(cè)”（避免嘔吐物誤吸），若有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（劇烈嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大），可將頭肩部抬高15-30度（僅在無(wú)頸椎損傷時(shí)），以促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。1院前急救：現(xiàn)場(chǎng)的“生死10分鐘”2院內(nèi)急救：多學(xué)科協(xié)作的“黃金1小時(shí)”患者到達(dá)醫(yī)院后，需在1小時(shí)內(nèi)完成“評(píng)估-診斷-干預(yù)”的閉環(huán)，重點(diǎn)是控制顱內(nèi)壓、處理顱內(nèi)血腫、預(yù)防繼發(fā)性損傷。2.1快速評(píng)估與分級(jí)：GCS評(píng)分是“指揮棒”GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）是國(guó)際通用的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估工具，通過(guò)“睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）”三項(xiàng)評(píng)分，總分3-15分。評(píng)分越低，病情越重：13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。入院后，醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即進(jìn)行GCS評(píng)分，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每15-30分鐘一次），若評(píng)分下降2分以上，提示病情惡化，需緊急處理。2院內(nèi)急救：多學(xué)科協(xié)作的“黃金1小時(shí)”2.2影像學(xué)檢查：“時(shí)間就是腦”CT是顱腦損傷的首選檢查，能快速顯示顱骨骨折、顱內(nèi)血腫（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)）、腦挫裂傷等。對(duì)于重型顱腦損傷患者，應(yīng)在入院后30分鐘內(nèi)完成CT檢查。如果患者生命體征不穩(wěn)定（如呼吸衰竭），需先進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣等支持治療，再行CT檢查。MRI（磁共振）對(duì)彌漫性軸索損傷、微小出血灶更敏感，但檢查時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)急救設(shè)備要求高，通常在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。2院內(nèi)急救：多學(xué)科協(xié)作的“黃金1小時(shí)”2.3控制顱內(nèi)壓：“守住20mmHg的生命線”顱內(nèi)壓（ICP）超過(guò)20mmHg是啟動(dòng)降顱壓治療的閾值。常用措施包括：-藥物降顱壓：20%甘露醇（0.5-1g/kg，快速靜滴）是首選，通過(guò)滲透脫水減少腦容積；呋塞米（20-40mg靜推）可增強(qiáng)脫水效果；人血白蛋白（10-20g靜滴）適用于低蛋白血癥患者，通過(guò)提高血漿膠體滲透壓脫水。-手術(shù)治療：對(duì)于顱內(nèi)血腫（幕上血腫＞30ml、幕下血腫＞10ml）、嚴(yán)重腦挫裂傷伴中線移位＞5mm、顱骨凹陷性骨折壓迫腦組織的患者，需緊急手術(shù)。常見(jiàn)術(shù)式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)（去除部分顱骨，讓腫脹的腦組織有膨脹空間）。-其他措施：保持頭高位（15-30度）、維持正常體溫（高熱會(huì)增加腦代謝，加重缺氧）、控制癲癇（可用地西泮靜推），這些都能間接降低顱內(nèi)壓。2院內(nèi)急救：多學(xué)科協(xié)作的“黃金1小時(shí)”2.4重癥監(jiān)護(hù)：“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”術(shù)后或重型顱腦損傷患者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)：-生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓≥90mmHg，避免低血壓加重腦缺血）、心率、呼吸、血氧飽和度（維持SpO2≥95%）。-顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：通過(guò)植入顱內(nèi)壓探頭（如腦室內(nèi)、硬膜下）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，指導(dǎo)脫水藥物用量和手術(shù)時(shí)機(jī)。-腦灌注壓（CPP）：CPP=平均動(dòng)脈壓（MAP）-ICP，目標(biāo)維持在60-70mmHg，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腦缺血，過(guò)高可能加重腦水腫。-電解質(zhì)與酸堿平衡：頻繁查血?dú)夥治?、電解質(zhì)，避免高鈉（＞150mmol/L）或低鈉（＜130mmol/L），前者加重腦水腫，后者可能引發(fā)癲癇。2院內(nèi)急救：多學(xué)科協(xié)作的“黃金1小時(shí)”應(yīng)對(duì)：不同類(lèi)型顱腦損傷的“個(gè)性化處理”P(pán)ARTSIX顱腦損傷的類(lèi)型多樣，急救措施需“因傷而異”。以下是幾類(lèi)常見(jiàn)損傷的特殊處理要點(diǎn)：應(yīng)對(duì)：不同類(lèi)型顱腦損傷的“個(gè)性化處理”1頭皮損傷：看似“表淺”，實(shí)則“隱患多”頭皮損傷包括頭皮血腫（皮下、帽狀腱膜下、骨膜下）、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。頭皮血腫中，帽狀腱膜下血腫因組織疏松，可能出血量達(dá)數(shù)百毫升，導(dǎo)致休克，需加壓包扎；骨膜下血腫局限于某一顱骨范圍，切勿揉搓，以免擴(kuò)散。頭皮裂傷需徹底清創(chuàng)（傷后24小時(shí)內(nèi)仍可一期縫合），但合并顱骨骨折或腦損傷時(shí)，需警惕顱內(nèi)感染。頭皮撕脫傷（如長(zhǎng)發(fā)被卷入機(jī)器）需將撕脫的頭皮用無(wú)菌紗布包裹，低溫保存（放入塑料袋，周?chē)帽?，隨患者一同送醫(yī)，爭(zhēng)取再植。顱骨骨折分為線性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。線性骨折本身無(wú)需特殊處理，但需警惕合并顱內(nèi)血腫（尤其是顳部骨折，易損傷腦膜中動(dòng)脈導(dǎo)致硬膜外血腫）。凹陷性骨折若凹陷深度＞1cm、壓迫腦組織出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙（如偏癱、失語(yǔ)），需手術(shù)復(fù)位。開(kāi)放性顱骨骨折（與外界相通）需用無(wú)菌紗布覆蓋，避免腦組織暴露，禁止將骨折片推回顱內(nèi)。2顱骨骨折：“骨頭的問(wèn)題”可能影響“腦子”腦挫裂傷是腦組織的器質(zhì)性損傷，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙（持續(xù)時(shí)間＞30分鐘）、局灶性神經(jīng)體征（如一側(cè)肢體無(wú)力）、顱內(nèi)壓升高。急救時(shí)除了降顱壓，還需使用神經(jīng)保護(hù)藥物（如胞磷膽堿、依達(dá)拉奉），改善腦代謝。若出現(xiàn)“進(jìn)行性意識(shí)惡化+CT顯示腦腫脹加重”，需及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，避免腦疝發(fā)生。3腦挫裂傷：“看不見(jiàn)的傷”更危險(xiǎn)4顱內(nèi)血腫：“時(shí)間就是手術(shù)臺(tái)”顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫（多見(jiàn)于顳部，典型表現(xiàn)“中間清醒期”——傷后昏迷→清醒→再次昏迷）、硬膜下血腫（多見(jiàn)于額顳部，常合并腦挫裂傷，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重）、腦內(nèi)血腫（多見(jiàn)于著力部位或?qū)_部位）。對(duì)于急性硬膜外血腫，若血腫量＞30ml且意識(shí)進(jìn)行性惡化，需在2小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除血腫，否則可能因腦疝死亡。指導(dǎo)：給公眾與基層醫(yī)護(hù)的“實(shí)用口訣”P(pán)ARTSEVEN急救不僅是醫(yī)護(hù)人員的事，第一目擊者的正確操作往往能決定患者的生死。以下是針對(duì)不同人群的指導(dǎo)要點(diǎn)：指導(dǎo)：給公眾與基層醫(yī)護(hù)的“實(shí)用口訣”三不做：不隨意搬動(dòng)頭部受傷者（除非環(huán)境危險(xiǎn)，如起火，需平移至安全區(qū)域）；不堵塞鼻腔/外耳道的腦脊液漏（可用無(wú)菌紗布輕蓋）；不盲目給患者喂水喂藥（可能誤吸）。三必做：必觀察意識(shí)（呼喚+疼痛刺激）；必保持氣道通暢（頭偏一側(cè)，清除口腔異物）；必立即撥打120（說(shuō)明“頭部受傷、意識(shí)不清”等關(guān)鍵信息）?？梢杂泜€(gè)口訣：“頭傷別亂搬，氣道先通開(kāi)；意識(shí)看反應(yīng)，120快撥打?！?給公眾的“三不做、三必做”基層醫(yī)院可能缺乏神經(jīng)外科專(zhuān)家和先進(jìn)設(shè)備，需掌握“保命優(yōu)先、轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先”的原則：-對(duì)于GCS評(píng)分≤8分的重型患者，在穩(wěn)