多發(fā)性骨髓瘤干細胞移植個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，56歲，退休小學教師，于202X年X月X日因“多發(fā)性骨髓瘤化療后，擬行自體造血干細胞移植”入院?；颊呱砀?58cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、輸血史，無藥物及食物過敏史?；颊咭鸦?，育有1子，家屬對治療配合度高，但因工作原因日常陪伴時間有限。（二）現(xiàn)病史患者202X年X月無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后稍緩解，VAS疼痛評分5-6分，未予重視。202X年X月疼痛加重，VAS評分升至7-8分，伴乏力、食欲減退，3個月內體重下降5kg，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示血紅蛋白88g/L（正常參考值115-150g/L），血清蛋白電泳提示M蛋白（IgG型）占26%，骨髓穿刺檢查示漿細胞占23%，骨骼CT示腰椎L3、L4椎體骨質破壞，診斷為“多發(fā)性骨髓瘤（IgG型，DS分期Ⅱ期，ISS分期Ⅱ期）”。予VD方案（硼替佐米1.3mg/m2d1、4、8、11，地塞米松20mgd1-2、d4-5、d8-9、d11-12）化療2周期后，疼痛稍緩解，VAS評分降至4-5分，為進一步行自體造血干細胞移植轉入我院。（三）身體評估入院時體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，呈輕度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。腰骶部壓痛（+），活動受限，彎腰、翻身時疼痛加重；四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動尚可，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞3.1×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），中性粒細胞1.8×10?/L（正常參考值1.8-6.3×10?/L），血紅蛋白83g/L（正常參考值115-150g/L），血小板105×10?/L（正常參考值125-350×10?/L），紅細胞壓積25.6%（正常參考值35-45%）。生化檢查：總蛋白68g/L（正常參考值65-85g/L），白蛋白29g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白39g/L（正常參考值20-35g/L），尿素氮7.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐128μmol/L（正常參考值44-106μmol/L），尿酸380μmol/L（正常參考值89-357μmol/L），鈣2.3mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），磷1.2mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L），鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L）。凝血功能：PT12.5s（正常參考值11-13.5s），APTT35.2s（正常參考值25-37s），TT16.8s（正常參考值12-16s），F(xiàn)IB2.8g/L（正常參考值2-4g/L）。血清蛋白電泳：M蛋白（IgG型）占27%，κ輕鏈18g/L（正常參考值9-14g/L），λ輕鏈8g/L（正常參考值8-13g/L），κ/λ比值2.25（正常參考值0.26-1.65）。骨髓穿刺（入院后第2天）：骨髓增生明顯活躍，漿細胞占24%，其中異常漿細胞占18%，可見雙核、多核漿細胞；粒系占45%，紅系占20%，巨核系未見明顯異常，血小板散在分布。影像學檢查：骨骼MRI示腰椎L3、L4椎體骨質破壞，伴輕度壓縮性骨折，未見脊髓受壓；胸部CT示雙肺未見明顯異常，縱隔淋巴結無腫大；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）生理層面慢性疼痛：腰骶部疼痛與椎體骨質破壞、壓縮性骨折有關。依據(jù)：患者腰骶部壓痛（+），VAS評分4-5分，活動受限，彎腰、翻身時疼痛加劇。有感染的風險：與化療后骨髓抑制致白細胞減少、免疫力下降、黏膜屏障受損有關。依據(jù)：患者入院時白細胞3.1×10?/L，中性粒細胞1.8×10?/L，低于正常范圍；預處理化療后骨髓抑制可能進一步加重，且口腔、肛周等黏膜易受損。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗、食欲減退、化療不良反應有關。依據(jù)：患者3個月內體重下降5kg，白蛋白29g/L（低于正常），主訴食欲差，每餐僅進食正常量的50%-60%。有出血的風險：與血小板減少、化療后骨髓抑制致血小板生成減少有關。依據(jù)：患者入院時血小板105×10?/L（接近正常下限），預處理化療后血小板可能進一步降低，存在皮膚黏膜出血、消化道出血風險?；顒訜o耐力：與貧血、疼痛有關。依據(jù)：患者血紅蛋白83g/L（輕度貧血），活動后乏力明顯，日常洗漱、進食需家屬協(xié)助，行走10米即需休息。（二）心理層面焦慮：與擔心移植效果、治療費用、疾病預后有關。依據(jù)：患者入院后頻繁詢問護士“移植會不會成功”“治療要花多少錢”，夜間入睡困難（每日睡眠時間僅1-2小時），情緒緊張，心率較靜息狀態(tài)加快10-15次/分?？謶郑号c害怕化療不良反應（如惡心嘔吐）、干細胞回輸風險（如過敏）有關。依據(jù)：患者提及“聽說化療會吐得很厲害”“回輸干細胞會不會有生命危險”時，出現(xiàn)面色蒼白、手心出汗，主動回避與治療相關的話題。（三）社會與知識層面知識缺乏：缺乏多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細胞移植相關知識（如預處理方案、回輸流程）及自我護理技能（如感染預防、飲食管理）。依據(jù)：患者詢問“什么是預處理”“回輸后要注意什么”，對出院后復查時間、藥物服用方法不了解。社會支持不足：與家屬因工作繁忙陪伴時間有限有關。依據(jù)：患者家屬僅周末前來探視，日常住院期間多獨自臥床，缺乏情感交流與生活協(xié)助。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃與目標目標：移植期間患者腰骶部疼痛VAS評分維持在3分以下，能獨立完成翻身、坐起等基礎動作，活動受限程度減輕。計劃：①遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（如氨酚羥考酮），用藥前評估疼痛評分，用藥后1小時復評，根據(jù)評分調整劑量；②實施非藥物鎮(zhèn)痛措施（如舒適體位、熱敷）；③指導患者避免彎腰、久坐等加重疼痛的動作；④每日評估疼痛變化及活動能力。（二）感染預防計劃與目標目標：移植期間無感染發(fā)生（體溫<38.5℃，無咳嗽、腹瀉、口腔潰瘍等感染癥狀），白細胞及中性粒細胞維持在安全范圍。計劃：①將患者安置于單人層流病房，實施保護性隔離；②加強皮膚、口腔、肛周黏膜護理；③每日監(jiān)測體溫4次，每周監(jiān)測血常規(guī)2-3次；④遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物（如G-CSF）；⑤指導患者及家屬掌握感染預防措施（如手衛(wèi)生、無菌飲食）。（三）營養(yǎng)支持計劃與目標目標：移植期間患者體重維持穩(wěn)定（波動范圍±0.5kg），白蛋白水平升至32g/L以上，食欲改善（每餐進食量達正常量的80%以上）。計劃：①聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案（每日熱量25kcal/kg，蛋白質1.5g/kg）；②遵醫(yī)囑使用食欲促進藥物（如甲地孕酮）；③每周監(jiān)測體重1次、白蛋白水平1次；④觀察患者飲食情況，及時調整飲食種類（如從流質過渡至軟食）。（四）出血預防計劃與目標目標：移植期間無出血事件發(fā)生（無皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、黑便等），血小板計數(shù)維持在20×10?/L以上（無出血風險）。計劃：①每日監(jiān)測血小板計數(shù)，觀察皮膚、黏膜有無出血征象；②指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便，使用軟毛牙刷；③血小板<20×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注單采血小板；④避免使用抗凝藥物或有出血風險的操作（如肌內注射）。（五）心理護理計劃與目標目標：患者焦慮情緒緩解（SAS評分<50分），夜間睡眠時間增至4-5小時，能主動溝通治療相關問題；恐懼情緒減輕，愿意配合預處理及回輸操作。計劃：①每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其顧慮，給予心理疏導；②介紹移植成功案例，增強治療信心；③協(xié)助患者申請醫(yī)保報銷及慈善救助，減輕費用壓力；④詳細講解治療流程及不良反應應對措施，消除恐懼；⑤鼓勵家屬增加陪伴時間，必要時鏈接志愿者服務。（六）知識宣教與社會支持計劃與目標目標：患者及家屬能復述移植相關知識（如預處理目的、回輸注意事項）及自我護理技能（如感染預防、飲食要求），出院前掌握復查時間及藥物服用方法；患者獲得足夠社會支持（家屬每日陪伴時間≥2小時，或有志愿者協(xié)助）。計劃：①采用“講解+手冊+視頻”方式開展健康宣教，入院后、預處理前、回輸后、出院前分階段宣教；②通過提問、復述方式評估宣教效果；③與家屬溝通，協(xié)調其調整工作安排，增加陪伴時間；④聯(lián)系醫(yī)院志愿者團隊，為患者提供情感陪伴與生活協(xié)助。四、護理過程與干預措施（一）預處理期護理（入院后第5天至第10天）預處理方案為馬法蘭200mg/m2，分2天口服（d1、d2），目的是清除體內異常漿細胞，為干細胞回輸創(chuàng)造條件。疼痛管理干預：①遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮片1片（含對乙酰氨基酚325mg、羥考酮5mg）口服q6h，初始VAS評分4分，用藥后1小時降至2-3分；②指導患者取仰臥位時腰部墊軟枕（厚度5cm），減輕椎體壓力，翻身時采用“軸線翻身法”（護士協(xié)助托住腰骶部），避免扭轉；③每日予腰骶部熱敷（溫度40-45℃），每次20分鐘，每日2次，患者反饋熱敷后疼痛緩解明顯，能獨立坐起進食。感染預防干預：①將患者轉入單人層流病房，病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面、床旁桌用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次；②指導患者每日溫水擦浴，口腔護理采用復方氯己定含漱液（每次10ml，含漱3分鐘，每日4次），肛周護理采用便后溫水清洗+0.05%聚維酮碘擦拭（每日2次）；③預處理第3天患者白細胞降至2.0×10?/L，中性粒細胞1.0×10?/L，遵醫(yī)囑予G-CSF300μg皮下注射qd，連續(xù)使用3天，第6天復查白細胞升至5.2×10?/L，中性粒細胞3.8×10?/L；④飲食指導患者進食高壓蒸汽滅菌的食物（如滅菌牛奶、清蒸魚），避免生冷、外購食物，患者未出現(xiàn)感染癥狀。營養(yǎng)支持干預：①與營養(yǎng)科共同制定飲食方案：早餐（滅菌牛奶250ml+雞蛋1個+饅頭1個）、午餐（米飯100g+清蒸魚100g+炒青菜150g）、晚餐（小米粥200ml+雞肉50g+豆腐100g）、加餐（滅菌蘋果1個+酸奶100ml）；②患者初始食欲差，每餐僅進食一半，遵醫(yī)囑予甲地孕酮片160mg口服qd，3天后食欲改善，每餐能進食80%以上；③每周監(jiān)測體重1次，預處理期體重維持在52-52.5kg，白蛋白從29g/L升至31g/L。心理護理干預：①預處理前1天，向患者及家屬詳細講解馬法蘭預處理的目的、劑量（200mg/m2分2天服）及可能出現(xiàn)的不良反應（如惡心、骨髓抑制），并告知應對措施（如提前用止吐藥）；②患者擔心嘔吐，預處理d1前30分鐘遵醫(yī)囑予昂丹司瓊8mg靜脈注射，用藥后患者僅出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，護士陪伴患者聊天（如聊退休前的教學經歷），分散注意力；③針對費用問題，協(xié)助患者整理醫(yī)保報銷資料（如住院清單、診斷證明），告知我院多發(fā)性骨髓瘤移植醫(yī)保報銷比例約70%，并介紹“骨髓瘤患者慈善救助項目”，患者費用壓力減輕，夜間睡眠時間延長至3-4小時。知識宣教干預：采用“講解+圖文手冊”方式，宣教預處理期間注意事項（如觀察嘔吐物顏色、避免劇烈活動），患者及家屬能復述“預處理會用馬法蘭，可能會惡心，提前打止吐針”“要注意個人衛(wèi)生，防止感染”。（二）干細胞回輸期護理（入院后第11天）回輸前準備：①回輸前1小時，將干細胞袋從-80℃冰箱取出，放入37℃恒溫水浴箱快速復溫，復溫時輕輕搖晃袋子（避免劇烈震蕩），復溫后檢查袋子無破損、漏液，核對患者信息及干細胞數(shù)量（本次回輸3.5×10?/kg）；②遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜脈注射（回輸前30分鐘），預防過敏反應；③準備急救藥品（腎上腺素、異丙嗪）及設備（吸氧裝置、吸痰器），確保設備完好?；剌斶^程護理：①采用24G靜脈留置針輸注，輸注前用生理鹽水沖管，確認導管通暢；②初始輸注速度10滴/分，密切觀察患者生命體征（T、P、R、BP）及過敏反應（皮疹、胸悶），15分鐘后患者無不適，調整速度至30滴/分；③每15分鐘監(jiān)測1次生命體征，記錄輸注時間及量；④回輸至最后50ml時，速度減慢至10滴/分，避免干細胞沉淀；⑤本次回輸耗時1小時20分鐘，患者生命體征平穩(wěn)（T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg），僅出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，予加蓋棉被保暖后緩解?；剌敽笞o理：①回輸結束后，用生理鹽水沖洗干細胞袋及輸液管，確保干細胞全部輸入；②繼續(xù)觀察生命體征2小時（每30分鐘1次），患者無不適；③告知患者回輸后可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，指導臥床休息；④回輸后6小時患者體溫升至37.8℃，無咳嗽、咳痰，考慮為干細胞回輸后反應，予溫水擦?。~頭、腋窩、腹股溝），1小時后體溫降至37.2℃；⑤回輸后第1天復查血常規(guī)：白細胞1.8×10?/L，中性粒細胞0.9×10?/L，血小板85×10?/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)予G-CSF300μg皮下注射qd。（三）移植后恢復期護理（入院后第12天至第30天）感染監(jiān)測與護理：①移植后第3天，患者白細胞降至0.8×10?/L，中性粒細胞0.3×10?/L（Ⅳ度骨髓抑制），加強保護性隔離：限制探視人員（僅家屬可探視，且需穿隔離衣、戴口罩帽子），禁止外購食物；②患者口腔出現(xiàn)2處直徑0.5cm潰瘍，疼痛明顯，遵醫(yī)囑予康復新液含漱（每次10ml，含漱5分鐘，每日6次），餐前30分鐘予利多卡因膠漿局部涂抹，3天后潰瘍愈合；③移植后第7天患者出現(xiàn)腹瀉（每日3-4次，黃色稀便），大便常規(guī)+潛血未見異常，考慮腸道黏膜損傷，遵醫(yī)囑予蒙脫石散3g口服tid、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服tid，調整飲食為米湯、稀粥，2天后腹瀉緩解；④移植后第15天白細胞升至6.5×10?/L，中性粒細胞4.2×10?/L，解除保護性隔離。出血預防與護理：①每日監(jiān)測血小板計數(shù)，移植后第5天血小板降至50×10?/L，指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便，使用軟毛牙刷；②移植后第8天血小板降至25×10?/L，無出血征象，遵醫(yī)囑輸注單采血小板1U，輸注后第2天血小板升至60×10?/L；③整個恢復期無皮膚黏膜出血、消化道出血事件。營養(yǎng)支持與飲食護理：①隨著食欲改善，逐漸調整飲食（流質→半流質→軟食→普通飲食），增加優(yōu)質蛋白（魚、蝦、瘦肉）攝入，每日蛋白質增至1.8g/kg；②移植后第10天患者白蛋白升至33g/L，體重增至53kg；③指導患者避免辛辣、刺激性食物，防止胃腸道黏膜損傷，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛?；顒又笇В孩僖浦埠蟮?天（白細胞低），指導患者床上活動（四肢屈伸、翻身），每日3-4次，每次15-20分鐘；②移植后第10天（白細胞3.0×10?/L），指導下床活動（從床邊站立開始，逐漸過渡至室內行走），每次5-10分鐘，每日2-3次；③移植后第20天，患者能獨立在病房走廊行走，每次20分鐘，每日3次，活動后無明顯乏力。心理護理與社會支持：①患者擔心病情復發(fā)，情緒波動大，護士每日溝通，介紹移植后復查項目（如骨髓穿刺、血清蛋白電泳）及預后（持續(xù)緩解者5年生存率約60%）；②邀請同病房移植成功患者交流經驗，患者信心增強；③與家屬溝通，家屬調整工作后每周陪伴4-5天，患者情緒平穩(wěn)；④聯(lián)系志愿者團隊，志愿者每周2次前來陪伴患者聊天、讀書，豐富住院生活。出院指導：①復查時間：出院后1周、2周、1個月、3個月復查血常規(guī)、生化、血清蛋白電泳，3個月后復查骨髓穿刺；②自我護理：注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集場所，輕度運動（散步、太極拳），飲食清淡均衡；③藥物指導：遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片600mgqd（預防骨質疏松）、硝苯地平控釋片30mgqd（控制血壓），不可自行停藥；④緊急處理：出現(xiàn)發(fā)熱（>38.0℃）、骨痛加重、出血時及時就醫(yī)；⑤患者及家屬能復述出院指導內容，掌握復查時間及緊急處理方法。五、護理反思與改進（一）護理成效總結疼痛管理成效：通過藥物（氨酚羥考酮）與非藥物（熱敷、體位護理）結合干預，患者移植期間疼痛VAS評分維持在2-3分，出院時能獨立行走，活動受限明顯改善。感染與出血預防成效：實施保護性隔離及黏膜護理，患者僅出現(xiàn)輕度口腔潰瘍、腹瀉，無嚴重感染；及時監(jiān)測血小板并輸注，無出血事件，白細胞、血小板均如期恢復正常。營養(yǎng)與心理改善成效：個性化營養(yǎng)方案結合食欲促進藥物，患者白蛋白從29g/L升至33g/L，體重增加1kg；心理疏導與社會支持干預后，患者焦慮、恐懼情緒緩解，夜間睡眠時間增至4-5小時，能主動配合治療。知識掌握成效：分階段健康宣教后，患者及家屬能復述移植相關知識及自我護理技能，出院時掌握復查、用藥要點。（二