2025年臨床肝膽外科試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題，60分）1.關(guān)于肝門解剖結(jié)構(gòu)的描述，正確的是：A.第一肝門包含肝動脈、門靜脈、肝總管B.第二肝門是肝短靜脈匯入下腔靜脈處C.第三肝門是左、中、右肝靜脈匯入下腔靜脈處D.肝門部膽管癌最易侵犯的血管是肝動脈答案：A解析：第一肝門包含肝動脈、門靜脈、肝管（肝總管由左、右肝管匯合而成）；第二肝門是左、中、右肝靜脈匯入下腔靜脈處；第三肝門是肝短靜脈（來自右后葉）匯入下腔靜脈處；肝門部膽管癌最易侵犯門靜脈，而非肝動脈。2.原發(fā)性肝細胞癌（HCC）患者血清AFP升高的陽性率約為：A.30%-40%B.50%-70%C.80%-90%D.95%以上答案：B解析：AFP是HCC的特異性標志物，但僅50%-70%的HCC患者AFP升高（≥400μg/L持續(xù)4周或≥200μg/L持續(xù)8周），約30%患者AFP始終正常，需結(jié)合影像學(xué)診斷。3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈輸注廣譜抗生素B.急診行膽管減壓引流C.糾正休克及水電解質(zhì)紊亂D.保肝治療答案：B解析：AOSC的核心病理是膽管梗阻+細菌感染，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、細菌入血引發(fā)膿毒癥。迅速解除梗阻（如ERCP置管、PTCD或急診手術(shù)）是挽救生命的關(guān)鍵，其他措施為輔助治療。4.膽囊三角（Calot三角）的組成不包括：A.膽囊管B.肝總管C.肝臟下緣D.膽總管答案：D解析：Calot三角由膽囊管、肝總管和肝臟下緣圍成，是膽囊動脈、肝右動脈和副肝管的重要解剖區(qū)域，膽總管不參與其構(gòu)成。5.關(guān)于肝海綿狀血管瘤的影像學(xué)特征，錯誤的是：A.B超表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰B.增強CT呈“早出晚歸”強化模式（動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，延遲期填充）C.MRIT2加權(quán)像呈“燈泡征”D.血管造影顯示腫瘤染色早于肝實質(zhì)答案：D解析：肝海綿狀血管瘤的血管造影特征是“晚出晚歸”，即腫瘤染色晚于肝實質(zhì)（動脈期無明顯染色，靜脈期逐漸填充），與HCC的“早出早歸”（動脈期快速強化，門脈期快速消退）不同。6.胰頭癌最常見的首發(fā)癥狀是：A.進行性無痛性黃疸B.上腹痛或腰背痛C.體重下降D.消化不良答案：B解析：胰頭癌早期因腫瘤侵犯胰管或周圍神經(jīng)，常表現(xiàn)為上腹痛或腰背痛（夜間加重），而進行性無痛性黃疸多為中晚期表現(xiàn)（約50%患者以黃疸為首發(fā)癥狀）。7.肝癌患者行肝切除術(shù)后，提示預(yù)后不良的指標是：A.腫瘤直徑＜5cmB.術(shù)后AFP1周內(nèi)降至正常C.合并門靜脈癌栓（Vp1級）D.腫瘤分化程度為高分化答案：C解析：門靜脈癌栓（PVTT）是HCC的重要預(yù)后不良因素，Vp1級（侵犯二級門靜脈分支）提示腫瘤侵襲性強，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；腫瘤直徑＜5cm、術(shù)后AFP快速下降、高分化均為預(yù)后良好指標。8.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中，最易損傷膽總管的操作是：A.分離膽囊三角時過度牽拉膽囊壺腹部B.電凝止血時熱損傷肝總管C.鈦夾誤夾膽總管D.以上均是答案：D解析：LC中膽總管損傷的常見原因包括：膽囊三角解剖不清時過度牽拉導(dǎo)致“Mirizzi綜合征”樣膽管扭曲、電凝熱傳導(dǎo)損傷、鈦夾誤夾等，三者均可能導(dǎo)致膽管損傷。9.關(guān)于肝包蟲病的治療原則，錯誤的是：A.單純囊腫型（CE1-CE3a）首選手術(shù)切除或腹腔鏡下內(nèi)囊摘除B.泡型包蟲?。ˋE）需聯(lián)合阿苯達唑藥物治療C.所有患者術(shù)前均需常規(guī)使用阿苯達唑D.囊腫破裂合并感染時需引流聯(lián)合抗寄生蟲治療答案：C解析：肝包蟲病（CE）患者術(shù)前是否使用阿苯達唑需根據(jù)囊腫類型及手術(shù)方式?jīng)Q定，單純內(nèi)囊摘除術(shù)術(shù)前用藥可降低種植風(fēng)險，但對于完整切除的病例（如肝葉切除）并非必須；AE患者需長期（≥2年）聯(lián)合藥物治療。10.膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），提示：A.合并急性胰腺炎B.膽管梗阻合并感染C.肝功能衰竭D.膽囊壞疽答案：B解析：Charcot三聯(lián)征是膽管梗阻合并感染（急性膽管炎）的典型表現(xiàn)；Reynolds五聯(lián)征（三聯(lián)征+休克+意識障礙）提示AOSC。11.肝移植術(shù)后最常見的膽道并發(fā)癥是：A.膽漏B.膽道狹窄C.膽管結(jié)石D.膽道感染答案：B解析：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率約10%-20%，其中膽道狹窄（吻合口狹窄或非吻合口狹窄）最常見，與缺血再灌注損傷、免疫排斥、感染等因素相關(guān)。12.關(guān)于膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征，錯誤的是：A.息肉直徑＞10mmB.單發(fā)息肉且基底部寬C.合并膽囊結(jié)石D.年齡＜50歲且息肉直徑5mm答案：D解析：膽囊息肉手術(shù)指征包括：直徑＞10mm（惡變風(fēng)險高）、單發(fā)寬基底、合并膽囊結(jié)石（慢性刺激）、年齡＞50歲（惡變風(fēng)險增加）、生長速度快（6個月增大＞3mm）。直徑＜6mm的息肉（尤其多發(fā)）可定期觀察。13.下列哪項是肝細胞癌（HCC）與肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）的鑒別要點？A.AFP水平B.乙肝病毒感染史C.腫瘤內(nèi)膽管擴張D.以上均是答案：D解析：HCC多有乙肝/丙肝背景，AFP升高，腫瘤內(nèi)少見膽管擴張；ICC多無肝炎背景，AFP正常，CA19-9升高，腫瘤常伴周圍膽管擴張（因侵犯膽管）。14.急性重癥胰腺炎（SAP）早期（72小時內(nèi)）的主要死亡原因是：A.感染性休克B.腹腔間隔室綜合征（ACS）C.多器官功能障礙綜合征（MODS）D.胰周膿腫答案：C解析：SAP早期（1-2周）因大量炎癥因子釋放引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致MODS（如ARDS、急性腎損傷、肝衰竭），是早期死亡主因；后期（2-4周后）因感染（胰周膿腫、腸源性感染）導(dǎo)致感染性休克。15.門靜脈高壓癥患者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)后，最易復(fù)發(fā)上消化道出血的原因是：A.脾靜脈血栓形成B.胃短靜脈未完全離斷C.肝性腦病D.腹水加重答案：B解析：賁門周圍血管離斷術(shù)需離斷胃冠狀靜脈（胃支、食管支、高位食管支）、胃短靜脈及胃后靜脈，若胃短靜脈未完全離斷（如遺漏高位食管支或異位血管），易導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)重建，引發(fā)再出血。16.關(guān)于膽管損傷的處理原則，錯誤的是：A.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)立即修復(fù)B.膽總管橫斷傷且缺損＜2cm時可行端端吻合+T管支撐C.肝總管損傷合并門靜脈損傷時需優(yōu)先處理門靜脈D.術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)立即再次手術(shù)答案：D解析：術(shù)后早期（＜24小時）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷可一期修復(fù)；術(shù)后3天因局部炎癥水腫明顯，強行吻合易失敗，應(yīng)先引流（如PTCD），3個月后炎癥消退再行膽腸吻合。17.下列哪種情況提示膽囊結(jié)石患者需盡早手術(shù)？A.無癥狀膽囊結(jié)石，直徑1cmB.膽囊壁鈣化（瓷化膽囊）C.合并2型糖尿病控制良好D.結(jié)石數(shù)量＜3枚答案：B解析：瓷化膽囊（膽囊壁鈣化）的膽囊癌發(fā)生率高達12%-61%，需盡早手術(shù)；無癥狀結(jié)石（直徑＜3cm、無合并癥）可觀察；糖尿病是手術(shù)相對禁忌（需控制血糖），但非絕對；結(jié)石數(shù)量不影響手術(shù)指征。18.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的典型病理特征是：A.假包膜B.中央星芒狀瘢痕C.大量脂肪變性D.腫瘤內(nèi)出血壞死答案：B解析：FNH是良性增生性病變，病理特征為中央星芒狀瘢痕（含膽管、血管和炎細胞），無假包膜；HCC常有假包膜，肝腺瘤易出血壞死。19.胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）的切除范圍不包括：A.胰頭B.遠端胃C.膽囊D.空腸上段答案：D解析：Whipple手術(shù)切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃（約1/2）、十二指腸、膽囊、膽總管下段，吻合順序為胰腸、膽腸、胃腸；空腸上段通常保留，吻合于胰頭殘端。20.關(guān)于肝切除術(shù)后肝衰竭（PHLF）的診斷標準（ALPPS標準），正確的是：A.術(shù)后5天國際標準化比值（INR）＞1.5且總膽紅素＞50μmol/LB.術(shù)后7天INR＞2.0且總膽紅素＞100μmol/LC.術(shù)后3天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞1000U/LD.術(shù)后1天出現(xiàn)肝性腦病答案：A解析：ALPPS標準定義PHLF為術(shù)后5天內(nèi)滿足以下至少兩項：INR＞1.5、總膽紅素＞50μmol/L、需人工肝支持或出現(xiàn)肝性腦病。ALT升高是肝損傷標志，但非PHLF診斷標準。21.關(guān)于Mirizzi綜合征的描述，正確的是：A.膽囊結(jié)石壓迫膽總管導(dǎo)致梗阻性黃疸B.膽囊管與膽總管平行走行是誘因C.影像學(xué)可見“雙管征”D.以上均是答案：D解析：Mirizzi綜合征是膽囊頸/膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管（或膽總管），導(dǎo)致膽管狹窄、梗阻性黃疸；膽囊管與膽總管平行或低位匯合是解剖基礎(chǔ)；MRCP可見膽囊管結(jié)石壓迫處的膽管狹窄（“雙管征”：擴張的膽囊管與肝總管）。22.肝癌患者行肝動脈化療栓塞（TACE）的禁忌癥不包括：A.肝功能Child-PughC級B.門靜脈主干完全癌栓（Vp4級）C.腫瘤體積占肝臟體積＞70%D.合并肝性腦病答案：B解析：門靜脈主干癌栓（Vp4級）曾被視為TACE禁忌，但近年研究顯示部分患者（如癌栓未完全閉塞、側(cè)支循環(huán)良好）仍可獲益；Child-PughC級、腫瘤體積＞70%、肝性腦病均為絕對禁忌。23.急性膽囊炎的嚴重程度評估（東京指南2018）中，“嚴重急性膽囊炎”的標準是：A.白細胞＞18×10?/LB.發(fā)病時間＞72小時C.合并器官功能障礙（如低血壓、意識障礙）D.膽囊壁厚度＞4mm答案：C解析：東京指南將急性膽囊炎分為輕度（無全身或局部嚴重表現(xiàn)）、中度（滿足局部炎癥指標如膽囊壁厚度＞4mm、發(fā)?。?2小時等）、重度（合并器官功能障礙）。24.關(guān)于肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型，錯誤的是：A.Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部B.Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管C.Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管D.Ⅳ型：腫瘤侵犯尾狀葉肝管答案：D解析：Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（肝總管）、Ⅱ型（匯合部）、Ⅲa（匯合部+右肝管）、Ⅲb（匯合部+左肝管）、Ⅳ型（匯合部+左右肝管）。尾狀葉肝管侵犯不屬于該分型。25.肝移植受者的絕對禁忌癥是：A.年齡＞70歲B.人類免疫缺陷病毒（HIV）感染C.嚴重心、肺、腎等器官功能不全D.肝外惡性腫瘤（已治愈5年）答案：C解析：肝移植絕對禁忌包括：不可逆轉(zhuǎn)的嚴重心/肺/腎等器官功能不全、活動性感染（如結(jié)核、HIV活動期）、肝外惡性腫瘤未控制、藥物/酒精依賴未戒斷；年齡＞70歲是相對禁忌，HIV感染者經(jīng)抗病毒治療后CD4計數(shù)正?？煽紤]。26.關(guān)于胰腺假性囊腫的處理，正確的是：A.所有假性囊腫均需手術(shù)B.直徑＜6cm且無癥狀者可觀察C.囊腫形成＜6周需立即引流D.內(nèi)鏡下囊腫胃吻合術(shù)僅適用于胰體尾囊腫答案：B解析：胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎或外傷后4-6周形成，直徑＜6cm、無癥狀者可觀察（約50%自行吸收）；直徑＞6cm或有壓迫癥狀（如腹痛、黃疸）、感染時需引流（經(jīng)皮、內(nèi)鏡或手術(shù)）；內(nèi)鏡下囊腫胃吻合術(shù)適用于與胃壁緊鄰的囊腫（胰頭、胰體）。27.肝癌患者行射頻消融（RFA）的最佳適應(yīng)癥是：A.單發(fā)腫瘤直徑≤5cm，或≤3個腫瘤且最大直徑≤3cmB.腫瘤位于肝門區(qū)（距離膽管/血管＜5mm）C.合并門靜脈主干癌栓D.肝功能Child-PughC級答案：A解析：RFA的適應(yīng)癥為：單發(fā)腫瘤≤5cm，或≤3個腫瘤且最大≤3cm（BCLCA/B期）；腫瘤靠近大血管（熱沉效應(yīng)）或膽管（熱損傷風(fēng)險）是相對禁忌；門靜脈癌栓、Child-PughC級為禁忌。28.關(guān)于膽囊癌的轉(zhuǎn)移途徑，最常見的是：A.淋巴轉(zhuǎn)移（首先至膽囊管淋巴結(jié)）B.血行轉(zhuǎn)移（至肺、骨）C.直接侵犯（肝臟、肝外膽管）D.腹腔種植答案：C解析：膽囊癌早期即可直接侵犯肝臟（約80%）和鄰近器官（如肝外膽管、十二指腸），淋巴轉(zhuǎn)移（膽囊管淋巴結(jié)→肝門淋巴結(jié)→腹腔干淋巴結(jié)）次之，血行轉(zhuǎn)移罕見。29.門靜脈高壓癥患者的側(cè)支循環(huán)中，最易引發(fā)上消化道出血的是：A.胃底-食管下段靜脈叢B.臍周靜脈（海蛇頭）C.直腸下端-肛管靜脈叢D.腹膜后靜脈叢答案：A解析：胃底-食管下段靜脈叢是門靜脈（胃冠狀靜脈）與腔靜脈（奇靜脈）的主要交通支，此處靜脈壁薄、壓力高，易破裂出血（占門脈高壓出血的80%-90%）。30.關(guān)于膽管癌的輔助治療，正確的是：A.所有手術(shù)切除患者均需術(shù)后化療B.肝門部膽管癌術(shù)后放療可提高生存率C.晚期膽管癌首選靶向治療（如IDH1抑制劑）D.合并梗阻性黃疸時需先減黃再化療答案：D解析：膽管癌術(shù)后輔助治療（化療/放化療）僅推薦用于高?；颊撸ㄈ缜芯夑栃浴⒘馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移）；肝門部膽管癌術(shù)后放療的獲益證據(jù)不足；晚期膽管癌一線治療為吉西他濱+順鉑，靶向治療（如IDH1、FGFR2抑制劑）用于特定基因突變患者；合并黃疸時需先減黃（ERCP/PTCD）以改善肝功能，降低化療毒性。二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分）1.原發(fā)性肝癌的手術(shù)適應(yīng)癥包括：A.單發(fā)腫瘤，直徑≤5cm，肝功能Child-PughA級B.多發(fā)腫瘤≤3個，最大直徑≤3cm，無門脈癌栓C.腫瘤侵犯門靜脈左支（Vp2級），但余肝體積足夠D.肝功能Child-PughB級經(jīng)短期治療后改善至A級答案：ABCD解析：BCLC分期中，A期（單發(fā)≤5cm或≤3個≤3cm）、B期（多發(fā)＞3個或＞5cm）患者若肝功能允許（Child-PughA/B）且余肝體積足夠（≥30%-40%），可行手術(shù)切除；門靜脈分支癌栓（Vp1-3級）非絕對禁忌。2.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：A.胰周積液B.胰腺假性囊腫C.壞死性胰腺炎伴感染D.腹腔間隔室綜合征答案：ABCD解析：急性胰腺炎局部并發(fā)癥包括：早期胰周積液（＜4周）、后期假性囊腫（≥4周）、壞死組織感染（無菌性壞死→感染性壞死）、ACS（腹腔壓力＞20mmHg伴器官功能障礙）。3.肝包蟲病的診斷依據(jù)包括：A.流行病學(xué)史（牧區(qū)接觸史）B.血清包蟲抗體（IgG）陽性C.B超顯示“雙壁征”或“囊沙征”D.穿刺活檢見頭節(jié)或生發(fā)層答案：ABC解析：肝包蟲病禁忌穿刺活檢（易導(dǎo)致囊液外漏、過敏反應(yīng)或種植轉(zhuǎn)移），診斷依賴流行病學(xué)史、血清學(xué)（IgG）、影像學(xué)（B超/CT顯示囊性病變，內(nèi)有子囊或鈣化）。4.膽囊切除術(shù)后綜合征的常見原因有：A.殘余膽囊管結(jié)石B.膽總管結(jié)石（漏診）C.Oddi括約肌功能障礙（SOD）D.膽道動力異常答案：ABCD解析：膽囊切除術(shù)后綜合征指術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)的上腹痛、黃疸等癥狀，原因包括：殘余結(jié)石（膽囊管殘株結(jié)石、膽總管結(jié)石）、SOD（括約肌痙攣或狹窄）、膽道動力異常、膽漏后狹窄等。5.胰頭癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)包括：A.CT增強顯示胰頭低密度占位，強化程度低于正常胰腺B.MRIT2加權(quán)像呈稍高信號C.MRCP顯示“雙管征”（胰管、膽管擴張）D.PET-CT示腫瘤高代謝答案：ABCD解析：胰頭癌為少血供腫瘤，CT動脈期強化低于正常胰腺；T2加權(quán)像因腫瘤內(nèi)纖維組織增生呈稍高信號；MRCP可見胰管（上游擴張）和膽管（肝內(nèi)外膽管擴張）同時擴張（“雙管征”）；PET-CT因腫瘤代謝活躍呈高攝取。6.門靜脈高壓癥的治療原則包括：A.急性出血時首選藥物（生長抑素+PPI）聯(lián)合內(nèi)鏡治療B.擇期手術(shù)以降低門脈壓力（如TIPS）或阻斷側(cè)支（如斷流術(shù)）C.脾功能亢進明顯者需行脾切除術(shù)D.所有患者均需預(yù)防性使用β受體阻滯劑答案：ABC解析：門靜脈高壓癥急性出血的一線治療是藥物（生長抑素/奧曲肽+質(zhì)子泵抑制劑）聯(lián)合內(nèi)鏡套扎/硬化；擇期手術(shù)根據(jù)患者情況選擇斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷）或分流術(shù)（如TIPS）；脾功能亢進（血小板＜50×10?/L、白細胞＜2×10?/L）是脾切除指征；預(yù)防性使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）僅用于曾出血或高?；颊撸–hild-PughA/B、食管靜脈曲張中重度）。7.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則是：A.盡可能取凈結(jié)石B.解除膽道梗阻C.切除病變肝葉（如左外葉、右后葉）D.建立通暢的膽腸引流答案：ABCD解析：肝內(nèi)膽管結(jié)石需遵循“取凈結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”原則，病變肝葉（因反復(fù)炎癥易癌變）需切除，合并膽管狹窄時需行膽腸吻合（如Roux-en-Y吻合）。8.腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌癥包括：A.中央型肝癌（位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅷ段）B.腫瘤直徑＞10cmC.嚴重肝硬化（Child-PughC級）D.合并門靜脈高壓癥伴脾大、脾功能亢進答案：CD解析：腹腔鏡肝切除的禁忌癥包括：嚴重肝硬化（Child-PughC級，肝儲備差易出血）、無法控制的凝血功能障礙、腹腔廣泛粘連；中央型肝癌（如Ⅳ段）或大腫瘤（＞10cm）是相對禁忌，可在經(jīng)驗豐富的中心開展；門靜脈高壓非絕對禁忌（需評估食管靜脈曲張程度）。9.急性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷標準包括：A.體溫＞38.5℃或＜36℃B.心率＞120次/分C.白細胞＞12×10?/L或＜4×10?/LD.血培養(yǎng)陽性答案：ABC解析：AOSC（Reynolds五聯(lián)征）需滿足Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克（低血壓）+意識障礙；實驗室檢查可見白細胞升高或降低、C反應(yīng)蛋白升高，血培養(yǎng)陽性支持診斷但非必需。10.肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防措施包括：A.術(shù)后輔助TACEB.口服靶向藥物（如侖伐替尼）C.免疫治療（如PD-1抑制劑）D.定期監(jiān)測AFP和影像學(xué)答案：ABCD解析：肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高（5年約70%），預(yù)防措施包括：術(shù)后輔助TACE（清除微小轉(zhuǎn)移灶）、靶向/免疫治療（針對高?；颊撸⒍ㄆ陔S訪（每3-6個月查AFP+增強CT/MRI）。三、病例分析題（共4題，60分）病例1（15分）患者男性，55歲，乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。近3個月出現(xiàn)肝區(qū)隱痛、乏力，體重下降5kg。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，無明顯壓痛；脾肋下1cm。實驗室檢查：HBsAg（+），HBVDNA1.2×10?IU/mL，AFP860μg/L（正常＜20μg/L），ALT85U/L（正常＜40），AST72U/L，總膽紅素25μmol/L（正常＜21），白蛋白38g/L，INR1.2。上腹部增強CT：肝右葉見一5cm×4.5cm占位，動脈期明顯強化，門脈期快速消退，可見假包膜；門靜脈右支見充盈缺損（考慮癌栓）。問題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.下一步治療方案是什么？（6分）答案：1.初步診斷：原發(fā)性肝細胞癌（HCC，BCLCB期），乙肝肝硬化（Child-PughA級），門靜脈右支癌栓（Vp2級）。依據(jù)：①乙肝病史+HBVDNA陽性；②AFP顯著升高（＞400μg/L）；③增強CT示“快進快出”強化模式（HCC典型表現(xiàn)）；④門靜脈右支癌栓（CT充盈缺損）；⑤肝功能Child-Pugh評分：ALT/AST升高（1分）、膽紅素25μmol/L（1分）、白蛋白38g/L（1分）、INR1.2（1分）、無腹水/肝性腦?。?分），總分4分（A級）。2.鑒別診斷：①肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）：AFP正常，CA19-9升高，CT強化模式為“延遲強化”，常伴周圍膽管擴張；②肝轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)腫瘤病史（如結(jié)直腸癌），CT示“牛眼征”（中心壞死、周邊強化）；③肝血管瘤：CT“早出晚歸”強化（動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，延遲期填充），MRIT2“燈泡征”；④肝腺瘤：多見于女性，有口服避孕藥史，易出血，AFP正常。3.治療方案：①抗病毒治療：恩替卡韋或替諾福韋（抑制HBV復(fù)制，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險）；②腫瘤治療：患者為BCLCB期（多發(fā)或大腫瘤），合并門靜脈右支癌栓（Vp2級），手術(shù)切除（右半肝切除）需評估余肝體積（正常肝需保留30%，肝硬化需保留40%）。若余肝體積足夠（如左肝體積＞40%），可行手術(shù)切除+門靜脈癌栓取出；若無法切除，首選TACE（肝動脈化療栓塞）聯(lián)合靶向治療（侖伐替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑）；③術(shù)后管理：定期監(jiān)測AFP、HBVDNA及影像學(xué)（每3個月），必要時輔助TACE或系統(tǒng)治療。病例2（15分）患者女性，68歲，突發(fā)右上腹絞痛8小時，伴寒戰(zhàn)、高熱（39.5℃）、皮膚黃染。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未治療。查體：T39.2℃，P115次/分，BP85/50mmHg，神志淡漠，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛（+），Murphy征（+）。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%，總膽紅素120μmol/L（直接膽紅素85μmol/L），ALT200U/L，血培養(yǎng)（-）。上腹部B超：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（5mm），內(nèi)見多發(fā)強回聲光團伴聲影；肝內(nèi)外膽管擴張（膽總管直徑1.2cm），內(nèi)見一1.0cm強回聲光團。問題：1.該患者的診斷及嚴重程度評估是什么？（5分）2.需立即采取的治療措施有哪些？（5分）3.若患者經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)，下一步如何處理？（5分）答案：1.診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC，Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識淡漠），膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，急性膽囊炎。嚴重程度評估：根據(jù)東京指南2018，患者合并休克（BP85/50mmHg）和意識障礙，屬于“嚴重急性膽管炎”。2.立即治療措施：①抗休克：快速補液（晶體液+膠體液），必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓；②抗感染：廣譜抗生素（如頭孢哌酮-舒巴坦+甲硝唑）覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；③膽管減壓：首選急診ERCP（內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石+鼻膽管引流）；若ERCP失敗或條件不具備，行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）或急診手術(shù)（膽總管切開取石+T管引流，同時切除膽囊）；④支持治療：糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀）、維持酸堿平衡。3.生命體征平穩(wěn)后的處理：①術(shù)后2-3天復(fù)查肝功能、血常規(guī)，確認感染控制；②待炎癥消退（約2周后），評估膽囊情況：若本次手術(shù)未切除膽囊（如急診僅行膽總管引流），需二期行LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）；③長期管理：低脂飲食，定期復(fù)查腹部B超（監(jiān)測膽總管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)）。病例3（15分）患者男性，62歲，上腹脹痛伴皮膚黃染2個月，大便呈陶土色，體重下降8kg。無肝炎病史。查體：皮膚鞏膜深度黃染，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，Murphy征（-）。實驗室檢查：總膽紅素280μmol/L（直接膽紅素220μmol/L），CA19-91200U/mL（正常＜37），CEA5.2ng/mL（正常＜5），ALT150U/L，AST120U/L，ALP350U/L（正常＜150）。上腹部MRI：胰頭見一3cm×2.5cm低信號占位，邊界不清；MRCP顯示肝內(nèi)外膽管擴張（膽總管直徑1.5cm），胰管擴張（直徑0.5cm），呈“雙管征”；腹腔未見腫大淋巴結(jié)。問題：1.該患者的最可能診斷及依據(jù)是什么？（5分）2.需完善哪些檢查以明確診斷？（5分）3.若患者無手術(shù)禁忌，首選的手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項有哪些？（5分）答案：1.最可能診斷：胰頭癌（BCLC分期為可切除型）。依據(jù)：①進行性無痛性黃疸（陶土色大便）；②CA19-9顯著升高（胰頭癌敏感指標）；③MRCP“雙管征”（膽管、胰管擴張，提示胰頭占位壓迫）；④體重下降（腫瘤消耗）；⑤無肝炎病史（排除HCC/ICC）。2.需完善的檢查：①增強CT（評估腫瘤與周圍血管關(guān)系，如腸系膜上靜脈/動脈、門靜脈是否受侵）；②超聲內(nèi)鏡（EUS）+細針穿刺活檢（FNA）：獲取病理診斷（胰頭癌多為腺癌）；③心、肺功能評估（心電圖、肺功能）：排除手術(shù)禁忌；④凝血功能（PT/APTT）、血型：備血；⑤營養(yǎng)評估（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）：糾正低蛋白血癥。3.首選手術(shù)方式及注意事項：①首選胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)），切除范圍包括胰頭、十二指腸、遠端胃、膽囊