急危重癥病人的觀察與護理演講人：日期:目錄CONTENTS急危重癥識別與初步評估1核心生命體征監(jiān)測2癥狀管理與應急處置3關(guān)鍵護理操作規(guī)范4并發(fā)癥預防與護理5團隊協(xié)作與記錄規(guī)范6急危重癥識別與初步評估PART01生命體征異常判斷標準01020304心率異常成人持續(xù)心率低于50次/分或高于120次/分，嬰幼兒心率低于80次/分或高于160次/分，均提示可能存在嚴重心律失常、休克或代謝紊亂，需緊急干預。血壓異常收縮壓持續(xù)低于90mmHg或高于180mmHg，伴隨頭暈、意識模糊等癥狀，可能為休克、高血壓危象或主動脈夾層等致命性疾病。呼吸頻率異常成人呼吸頻率低于10次/分或高于30次/分，伴發(fā)紺或呼吸窘迫，提示呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需立即氧療或機械通氣支持。體溫異常核心體溫低于35℃或高于39.5℃，分別提示嚴重低體溫或高熱危象，需快速復溫或降溫以避免多器官功能障礙。通過評估患者對聲音（A）、疼痛（P）的反應及清醒程度（U），快速分級意識障礙程度，昏迷（U級）患者需緊急排查腦卒中或顱內(nèi)壓增高。AVPU評分法雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射消失或固定散大，可能提示腦疝、腦干損傷或藥物中毒，需緊急影像學檢查。瞳孔觀察從睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）、運動反應（1-6分）三方面量化意識狀態(tài)，總分≤8分提示嚴重腦損傷。格拉斯哥昏迷量表（GCS）010302意識狀態(tài)快速評估方法突發(fā)意識模糊伴躁動（譫妄）常見于代謝性腦病，而持續(xù)嗜睡可能為顱內(nèi)病變或鎮(zhèn)靜藥物過量。譫妄與嗜睡鑒別04高危預警信號識別要點胸痛伴血流動力學不穩(wěn)定如冷汗、血壓驟降，需優(yōu)先排除急性心肌梗死、肺栓塞或張力性氣胸，立即啟動胸痛中心流程。突發(fā)呼吸困難伴血氧下降SpO?＜90%且吸氧無改善，提示急性呼吸衰竭、肺水腫或大量氣胸，需緊急氣管插管或胸腔穿刺。無尿或少尿尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上，伴血肌酐升高，提示急性腎損傷，需排查腎前性、腎性或腎后性病因。嘔血或便血伴休克大量消化道出血導致心率增快、皮膚濕冷，提示失血性休克，需快速擴容并準備內(nèi)鏡下止血。核心生命體征監(jiān)測PART02循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測關(guān)鍵指標持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，識別低血壓或高血壓危象，結(jié)合外周灌注狀態(tài)評估組織缺氧風險。血壓波動分析通過心電圖觀察竇性心動過速、室性早搏等異常節(jié)律，分析是否由容量不足、心衰或電解質(zhì)紊亂引發(fā)。壓迫甲床后觀察顏色恢復速度，超過2秒提示微循環(huán)障礙，常見于休克早期。心率與心律追蹤評估右心前負荷及血容量狀態(tài)，指導液體復蘇策略，避免容量過負荷導致肺水腫。中心靜脈壓監(jiān)測01020403毛細血管再充盈時間呼吸功能動態(tài)觀察要素氣道分泌物性狀觀察痰液顏色（鐵銹色提示肺炎，粉紅色泡沫痰見于肺水腫）及黏稠度，評估感染或心源性因素。呼吸肌疲勞征象監(jiān)測腹式呼吸、三凹征及輔助呼吸肌使用情況，預測呼吸衰竭進展風險。呼吸頻率與深度記錄每分鐘呼吸次數(shù)及胸廓起伏幅度，淺快呼吸可能為ARDS先兆，深大呼吸需警惕酸中毒。血氧飽和度趨勢結(jié)合動脈血氣分析，識別隱匿性低氧血癥，注意一氧化碳中毒時SpO2假性正?，F(xiàn)象。01020403神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)評估技巧肢體活動對稱性單側(cè)肌力減退可能為腦卒中征象，去大腦強直姿勢暗示中腦損傷。格拉斯哥昏迷評分系統(tǒng)評估睜眼、語言及運動反應，≤8分需緊急氣道干預，動態(tài)評分變化反映腦損傷進展。顱內(nèi)壓增高征兆噴射性嘔吐、視乳頭水腫及庫欣三聯(lián)征（高血壓、心動過緩、呼吸不規(guī)則）需緊急降顱壓處理。瞳孔對光反射雙側(cè)不等大提示腦疝，針尖樣瞳孔考慮阿片中毒，散大固定瞳孔預示腦死亡。01020403癥狀管理與應急處置PART03通過觀察呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌使用情況等指標，判斷呼吸困難嚴重程度，分為輕、中、重三級，針對性采取干預措施。立即清除口腔及呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，確保氣道開放，同時給予高流量氧氣吸入以改善氧合。如為哮喘發(fā)作，立即給予支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素；如為肺栓塞，需抗凝治療；如為氣胸，需緊急胸腔穿刺減壓。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氣分析及呼吸力學指標，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，必要時轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。急性呼吸困難干預流程快速評估與分級保持氣道通暢病因針對性處理動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整休克早期識別與應對早期預警指標識別關(guān)注患者意識狀態(tài)、皮膚濕冷、尿量減少、心率增快、血壓下降等表現(xiàn)，結(jié)合乳酸水平、中心靜脈壓等實驗室指標綜合判斷休克類型。病因治療與器官支持針對感染性休克需早期使用抗生素，心源性休克需強心治療，必要時行機械通氣或血液凈化支持多器官功能。液體復蘇策略迅速建立靜脈通路，首選晶體液進行容量復蘇，根據(jù)血流動力學監(jiān)測調(diào)整輸液速度和量，避免過度輸液導致肺水腫。血管活性藥物應用在容量復蘇基礎(chǔ)上，若血壓仍低，需使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持組織灌注，同時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。疼痛及躁動控制策略疼痛評估工具選擇采用數(shù)字評分法（NRS）、面部表情評分法（FPS）等工具量化疼痛程度，尤其關(guān)注無法言語患者的非語言表達（如皺眉、肢體蜷縮）。多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），或局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，減少單一藥物劑量及副作用。鎮(zhèn)靜深度管理根據(jù)RASS或SAS評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、右美托咪定），維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免過度鎮(zhèn)靜延長機械通氣時間。躁動原因排查與干預排除低氧血癥、尿潴留、顱內(nèi)壓增高等誘因后，可短期使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇）或苯二氮卓類藥物控制癥狀，同時加強心理疏導。關(guān)鍵護理操作規(guī)范PART04呼吸道管理核心技術(shù)氣道開放與維持技術(shù)采用仰頭抬頦法或推舉下頜法確保氣道通暢，必要時使用口咽或鼻咽通氣道輔助。對氣管插管患者需定期檢查導管位置、固定情況及氣囊壓力，防止移位或漏氣。吸痰操作規(guī)范嚴格遵循無菌原則，根據(jù)痰液黏稠度選擇合適負壓（成人通常80-120mmHg）。操作前預充氧，單次吸引時間不超過15秒，避免黏膜損傷與低氧血癥。機械通氣參數(shù)監(jiān)測實時觀察潮氣量、氣道峰壓、平臺壓及呼氣末正壓（PEEP），調(diào)整呼吸機模式（如VCV、PCV）以適應患者肺順應性變化，預防呼吸機相關(guān)性肺損傷。通過橈動脈或股動脈置管連接壓力傳感器，保持換能器與右心房水平對齊，定期校零以保障數(shù)據(jù)準確性。監(jiān)測波形衰減或阻尼異常時需排查管路氣泡或血栓。循環(huán)支持設(shè)備應用要點有創(chuàng)血壓監(jiān)測校準維持ACT在合理范圍，監(jiān)測膜肺氧合效率及血漿游離血紅蛋白。每日評估下肢灌注情況，預防肢體缺血并發(fā)癥。體外膜肺氧合（ECMO）管理嚴格掌握舒張期球囊充氣（ECGR波觸發(fā)）和收縮期放氣時相，優(yōu)化冠狀動脈灌注。觀察反搏壓波形形態(tài)，及時調(diào)整充放氣時間點。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）時機選擇液體管理平衡控制原則液體復蘇策略選擇失血性休克優(yōu)先采用等滲晶體液，膿毒癥患者按30ml/kg標準快速補液后評估反應性。限制性液體管理適用于急性肺損傷高風險人群。出入量精準記錄每小時統(tǒng)計尿量、引流量及胃腸丟失量，同步記錄輸液種類、速度及途徑。使用電子平衡系統(tǒng)減少人工計算誤差，確保24小時累積平衡偏差不超過5%。動態(tài)容量評估結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、脈壓變異度（PPV）及床旁超聲下腔靜脈變異率綜合判斷容量狀態(tài)，避免過度依賴單一指標導致誤判。并發(fā)癥預防與護理PART05Braden量表系統(tǒng)化評估通過感知能力、活動度、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等維度進行量化評分，結(jié)合患者病情變化每日動態(tài)調(diào)整護理措施。高頻次體位變換技術(shù)微環(huán)境監(jiān)測與干預壓瘡風險動態(tài)評估方法針對高風險患者采用每2小時翻身方案，配合氣墊床、減壓敷料等器械輔助，重點保護骨突部位如骶尾、足跟等易損區(qū)域。持續(xù)監(jiān)測皮膚溫濕度，使用pH平衡清潔劑維護皮膚屏障功能，對失禁患者及時采用吸收性敷料隔離刺激源。無菌置管操作規(guī)范每日評估導管必要性，透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換，使用氯己定消毒接頭并規(guī)范沖封管操作。導管維護標準化流程生物膜抑制技術(shù)對長期置管患者應用含抗菌劑的導管鎖液，聯(lián)合超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎等并發(fā)癥征象。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、最大化無菌屏障（鋪無菌大單、戴無菌手套及口罩帽子），優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈等低感染風險穿刺部位。導管相關(guān)感染防控措施深靜脈血栓預防方案機械性預防措施梯度壓力彈力襪（15-20mmHg）每日穿戴18小時以上，間歇充氣加壓裝置每日至少使用4小時，禁忌癥患者改用足底靜脈泵。低分子肝素按體重調(diào)整劑量皮下注射，腎功能不全者切換為普通肝素并監(jiān)測APTT，聯(lián)合Caprini評分動態(tài)調(diào)整預防強度。病情穩(wěn)定后24小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動，逐步過渡到床旁坐起、站立訓練，同步進行下肢肌肉電刺激治療。藥物抗凝個體化方案早期活動康復計劃團隊協(xié)作與記錄規(guī)范PART06多學科交接重點內(nèi)容病情變化與干預措施詳細交接病人生命體征、意識狀態(tài)、實驗室檢查結(jié)果及已實施的搶救措施，確保后續(xù)治療連續(xù)性。明確當前靜脈用藥劑量、輸注速度、呼吸機參數(shù)設(shè)置等關(guān)鍵治療信息，避免重復或遺漏給藥。交接病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如感染、血栓、電解質(zhì)紊亂）及預防方案，提前制定應對策略。說明病人體位管理、傷口護理、管道維護等個性化護理要點，保障護理措施精準執(zhí)行。用藥與設(shè)備使用情況潛在風險預警特殊護理需求護理文書動態(tài)記錄標準實時生命體征監(jiān)測每小時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，異常值需用紅筆標注并注明處理措施。治療執(zhí)行與效果評價按時間軸記錄給藥途徑、劑量、不良反應及療效，包括輸血、鎮(zhèn)靜、血管活性藥物等特殊治療。出入量平衡統(tǒng)計嚴格記錄24小時液體攝入（靜脈、口服）與排出量（尿量、引流液），評估循環(huán)負荷及腎功能狀態(tài)。意識與疼痛評估采用GCS評分、疼痛數(shù)字評分量表等工具量化記錄，動態(tài)反映病人神經(jīng)系統(tǒng)功能及舒適度變化。家屬溝