西安定點(diǎn)醫(yī)藥協(xié)議書(shū)甲方：名稱(chēng)：[定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[機(jī)構(gòu)地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方：名稱(chēng)：[參保人姓名或參保單位名稱(chēng)]身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體號(hào)碼/代碼]地址：[參保人地址/參保單位地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[參保人姓名/參保單位負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方為西安市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員/參保單位，甲方為西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處就醫(yī)購(gòu)藥的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在西安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范雙方行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的健康有序發(fā)展。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)甲方作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照國(guó)家和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，為乙方提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門(mén)診診療、住院治療、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)治療等。服務(wù)內(nèi)容應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。2.藥品供應(yīng)甲方應(yīng)按照西安市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，為乙方提供安全、有效、合理的藥品。藥品的采購(gòu)渠道應(yīng)合法合規(guī)，確保藥品質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。甲方應(yīng)建立健全藥品管理制度，做好藥品的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、調(diào)配等工作，保證藥品供應(yīng)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及本協(xié)議約定，審核乙方就醫(yī)購(gòu)藥的相關(guān)費(fèi)用，并按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及相關(guān)資料，以便進(jìn)行身份核實(shí)和費(fèi)用結(jié)算。有權(quán)對(duì)乙方的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)拒絕提供服務(wù)或按照規(guī)定進(jìn)行處理。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。按照西安市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，為乙方提供藥品和醫(yī)療服務(wù)，不得擅自超出目錄范圍提供服務(wù)或使用目錄外藥品。建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)或崗位，配備專(zhuān)業(yè)人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)及乙方就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用的審核結(jié)算工作。按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送乙方的就醫(yī)購(gòu)藥信息及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，不得虛報(bào)、瞞報(bào)或漏報(bào)。為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境，保障乙方就醫(yī)購(gòu)藥的便利性和舒適性。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方處享受符合西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題或違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，有權(quán)向甲方或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出投訴。在符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的情況下，有權(quán)按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，及時(shí)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，自覺(jué)履行參保義務(wù)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，如實(shí)提供個(gè)人身份信息及病情等相關(guān)資料，配合甲方進(jìn)行身份核實(shí)和費(fèi)用結(jié)算。按照甲方的就醫(yī)流程和診療規(guī)范接受治療，不得無(wú)理要求超范圍檢查、治療或使用藥品。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量有異議時(shí)，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商解決，不得故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用或無(wú)理拒付。妥善保管醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及相關(guān)資料，不得轉(zhuǎn)借、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)購(gòu)藥。了解并遵守西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及本協(xié)議約定，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、費(fèi)用結(jié)算與支付1.結(jié)算方式甲方應(yīng)按照西安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。乙方在甲方處就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，由甲方先行墊付，再與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。2.支付標(biāo)準(zhǔn)乙方就醫(yī)購(gòu)藥的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)按照西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。對(duì)于乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目等，需乙方自付一定比例的費(fèi)用后，再按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。甲方應(yīng)按照規(guī)定準(zhǔn)確計(jì)算乙方的自付費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)金額，并在結(jié)算時(shí)向乙方明確告知。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反國(guó)家和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)或本協(xié)議約定，擅自超出目錄范圍提供服務(wù)或使用目錄外藥品導(dǎo)致乙方無(wú)法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，退還乙方已支付的不合理費(fèi)用，并按照乙方實(shí)際損失的[X]%向乙方支付賠償金。若甲方未按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送乙方的就醫(yī)購(gòu)藥信息及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，影響乙方醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷(xiāo)的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。若甲方因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題給乙方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反國(guó)家和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)或本協(xié)議約定，故意隱瞞病情、虛報(bào)費(fèi)用、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)購(gòu)藥等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，甲方有權(quán)拒絕為其提供服務(wù)，并追回已支付的不合理費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照騙取金額的[X]倍向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付違約金。若乙方無(wú)故拖欠醫(yī)療費(fèi)用或無(wú)理拒付，甲方有權(quán)暫停為其提供服務(wù)，并按照規(guī)定收取相應(yīng)的滯納金。滯納金按照拖欠費(fèi)用金額每日[X]%計(jì)算。若乙方轉(zhuǎn)借、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)購(gòu)藥，甲方有權(quán)取消乙方在本機(jī)構(gòu)的就醫(yī)資格，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向西安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解；調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期時(shí)長(zhǎng)]年。協(xié)議期滿(mǎn)前[X]個(gè)月，雙方如無(wú)異議，