2024心力衰竭早期防治

摘要

心力衰竭（心衰）是各類心血管疾病進(jìn)展導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床綜合征，對(duì)公共

衛(wèi)生系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)極大。心衰可防、可治，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)對(duì)改善患者

預(yù)后、降低醫(yī)療成本至關(guān)重要。隨著我國分級(jí)診療政策的不斷推進(jìn)，全科

醫(yī)師和心血管醫(yī)師在心衰早期篩查和預(yù)防中均肩負(fù)著重要責(zé)任。該文結(jié)合

《中華全科醫(yī)師雜志》2024年第1期發(fā)表的《心力衰竭早期篩查與一級(jí)

預(yù)防中國專家共識(shí)（2024年）》對(duì)心衰早期篩查與預(yù)防的重要性及相關(guān)內(nèi)

容作了進(jìn)一步闡述。

一、心力衰竭（心衰）帶來的疾病負(fù)擔(dān)是我國將面臨的重大公共衛(wèi)生問題

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程以及人口老齡化加劇，冠心病、

高血壓、糖尿病、肥胖和脂質(zhì)代謝紊亂等心衰危險(xiǎn)因素的發(fā)病率呈上升趨

勢，心衰患病率隨之上升。目前我國按年齡標(biāo)化的心衰患病率為1.1%,

心衰發(fā)病率為275/10萬人年，推算我國現(xiàn)有心衰患者達(dá)1210萬例，每

年新發(fā)心衰300萬例［1L隨著年齡增長，心衰的發(fā)病率和患病率明顯增

長侖80歲人群心衰患病率達(dá)7.55%心衰發(fā)病率達(dá)1655/10萬人用11

心衰造成的疾病負(fù)擔(dān)難以通過改善已患病人群的生存狀況減輕,而應(yīng)從降

低心衰發(fā)病率著手。

因此，加強(qiáng)人群心衰篩查，對(duì)心衰高危人群及患者進(jìn)行早期干預(yù)，延緩心

衰進(jìn)展，對(duì)于我國心衰整體防控至關(guān)重要?；诖?，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心

電與心功能分會(huì)、中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全

科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)共同組織專家，根據(jù)國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、

參考相關(guān)指南、結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，制訂了《心力衰竭早期篩查與

一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)（2024年）》［2］以促進(jìn)臨床上對(duì)心衰預(yù)防的重

視，加強(qiáng)對(duì)臨床前心衰患者和心衰患者的早期診斷，盡早給予現(xiàn)有指南推

薦的治療,從而降低^\衰發(fā)病率和病死率。

二、應(yīng)對(duì)心衰危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

心衰的發(fā)生發(fā)展過程分為4個(gè)階段，即A階段（有心衰風(fēng)險(xiǎn)\B階段（臨

床前心衰XC階段（癥狀性心衰）和D階段（晚期心衰）［31心衰預(yù)防

的重點(diǎn)人群為處于A、B階段的人群,A階段的人群應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，

B階段人群應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)和器質(zhì)性心臟病治療，并盡早識(shí)別是否有

心功能下降。心血管醫(yī)師和全科醫(yī)師在上述人群的疾病管理中均扮演著重

要角色。

1,心衰危險(xiǎn)因素評(píng)估：應(yīng)對(duì)個(gè)體進(jìn)行全面的危險(xiǎn)因素評(píng)估，包括年齡、性

別、家族史、既往史、生活方式及藥物使用情況等。

2.做好冠心病的二級(jí)預(yù)防：冠心病是心衰的常見病因。須遵循現(xiàn)有指南對(duì)

冠心病患者進(jìn)行規(guī)范化治療，做好冠心病的二級(jí)預(yù)防，加強(qiáng)對(duì)血脂、血糖、

體重、血壓、服用心臟毒性藥物等危險(xiǎn)因素的管理。應(yīng)檢測冠心病患者的

利鈉肽水平，以篩查出早期心衰患者并積極進(jìn)行干預(yù)［4L

3.有效控制高血壓：高血壓是心衰的重要危險(xiǎn)因素。收縮壓水平與心衰發(fā)

生密切相關(guān)，積極有效的降壓治療和健康的生活方式需貫穿高血壓患者管

理全程，控制血壓有助于預(yù)防心衰的發(fā)生和改善患者預(yù)后。對(duì)于10年D

血管疾病風(fēng)險(xiǎn)210%的患者，推薦的降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg(1

mmHg=0.133kPa)，可耐受的患者收縮壓控制在＜120mmHg,可進(jìn)一

步降低心衰的發(fā)生率與病死率［51

4.治療心房顫動(dòng)(房顫):房顫是心衰的重要誘因，其本身也可導(dǎo)致心衰。

應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有指南規(guī)范治療房顫，包括控制心室率、節(jié)律控制和預(yù)防血栓栓

塞等［6］

5.管理糖尿?。禾悄虿∈切乃グl(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖控制水平與心衰

風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，糖化血紅蛋白每下降1%,心衰風(fēng)險(xiǎn)下降16%［71糖尿

病患者需定期監(jiān)測血糖以及調(diào)整藥物治療、飲食管理和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。推薦合

并心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

-2(sodium-glucosecotransporter-2,SGLT-2)抑制劑以降低心衰風(fēng)

險(xiǎn)。需注意,研究顯示左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%的患者使用睡嗖烷二酮類藥

物會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用［412023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European

SocietyofCardiology,ESC)急慢性心衰診治指南中建議在2型糖尿病

合并慢性腎臟病患者中，使用SGLT-2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈)以

作用，加速個(gè)體功能狀態(tài)下降，導(dǎo)致預(yù)后不良［4L因此，識(shí)別和管理老

年心衰患者更加困難，需要綜合考慮多個(gè)因素以獲得準(zhǔn)確的診斷、進(jìn)行更

有效的治療。老年患者面臨更多的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題，就醫(yī)和隨訪存在困難，

醫(yī)生需結(jié)合患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)姆绞?，鼓?lì)患者進(jìn)行家庭監(jiān)測和社

區(qū)隨訪。在此過程中，基層全科醫(yī)師須與心臟專科醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)系，做好心

衰的早期篩查工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

基層全科醫(yī)師在心衰危險(xiǎn)因素的管理中發(fā)揮著重要作用，對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)

的患者應(yīng)按照現(xiàn)有指南監(jiān)測和控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，控制體

重、保持飲食營養(yǎng)均衡、戒煙限酒、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、注意心理健康，并定期隨

訪［12］,應(yīng)加強(qiáng)與心臟?？漆t(yī)師的溝通、做好銜接工作,站好心衰預(yù)防

的第一班崗。

三、重視心衰的早期篩查

臨床前心衰階段（B階段）的患者尚未表現(xiàn)出心衰的癥狀和體征，但存在

心臟結(jié)構(gòu)的改變和/或功能下降。從心衰危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能改

變?cè)俚匠霈F(xiàn)心衰的癥狀和體征，是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的過程。心衰的早期篩

查主要是指在有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群（A階段）中早期檢出已進(jìn)展至臨床前心

衰（B階段）或癥狀性心衰（C階段）的患者。可通過詢問病史、體格檢

查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查等進(jìn)行心衰的早期篩查［41

1.癥狀和體征的評(píng)估：心衰的主要癥狀包括呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降，伴

或不伴肺循環(huán)、體循環(huán)淤血。應(yīng)向患者進(jìn)行健康宣教，使其知曉心衰的常

見癥狀，以便能及日由艮告新出現(xiàn)或惡化的相關(guān)癥狀，患者的及時(shí)反饋對(duì)預(yù)

防心衰進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、減少醫(yī)療支出至關(guān)重要。

2.心電圖:心電圖對(duì)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和心臟結(jié)構(gòu)改變具有重要的提示價(jià)值。

心衰患者通常都有心電圖異常。心電圖簡單、可操作性強(qiáng)，若心電圖提示

有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心房擴(kuò)大等，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一

步檢查和評(píng)估。

3.利鈉肽:B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)/N末端B

型利鈉肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)

被推薦用于心衰的篩查、診斷、鑒別診斷以及嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估。

BNP/NT-proBNP可作為心室功能障礙的篩查指標(biāo)，是新發(fā)心衰的獨(dú)立預(yù)

測因子。對(duì)于有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群，即使無癥狀也可通過檢測

BNP/NT-proBNP指導(dǎo)干預(yù)策略，有效預(yù)防左心室功能障礙和新發(fā)心衰的

發(fā)生［3,41可通過BNP檢測篩查心衰患者，BNP>50ng/L的患者需

進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并轉(zhuǎn)診至心臟?？疲?3］若無檢測條件可建議患者

去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)去心血管?？凭驮\。

4.X線胸片：疑似心衰的患者應(yīng)行X線胸片檢杳,有助于識(shí)別或排除肺部

疾病或其他引起呼吸困難的疾病，可提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，

但X線胸片正常并不能除外心衰。

5.超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法。超聲

心動(dòng)圖檢查心臟結(jié)構(gòu)和/或功能障礙是診斷B階段心衰的重要依據(jù)。目前

心衰篩查時(shí)推薦采用生物標(biāo)志物或心電圖陽性結(jié)果在前，超聲心動(dòng)圖檢查

在后的兩步法［3,41然而，在心衰風(fēng)險(xiǎn)更高的人群中，如接受化療或免

疫治療的腫瘤患者、＞65歲的A階段心衰人群，則推薦直接行超聲心動(dòng)圖

檢查。超聲心動(dòng)圖的新技術(shù)可以更好地評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，如心肌組織

斑點(diǎn)追蹤、運(yùn)動(dòng)負(fù)版聲心動(dòng)圖等。若無檢測條件可以建議患者去上級(jí)醫(yī)

院進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)到心臟專科就診。掌上超聲心動(dòng)圖可能是更

具前景的心衰篩查手段，可作為心衰篩查的第1步［14L通過培訓(xùn)，心

血管醫(yī)師或全科醫(yī)U何以利用掌上超聲心動(dòng)圖快速篩查心衰患者。

6.新發(fā)心衰預(yù)測模型：目前已有多種心衰預(yù)測模型，如Framingham心衰

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、HealthABC心衰評(píng)分、ARIC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等［15,16,17］,對(duì)于

預(yù)測結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)予以關(guān)注。但目前尚缺乏針對(duì)中國人群的心衰

預(yù)測模型。

總之，基層全科醫(yī)師在心衰的早期篩查和預(yù)防中起著關(guān)鍵作用，通過識(shí)別

相關(guān)危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)脑u(píng)估及實(shí)施有效的預(yù)防策略，可以減輕心衰對(duì)個(gè)人

和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)。二級(jí)及以上醫(yī)院需與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切

合作，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行有關(guān)心衰防治的健康宣教，提高居民對(duì)心衰危險(xiǎn)因

素和預(yù)防策略的認(rèn)知水平。應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)心臟?？漆t(yī)師與基層全科醫(yī)師的

溝通與協(xié)作，彌合裂痕，進(jìn)一步推進(jìn)心衰的早期篩查與預(yù)防。

2016年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組、中國心血管健康聯(lián)

盟聯(lián)合啟動(dòng)了心衰中心建設(shè)項(xiàng)目，制定了《中國心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》《中

國心力衰竭心衰診斷與治療質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制指標(biāo)專家共識(shí)》等［18,191

截至2023年8月，中國心衰中心注冊(cè)單位已達(dá)2302家，其中789家通

過認(rèn)證，493家為標(biāo)準(zhǔn)版心衰中心，296家為基層版心衰中心。2019年

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《心力衰竭分級(jí)診療服務(wù)

技術(shù)方案》，明確了不同級(jí)別醫(yī)院的定位和工作重點(diǎn)、分級(jí)診療路徑和轉(zhuǎn)

診標(biāo)準(zhǔn)等，〃鼓勵(lì)有條件的二級(jí)以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病

診治網(wǎng)絡(luò)體系"。