一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)感染科登革熱護(hù)理溝通護(hù)理課件01前言前言作為感染科的帶教護(hù)士，每年夏秋季節(jié)，我總會(huì)格外關(guān)注病房里的蚊蟲(chóng)密度——這不是矯情，而是因?yàn)榈歉餆岬摹坝白印笨傠S著雨季的悶熱悄悄靠近。記得去年7月，科里一周內(nèi)收了6例登革熱患者，其中有位大學(xué)生模樣的姑娘，攥著手機(jī)反復(fù)刷“登革熱會(huì)死嗎”的搜索結(jié)果，眼眶通紅地問(wèn)我：“護(hù)士姐姐，我身上的紅點(diǎn)是不是快好了？”那一刻我突然意識(shí)到，登革熱護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要用專業(yè)知識(shí)托住患者的恐慌，用細(xì)致觀察阻斷病情惡化，用有效溝通架起信任的橋梁。登革熱是由登革病毒引起、伊蚊傳播的急性傳染病，近年來(lái)在我國(guó)南方地區(qū)呈散發(fā)或局部暴發(fā)趨勢(shì)。其臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀感染到重癥登革熱（如登革出血熱、登革休克綜合征）不等，病情變化快、個(gè)體差異大。對(duì)于我們感染科護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，除了掌握“三紅三痛”（面紅、頸紅、胸紅；頭痛、眼眶痛、肌肉關(guān)節(jié)痛）等典型癥狀的觀察，更要學(xué)會(huì)在“護(hù)理溝通”中捕捉患者的細(xì)微變化——一句“今天尿量比昨天少嗎？”可能是識(shí)別脫水的關(guān)鍵，一次安撫性的拍背可能讓焦慮的患者愿意說(shuō)出“牙齦早上滲血了”。前言這份課件，我想以“親歷者”的視角，結(jié)合去年經(jīng)手的典型病例，和大家聊聊登革熱護(hù)理中的“技術(shù)”與“溫度”。02病例介紹病例介紹去年8月5日，我值夜班時(shí)，急診送來(lái)了28歲的陳女士。她捂著額頭，眉頭緊蹙，家屬舉著病歷本直比劃：“三天前開(kāi)始發(fā)燒，最高39.5℃，吃了退燒藥只管兩小時(shí)。昨天身上起紅點(diǎn)，今天刷牙時(shí)牙齦出血，胳膊一壓就青?！辈轶w時(shí)，陳女士體溫38.9℃，顏面、頸部明顯充血，胸背部可見(jiàn)散在充血性皮疹，壓之褪色；雙下肢皮膚有散在瘀點(diǎn)，右上肢可見(jiàn)3cm×2cm瘀斑；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常值4-10×10?/L），血小板計(jì)數(shù)55×10?/L（正常值100-300×10?/L），登革病毒IgM抗體陽(yáng)性，NS1抗原陽(yáng)性——典型的登革熱（普通型向重癥進(jìn)展階段）。她躺在病床上反復(fù)念叨：“我就周末去了趟佛山順德，被蚊子咬了幾口，怎么就成這樣了？”丈夫攥著她的手，聲音發(fā)顫：“護(hù)士，她會(huì)不會(huì)腦出血？網(wǎng)上說(shuō)血小板低會(huì)內(nèi)臟出血……”病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照見(jiàn)了登革熱患者的共性：起病急、癥狀復(fù)雜、心理壓力大；也提醒我們護(hù)理的重點(diǎn)——既要“對(duì)癥”（控制體溫、監(jiān)測(cè)出血），更要“對(duì)人”（緩解焦慮、建立信任）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)陳女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽(tīng)、用心感受?！苯】凳吩u(píng)估首先追問(wèn)流行病學(xué)史：陳女士發(fā)病前14天去過(guò)廣東順德（當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)赜械歉餆嵘l(fā)病例），住所樓下有積水花壇，自述被“花蚊子”（白紋伊蚊）叮咬過(guò)3次——這是明確的暴露史。其次是現(xiàn)病史：發(fā)熱3天，熱型為稽留熱（體溫持續(xù)＞39℃），伴頭痛、眼眶痛；第3天出現(xiàn)皮疹（符合登革熱“發(fā)熱2-5天出疹”的規(guī)律）；第4天出現(xiàn)出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑），符合“登革熱出血期多在熱退前后”的特點(diǎn)。身體狀況評(píng)估04030102生命體征：入院時(shí)T38.9℃，P102次/分（代償性增快），R20次/分，BP110/70mmHg（正常）。皮膚黏膜：胸背部充血性皮疹（類似麻疹，但無(wú)柯氏斑），壓之褪色；雙下肢瘀點(diǎn)、右上肢瘀斑（提示毛細(xì)血管脆性增加）。出血傾向：牙齦滲血（輕壓棉球2分鐘止血），無(wú)嘔血、黑便，尿液顏色清亮（無(wú)肉眼血尿）。其他系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、胸痛（排除肺部受累），無(wú)腹痛、反跳痛（排除腹腔出血），神經(jīng)系統(tǒng)查體（巴氏征、克氏征陰性）無(wú)異常。心理社會(huì)狀況評(píng)估陳女士是幼兒園老師，平時(shí)活潑開(kāi)朗，突然患病讓她極度焦慮：“我班孩子明天要表演，我怎么請(qǐng)假？”“血小板這么低，是不是要輸血小板？”丈夫是程序員，雖全程陪同，但反復(fù)刷手機(jī)查“登革熱死亡率”，說(shuō)話時(shí)喉結(jié)直動(dòng)，明顯緊張。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤入院后每12小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：第2天血小板降至32×10?/L（預(yù)警值），第3天升至45×10?/L（提示進(jìn)入恢復(fù)期）。同時(shí)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能（PT、APTT）、電解質(zhì)（尤其注意低鉀——發(fā)熱患者易出現(xiàn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，陳女士的護(hù)理診斷可歸納為5項(xiàng)：體溫過(guò)高：與登革病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，伴頭痛、乏力。02依據(jù)：患者入院前3天進(jìn)食少（自述“吃不下飯”），尿量24小時(shí)約800ml（正常1500-2000ml），皮膚彈性稍差。2.體液不足（潛在）：與發(fā)熱致水分蒸發(fā)增加、食欲下降致攝入減少有關(guān)03依據(jù)：胸背部充血性皮疹，雙下肢瘀點(diǎn)、右上肢瘀斑。3.皮膚完整性受損：與病毒血癥引起的皮疹、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)焦慮：與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能上班”，睡眠差（夜間覺(jué)醒3次）。5.潛在并發(fā)癥：出血（皮膚黏膜、內(nèi)臟）、登革休克綜合征在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血小板持續(xù)降低（最低32×10?/L），存在皮膚瘀斑、牙齦出血等前驅(qū)表現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要“有的放矢”。以陳女士為例：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫為主：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部）、冰袋冷敷額頭（注意包裹毛巾防凍傷），每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫并記錄。藥物降溫慎用：登革熱患者禁用阿司匹林（加重出血）、慎用對(duì)乙酰氨基酚（需嚴(yán)格按劑量，避免肝損傷）。陳女士體溫39℃時(shí)，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液5ml口服，服藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮苊馐軟?。環(huán)境干預(yù)：調(diào)節(jié)病房溫度24-26℃，濕度50-60%，減少蓋被（但注意保護(hù)腹部防腹瀉）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至1500ml以上，皮膚彈性改善措施：口服補(bǔ)液優(yōu)先：指導(dǎo)患者少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（ORS），每次50-100ml，間隔15-30分鐘；鼓勵(lì)進(jìn)食清淡流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免過(guò)甜飲料（加重口渴）。靜脈補(bǔ)液輔助：入院時(shí)查血清鈉132mmol/L（輕度低鈉），遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉1000ml+氯化鉀1g靜滴（控制滴速40滴/分，避免心衰）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量，觀察尿液顏色（如出現(xiàn)茶色尿警惕溶血）；每日測(cè)體重（晨起空腹），若體重下降＞1%提示脫水加重。目標(biāo)3：住院期間皮疹無(wú)感染，瘀斑范圍不擴(kuò)大措施：皮膚護(hù)理：溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免搓擦；皮疹處禁用酒精、碘伏（刺激），瘙癢時(shí)指導(dǎo)輕拍而非抓撓（可冷敷緩解）；瘀斑部位避免受壓（協(xié)助每2小時(shí)翻身），穿寬松棉質(zhì)衣物。避免創(chuàng)傷：指導(dǎo)用軟毛牙刷刷牙，勿用牙簽；修剪指甲（防抓撓）；注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5-10分鐘），觀察針眼處有無(wú)滲血。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評(píng)分＜50分）措施：信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“登革熱是蚊子傳的病毒病，大多數(shù)人2周左右能好”），展示同類患者恢復(fù)案例（經(jīng)同意的匿名病歷）。目標(biāo)3：住院期間皮疹無(wú)感染，瘀斑范圍不擴(kuò)大情緒安撫：傾聽(tīng)陳女士對(duì)工作的擔(dān)憂，共情道：“我能理解您著急，寶寶們的表演您肯定不想錯(cuò)過(guò)，但現(xiàn)在把身體養(yǎng)好了，回去才能更有精力陪他們呀。”家屬參與：?jiǎn)为?dú)和陳女士丈夫溝通：“您現(xiàn)在是她最信任的人，您穩(wěn)定了，她才能安心。咱們一起學(xué)怎么觀察出血，這也是幫忙呀?！蹦繕?biāo)5：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血或休克措施：出血觀察：每4小時(shí)檢查皮膚瘀點(diǎn)/斑數(shù)量、大小（用記號(hào)筆標(biāo)記范圍），觀察牙齦、鼻腔有無(wú)滲血，詢問(wèn)有無(wú)黑便（隱血試驗(yàn)每日1次）、血尿。休克預(yù)警：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)BP、P、R，若出現(xiàn)BP下降（＜90/60mmHg）、P＞120次/分、皮膚濕冷、煩躁不安，立即通知醫(yī)生，配合擴(kuò)容（快速補(bǔ)液）、升血壓等處理。目標(biāo)3：住院期間皮疹無(wú)感染，瘀斑范圍不擴(kuò)大血小板支持：當(dāng)血小板＜20×10?/L時(shí)（陳女士最低32×10?/L，未達(dá)此閾值），需絕對(duì)臥床，避免用力排便（予開(kāi)塞露輔助）、劇烈咳嗽（鎮(zhèn)咳藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理登革熱的“危險(xiǎn)”在于病情可能突然惡化，尤其是熱退期（病程第5-7天）——病毒血癥高峰過(guò)去，但免疫反應(yīng)可能引發(fā)毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致出血或休克。陳女士在入院第4天（熱退當(dāng)天）出現(xiàn)新情況：晨間查房時(shí)，她自述“肚子有點(diǎn)脹”，我觸摸其腹部軟，但輕叩有移動(dòng)性濁音（提示腹腔積液）；測(cè)量腹圍較前增加2cm；血壓95/60mmHg（較前下降15/10mmHg），心率110次/分（較前增快8次/分）——這是典型的“毛細(xì)血管滲漏綜合征”早期表現(xiàn)。處理措施：立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)（血小板30×10?/L）、凝血功能（PT16秒，正常11-14秒）、腹部B超（提示少量腹腔積液）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理01020304安置中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量。密切監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)BP、P、R，每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），觀察意識(shí)狀態(tài)（陳女士始終清醒，但較前煩躁）。05經(jīng)過(guò)4小時(shí)干預(yù)，陳女士血壓回升至105/70mmHg，心率98次/分，腹圍未再增加，尿量每小時(shí)50ml，轉(zhuǎn)危為安?？焖傺a(bǔ)液：遵醫(yī)囑予林格液500ml靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），后續(xù)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度（維持CVP5-12cmH?O）。心理安撫：握住她的手說(shuō)：“我們發(fā)現(xiàn)您有點(diǎn)脫水，現(xiàn)在補(bǔ)液后很快會(huì)舒服些，您盡量放松，有任何不舒服馬上告訴我?！边@次經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的觀察不是“等癥狀出現(xiàn)”，而是“從細(xì)微變化中預(yù)判”——尿量減少、血壓輕微下降、腹圍增加1-2cm，都可能是滲漏的信號(hào)。0607健康教育健康教育登革熱的“防”遠(yuǎn)重于“治”，健康教育需覆蓋“院內(nèi)-出院-社區(qū)”全周期。院內(nèi)教育（住院期間）疾病知識(shí)：用圖示講解登革熱傳播途徑（伊蚊→人），強(qiáng)調(diào)“蚊子只在白天咬（8-10點(diǎn)、16-18點(diǎn)活躍）”“花斑蚊（白紋伊蚊）愛(ài)活水（花盆、水桶積水）”。自我監(jiān)測(cè)：教患者及家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：持續(xù)嘔吐、劇烈腹痛、牙齦/鼻腔出血不止、尿量明顯減少、皮膚濕冷等，出現(xiàn)立即呼叫護(hù)士。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“退燒藥不能隨便吃”“中藥需遵醫(yī)囑（某些草藥可能加重出血）”。出院指導(dǎo)（出院前1天）030201恢復(fù)期護(hù)理：血小板恢復(fù)正常（＞100×10?/L）后仍需休息2周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、提重物），以防隱性出血。防蚊措施：家庭用紗窗、蚊帳，清除室內(nèi)外積水（尤其是花盆托盤(pán)、廢舊輪胎），外出穿長(zhǎng)袖衣褲，噴含避蚊胺（DEET）的驅(qū)蚊液。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看血小板），若出現(xiàn)發(fā)熱、出血等癥狀立即返院。社區(qū)宣教（延伸護(hù)理）陳女士出院時(shí)，我給了她一張“防蚊小貼士”卡片，上面寫(xiě)著：“您是幼兒園老師，能不能和孩子們玩‘找積水’游戲？教他們一起倒掉花盆里的水，就是最好的防蚊課啦！”后來(lái)她告訴我，班里孩子回家都成了“滅蚊小衛(wèi)士”，家長(zhǎng)群里還自發(fā)組織了社區(qū)清淤活動(dòng)——這或許就是護(hù)理的“蝴蝶效應(yīng)”。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這份課件時(shí)，我翻出了陳女士出院時(shí)送的手作卡片，上面畫(huà)著一只被打叉的花蚊子，寫(xiě)著：“謝謝護(hù)士姐姐，原來(lái)可怕的登革熱，也可以被溫暖的護(hù)理打敗?！钡歉餆嶙o(hù)理的核心，是“技術(shù)”與“溫度”的融合：