醫(yī)學生基礎醫(yī)學肝癌護理基礎護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在臨床帶教的講臺上，我總習慣先問新來的規(guī)培生：“你們覺得，肝癌患者最需要的是什么？”有人說“手術”，有人說“靶向藥”，也有人提到“減輕疼痛”。但我總會指著墻上那張肝癌患者護理流程圖說：“是基礎護理——從疼痛評估到營養(yǎng)管理，從心理安撫到并發(fā)癥預警，這些看似‘基礎’的細節(jié)，往往決定了患者生存期的質量，甚至影響治療方案的推進?！备伟?，這個被稱為“癌中之王”的疾病，在中國每年新發(fā)患者超40萬，死亡率居惡性腫瘤第二位。多數(shù)患者確診時已屬中晚期，合并肝硬化、門脈高壓等基礎病變，治療手段包括手術、介入、靶向治療等，但無論哪種方案，都需要護理團隊像“精密儀器的校準員”一樣，從基礎護理入手，穩(wěn)定患者內環(huán)境，緩解身心痛苦，為后續(xù)治療爭取窗口。前言對醫(yī)學生而言，學習肝癌護理的“基礎”，不是簡單的操作流程，而是培養(yǎng)“以患者為中心”的整體護理思維——既要掌握疼痛評分、腹水監(jiān)測等“硬技能”，也要學會觀察患者眼神中的焦慮、家屬欲言又止的擔憂這些“軟信號”。今天，我就以去年收治的一位肝癌患者為例，和大家一步步拆解肝癌基礎護理的核心要點。02病例介紹病例介紹2022年9月，我在消化腫瘤病房收治了48歲的王大哥。他是家里的頂梁柱，開了十年貨車，平時愛喝兩杯，兩年前體檢查出乙肝小三陽，但總說“不疼不癢的，沒必要治”。直到三個月前，他開始覺得右上腹“像壓了塊石頭”，吃不下飯，體重掉了15斤，這才被妻子拽來醫(yī)院。入院時，王大哥蜷在病床上，眉頭緊蹙，皮膚泛黃，眼白像蒙了層薄檸檬皮（黃疸）。他妻子攥著CT報告，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生說肝右葉有個8cm的腫塊，門靜脈有癌栓……”我們給他做了詳細評估：主訴：右上腹持續(xù)性脹痛2月余，加重伴納差、乏力1周；現(xiàn)病史：乙肝病史10年（未規(guī)律抗病毒治療），長期飲酒史（白酒約200ml/日×15年）；病例介紹輔助檢查：AFP（甲胎蛋白）1200ng/ml（正常＜20），腹部增強CT提示肝右葉巨塊型肝癌（8.2cm×7.5cm），門靜脈右支癌栓形成，少量腹水；肝功能Child-Pugh分級B級（總分7分：膽紅素35μmol/L，白蛋白32g/L，凝血酶原延長4秒，腹水少量，肝性腦病0級）。王大哥的情況很典型——乙肝-肝硬化-肝癌的“三部曲”進展，合并基礎肝病，失去手術機會，治療方案以靶向治療（侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（帕博利珠單抗）為主，同時需要積極的支持護理。他的故事，成了我們團隊學習肝癌基礎護理的“活教材”。03護理評估護理評估護理評估是一切干預的起點。面對王大哥，我們從“生物-心理-社會”三個維度展開，像剝洋蔥一樣，逐層挖掘他的需求和潛在風險。健康史與疾病背景基礎疾病：乙肝病毒感染史（未規(guī)范抗病毒）、酒精性肝損傷（長期飲酒），這是肝癌發(fā)生的兩大“推手”；01治療史：無手術、放療或系統(tǒng)抗腫瘤治療史，首次接受靶向治療；02生活習慣：飲食不規(guī)律（跑車常吃泡面）、睡眠不足（夜間跑車）、煙酒未戒（入院前仍偷偷抽煙）。03身體狀況評估癥狀：①疼痛：右上腹持續(xù)性鈍痛（NRS評分4分，活動或按壓時加重）；②消化系統(tǒng)：食欲減退（每日進食量＜200g）、惡心（晨起明顯）、腹脹（與腹水相關）；③全身表現(xiàn)：乏力（KPS評分60分，需部分幫助）、體重3月下降15%（提示重度營養(yǎng)不良）；體征：皮膚鞏膜黃染（總膽紅素35μmol/L）、肝掌（大魚際紅斑）、蜘蛛痣（胸前2枚）、腹部膨?。ㄒ苿有詽嵋絷栃裕⒏螀^(qū)叩擊痛（+）；輔助檢查：除CT和AFP外，血常規(guī)提示貧血（Hb95g/L），血氨輕度升高（58μmol/L，正常＜50），提示潛在肝性腦病風險。心理社會評估王大哥剛入院時沉默寡言，我給他做護理評估時，他突然說：“護士，我是不是沒幾個月了？”這句話讓我心里一緊——他已從家屬和醫(yī)生的交談中猜出病情嚴重性。妻子在一旁抹淚：“他怕花錢，說想回家。”經濟壓力（貨車停運、長期治療費用）、對死亡的恐懼、角色功能喪失（無法再當“一家之主”），像三座大山壓得他喘不過氣?！霸u估不是填表格，是和患者‘共情’?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫?。我們發(fā)現(xiàn)，王大哥最在意的是“別拖累家人”，最害怕的是“疼得沒法忍”，最需要的是“知道接下來該怎么做”。這些信息，為后續(xù)護理診斷和措施提供了關鍵方向。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（右上腹）——與腫瘤侵犯肝包膜、肝組織腫脹有關依據(jù)：NRS評分4分，患者主訴“脹痛像被繩子勒著”，體位改變時加重，影響睡眠（夜間覺醒2-3次）。2.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）——與腫瘤消耗、肝功能受損、食欲減退有關依據(jù)：體重3月下降15%（從70kg降至59.5kg），血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常200-400），每日攝入能量＜800kcal（目標需1500-1800kcal）。3.體液過多（腹水）——與門脈高壓、低白蛋白血癥有關依據(jù)：腹部膨隆，移動性濁音（+），B超提示腹水深度3.2cm，24小時尿量約800ml（正常1500-2000ml），踝部輕度水腫。急性疼痛（右上腹）——與腫瘤侵犯肝包膜、肝組織腫脹有關4.焦慮/恐懼——與疾病預后差、經濟壓力、角色功能喪失有關依據(jù)：患者主訴“整晚睡不著，總想著家里的孩子”，SAS（焦慮自評量表）得分58分（輕度焦慮），回避與家屬討論病情。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染——與肝硬化門脈高壓、肝功能受損、免疫力低下有關依據(jù)：脾大（脾厚5.2cm）、食管胃底靜脈曲張（胃鏡提示輕度），血氨升高（58μmol/L），中性粒細胞計數(shù)1.8×10?/L（正常2-7）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則需“個體化、有依據(jù)”。我們?yōu)橥醮蟾缰贫?周短期目標（緩解疼痛、改善營養(yǎng)、減少腹水）和1月長期目標（心理狀態(tài)穩(wěn)定、預防并發(fā)癥），具體措施如下：急性疼痛管理目標：24小時內NRS評分≤3分，48小時內降至2分以下，睡眠不受影響。措施：動態(tài)評估：每4小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，觀察部位、性質、誘因（如進食、體位）；記錄疼痛與靶向藥物（侖伐替尼可能引起腹痛）的時間關聯(lián)；藥物干預：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛加劇時予即釋嗎啡（5mgpo）；用藥后30分鐘評估效果，觀察惡心、便秘等副作用（予昂丹司瓊止吐、乳果糖通便）；非藥物輔助：指導王大哥取右側半臥位（減輕肝包膜張力），用溫熱毛巾（40℃）局部熱敷（避開放療區(qū)域，他無放療故可用）；教他“呼吸放松法”——深吸氣4秒，屏氣2秒，慢呼氣6秒，疼痛發(fā)作時重復5-10次；急性疼痛管理家屬參與：教會妻子觀察疼痛信號（如皺眉、手捂腹部），避免“他不說疼就是不疼”的誤區(qū)。實施第3天，王大哥說：“晚上能睡整覺了，疼的時候用你們教的呼吸法，好像沒那么鉆心了?！睜I養(yǎng)支持目標：2周內體重增加1-2kg，血清白蛋白≥35g/L，每日攝入能量達1200-1500kcal。措施：飲食指導：與營養(yǎng)科合作制定“高蛋白、低脂、易消化”飲食：早餐藕粉+蒸蛋（50g），加餐無糖酸奶100ml；午餐軟米飯100g+清蒸魚150g+西蘭花（少油）；晚餐小米粥150ml+肉末豆腐（50g）；避免硬、燙、辛辣食物（防曲張靜脈破裂）；口服營養(yǎng)補充（ONS）：每日加2次全營養(yǎng)配方粉（如瑞代），每次50g沖200ml溫水（提供200kcal）；靜脈營養(yǎng)支持：因食欲極差，短期（3天）予復方氨基酸（250mlqd）+脂肪乳（250mlqod），待口服量達標后逐步停用；營養(yǎng)支持行為干預：少量多餐（每日6餐），餐前用淡鹽水漱口（改善味覺），播放輕音樂（緩解進餐焦慮）。第10天復查，王大哥體重漲到61kg，白蛋白34g/L，他摸著肚子說：“能吃下飯，感覺有力氣多了?！备顾芾砟繕耍?周內腹圍減少5cm，24小時尿量≥1500ml，踝部水腫消退。措施：限鹽限水：每日鈉鹽＜2g（相當于生抽10ml），水分＜1500ml（包括湯、粥）；用帶刻度的水杯，教妻子記錄飲水量；利尿劑使用：遵醫(yī)囑予呋塞米（20mgbid）+螺內酯（40mgbid），監(jiān)測電解質（尤其血鉀，螺內酯保鉀，呋塞米排鉀）；用藥后觀察尿量（每小時記錄），目標尿量100-150ml/h；體位與監(jiān)測：取半臥位（抬高床頭30），利于呼吸和腹水回流；每日晨起空腹測體重、腹圍（平臍水平），繪制變化曲線；腹水管理腹腔穿刺護理：若腹水持續(xù)增加（B超提示深度＞5cm），需協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺放液（每次＜3000ml），術后觀察穿刺點滲液、血壓（防低血容量）。王大哥入院時腹圍96cm，1周后降至91cm，尿量穩(wěn)定在1800ml/日，踝部水腫消失。心理護理目標：1周內SAS評分≤50分，患者愿意與家屬討論病情，參與治療決策。措施：建立信任：每天晨間護理時多停留5分鐘，聽他聊跑車時的趣事（“以前跑長途，最愛聽《海闊天空》”），逐漸打開話匣子；認知干預：用通俗語言解釋靶向治療的原理（“藥就像小導彈，專門打癌細胞”），展示類似病例的治療效果（“有位患者用侖伐替尼3個月，腫瘤縮小了30%”）；家庭支持：單獨和妻子溝通，教她“正向表達”——不說“你別想太多”，而是“我們一起把今天的藥吃了，明天去樓下曬曬太陽”；組織家庭會議，讓兒子（17歲）說：“爸，我想考醫(yī)科大，以后給你看病?！蓖醮蟾绠攬黾t了眼眶；心理護理社會資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工，申請肝癌患者援助項目（靶向藥部分免費），減輕經濟壓力。1周后，王大哥主動問：“護士，我什么時候能開始吃靶向藥？”妻子說：“他昨晚翻出了老唱片，放《海闊天空》，跟著哼了兩句?！辈l(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生上消化道出血、肝性腦病或感染。措施：上消化道出血預警：觀察大便顏色（每日留取便樣隱血檢測），避免用力排便（予乳果糖保持大便通暢），禁止食用生硬食物（如堅果、餅干）；備生長抑素、三腔二囊管于床旁；肝性腦病監(jiān)測：每日評估意識狀態(tài)（用數(shù)字連接試驗），限制蛋白質攝入（＜1g/kg/日，待血氨正常后逐步增加），予乳果糖（30mltid）酸化腸道、減少氨吸收；感染預防：嚴格手衛(wèi)生（護士操作前后洗手），每日口腔護理2次（生理鹽水+碳酸氫鈉），定期翻身（每2小時）防壓瘡，監(jiān)測體溫（q4h）、白細胞計數(shù)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝癌患者病情變化快，并發(fā)癥往往“不期而至”。王大哥住院第12天，就出現(xiàn)了一次“有驚無險”的狀況——那天晨間護理時，他說“頭有點暈，看東西模糊”。我立即測血壓110/70mmHg（正常），但見他反應遲鈍，問“今天星期幾？”他答“星期三”（實際是星期五）。結合血氨復查（72μmol/L，較前升高），考慮“肝性腦病前驅期”。處理流程：立即通知醫(yī)生，暫停蛋白質飲食（改為葡萄糖供能）；予門冬氨酸鳥氨酸（10givgttqd）降血氨，乳果糖加量至50mltid（保持每日3-4次軟便）；密切觀察意識（每小時評估），避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）；并發(fā)癥的觀察及護理向家屬解釋：“他現(xiàn)在大腦像被‘氨’麻醉了，治療后會慢慢清醒?！?8小時后，王大哥意識恢復，血氨降至52μmol/L。這次經歷讓我們更深刻認識到：并發(fā)癥的觀察，需要“眼觀六路，耳聽八方”——一個細微的意識改變、一次顏色異常的大便，都可能是病情惡化的信號。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥醮蟾缫患易隽讼到y(tǒng)的健康教育，內容涵蓋“治療、護理、生活”三大方面，重點強調“自我監(jiān)測”和“及時就醫(yī)”。疾病與治療知識解釋肝癌的病因（乙肝+飲酒）、當前治療方案（靶向+免疫）的作用及可能副作用（侖伐替尼的高血壓、蛋白尿；免疫治療的乏力、皮疹）；強調抗病毒治療的重要性（予恩替卡韋0.5mgqd，“這個藥必須每天吃，不能停，否則乙肝病毒反彈會傷肝”）。癥狀監(jiān)測與應急處理記錄體重、腹圍（“如果3天內體重漲2斤以上，可能腹水加重”）；識別肝性腦病早期信號（“說話顛三倒四、手發(fā)抖，趕緊來醫(yī)院”）。觀察大便顏色（“黑便像柏油，或者發(fā)紅，可能是消化道出血，立即打120”）；教會妻子用NRS評分記錄疼痛（“如果疼到5分以上，或者吃了止痛藥1小時沒緩解，馬上來醫(yī)院”）；生活方式指導飲食：繼續(xù)“高蛋白、低脂、軟食”，避免腌制食品（高鹽）、酒精（一滴都不行）；活動：每日散步30分鐘（以不疲勞為度），避免劇烈運動（防腫瘤破裂）；心理：鼓勵加入肝癌患者互助群（“和病友聊聊，能少點孤獨感”），家屬多陪伴（“他需要的不是‘你別難過’，而是‘我陪著你’”）。出院時，王大哥把筆記本遞給我，上面記滿了“每日用藥時間”“大便顏色記錄”“疼痛評分”。他說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么‘和這個病打持久戰(zhàn)了’。”08總結總結回想起王大哥從入院時的絕望到出院時的“有盼頭”，我更深切體會到：肝癌護理的“基礎”，不是機械的操作，而是“以人為本”的照護——它體現(xiàn)在為患者調整一個舒適的體位，體現(xiàn)在教會家屬如何正確記錄尿量，體現(xiàn)