肺癌合并胸腔積液的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重3天”于2025年6月10日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，痰液中偶帶血絲，胸悶氣促明顯，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，夜間不能平臥，遂來我院就診。門診胸部CT示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴右肺門淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔中等量積液。為進(jìn)一步診治收入呼吸內(nèi)科?；颊呒韧形鼰熓?0年，每日約20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院身體評估T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位呼吸。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15.3ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年6月10日）：右肺上葉見一大小約4.5-×3.8-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，密度不均，可見毛刺征及胸膜牽拉征；右肺門淋巴結(jié)腫大，最大徑約1.8-；右側(cè)胸腔可見中等量液性密度影，最大深度約8-，壓迫右肺組織，右肺下葉部分肺組織實(shí)變。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)65%。3.胸腔穿刺抽液檢查：于2025年6月11日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色渾濁液體約800ml。胸水常規(guī)：外觀淡黃色渾濁，比重1.020，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，間皮細(xì)胞比例5%。胸水生化：總蛋白45g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脫氫酶350U/L。胸水腫瘤標(biāo)志物：CEA35.2ng/ml，CYFRA21-118.5ng/ml。胸水細(xì)胞學(xué)檢查：找到腺癌細(xì)胞。4.病理檢查：經(jīng)皮肺穿刺活檢（2025年6月13日）：病理結(jié)果示右肺上葉腺癌，分化程度中等，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67x約30%。（四）入院診斷1.右肺上葉腺癌（cT2bN1M1a，IV期）伴右側(cè)胸腔積液2.高血壓病2級（很高危組）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、肺通氣功能障礙有關(guān)2.清理呼吸道無效與咳嗽、咳痰、痰液黏稠有關(guān)3.疼痛與腫瘤侵犯胸膜、胸腔穿刺術(shù)有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)5.焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療過程痛苦有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)與胸腔穿刺操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)7.知識缺乏與對疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者胸悶氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下）患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道保持通暢患者疼痛評分控制在3分以下（數(shù)字疼痛評分法）患者食欲有所改善，能攝入基本的營養(yǎng)物質(zhì)患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療護(hù)理工作患者無感染征象，體溫正常，血常規(guī)等炎癥指標(biāo)正常患者及家屬對疾病相關(guān)知識有初步了解2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者胸腔積液得到有效控制，肺功能逐步改善患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復(fù)正?；颊哒莆兆晕易o(hù)理技巧，能進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉患者及家屬能正確認(rèn)識疾病，積極面對治療，焦慮情緒明顯緩解患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，順利完成階段性治療（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定如下護(hù)理措施計(jì)劃：1.氣體交換受損的護(hù)理：給予吸氧，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度；協(xié)助患者采取舒適體位，如端坐位或半坐臥位；密切觀察胸腔積液情況，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液治療；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能鍛煉。2.清理呼吸道無效的護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰方法；給予霧化吸入稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰；保持室內(nèi)空氣濕潤，溫度適宜。3.疼痛的護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等；觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及營養(yǎng)指標(biāo)變化。5.焦慮的護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流；向患者及家屬介紹疾病治療x及成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；必要時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。6.有感染危險(xiǎn)的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是胸腔穿刺前后；保持穿刺部位清潔干燥，觀察有無紅腫滲液；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。7.知識缺乏的護(hù)理：制定健康教育計(jì)劃，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)要點(diǎn)；采用多種教育方式，如口頭講解、圖文資料、視頻等；定期評估患者及家屬知識掌握情況，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)SpO?88%（自然狀態(tài)下），存在明顯氣體交換受損。立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，半小時(shí)后復(fù)查SpO?升至93%。協(xié)助患者采取端坐位，床頭抬高70°，以減輕胸腔積液對肺組織的壓迫，改善呼吸。密切監(jiān)測生命體征，每2小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，并做好記錄。6月11日遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、過程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒；術(shù)中密切觀察患者面色、意識及生命體征變化，患者術(shù)中出現(xiàn)輕微頭暈、胸悶，立即減慢抽液速度，給予吸氧，癥狀緩解后繼續(xù)操作，共抽出淡黃色渾濁液體800ml；術(shù)后協(xié)助患者平臥休息6小時(shí)，監(jiān)測生命體征，觀察有無胸痛、呼吸困難加重等氣胸、血胸等并發(fā)癥，患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯不適，SpO?維持在95%-97%（吸氧3L/min）。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸和縮唇呼吸。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動(dòng)，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷，每次練習(xí)10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，每次練習(xí)5-10分鐘，每日3次。同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，如坐起、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)肺擴(kuò)張。6月15日復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液較前明顯減少，最大深度約2-，患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，可在室內(nèi)緩慢行走，SpO?在吸氧2L/min時(shí)維持在96%以上。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)咳嗽頻繁，咳白色黏痰，不易咳出。首先向患者講解有效咳嗽咳痰的方法：患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，在深吸氣末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌的力量將痰液咳出。每日定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背10-15分鐘，每日3次，以促進(jìn)痰液松動(dòng)脫落。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。霧化吸入后及時(shí)協(xié)助患者咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸痰。保持室內(nèi)空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，溫度控制在22-24℃。經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者痰液黏稠度明顯降低，咳嗽頻率減少，能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。6月14日起患者痰液中血絲消失，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。（三）疼痛的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)因胸腔積液刺激胸膜，出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，疼痛評分3分（數(shù)字疼痛評分法）。評估患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，向患者解釋疼痛原因，給予心理安慰。采用非藥物止痛方法，如聽輕音樂、與患者聊天轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松等。6月11日胸腔穿刺術(shù)后，患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛，評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時(shí)后疼痛評分降至2分。術(shù)后第2天穿刺部位疼痛緩解，評分1分，停止使用止痛藥物。在后續(xù)治療過程中，密切觀察患者疼痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化?；颊咴?月18日開始行第一周期化療（培美曲塞聯(lián)合順鉑），化療期間未出現(xiàn)明顯疼痛加重情況，疼痛評分維持在0-2分之間。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)白蛋白32g/L，略低于正常水平，精神萎靡，食欲下降，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。向患者及家屬講解營養(yǎng)支持對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。為提高患者食欲，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，營造輕松愉快的進(jìn)食環(huán)境。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，以改善食欲。監(jiān)測患者體重變化，每周測量體重1次，同時(shí)監(jiān)測血白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。6月17日復(fù)查血白蛋白升至35g/L，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)患者得知自己患有肺癌后，情緒低落，焦慮不安，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，睡眠質(zhì)量差。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹肺癌的治療x、治療方案及成功案例，讓患者了解到隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺癌患者的生存期在不斷延長，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者采用放松療法，如睡前聽輕音樂、泡腳等，以改善睡眠質(zhì)量。定期組織病友交流會(huì)，讓患者與其他肺癌患者相互交流經(jīng)驗(yàn)，緩解孤獨(dú)感和焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理工作，睡眠質(zhì)量得到改善。（六）有感染危險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，在進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，使用無菌器械和敷料。術(shù)后保持穿刺部位清潔干燥，每日觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛加劇等感染征象，更換敷料1次，直至穿刺部位愈合。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，若體溫超過37.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并查明原因。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以促進(jìn)代謝廢物排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒?；颊咴谧≡浩陂g體溫一直維持在正常范圍，血常規(guī)等炎癥指標(biāo)正常，未發(fā)生感染。（七）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，分階段向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。入院初期，重點(diǎn)講解肺癌合并胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則；治療期間，講解胸腔穿刺術(shù)的配合要點(diǎn)、化療藥物的作用及不良反應(yīng)、飲食及休息注意事項(xiàng)；出院前，講解出院后的康復(fù)要點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間及自我護(hù)理方法。采用多種教育方式，如口頭講解、發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊、播放相關(guān)視頻等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣。定期進(jìn)行知識提問和評估，及時(shí)了解患者及家屬知識掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解?；颊呒凹覍賹W(xué)習(xí)積極性較高，能主動(dòng)提問，在出院前的知識評估中，對疾病相關(guān)知識的掌握率達(dá)到90%以上。（八）化療期間的護(hù)理干預(yù)患者于6月18日至6月22日行第一周期化療，方案為培美曲塞500mg/m2靜脈滴注d1+順鉑75mg/m2靜脈滴注d1-3。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等藥物預(yù)處理，以預(yù)防過敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)?；熎陂g密切觀察患者不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)：患者在化療第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐2次，給予昂丹司瓊8mg靜脈推注后癥狀緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣食物，化療期間患者胃腸道反應(yīng)控制良好。2.骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，共3天?；熀蟮?天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至5.8×10?/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制。3.肝腎功能損害：化療期間定期監(jiān)測肝腎功能，結(jié)果均正常，未出現(xiàn)肝腎功能損害。4.靜脈炎：采用PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療，避免化療藥物外滲引起靜脈炎。每日觀察PICC導(dǎo)管穿刺部位有無紅腫、滲液，測量臂圍，確保導(dǎo)管通暢?；熎陂g未出現(xiàn)靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.胸腔積液護(hù)理及時(shí)有效：入院后迅速評估患者氣體交換情況，及時(shí)配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽液治療，緩解了患者胸悶氣促癥狀。術(shù)后密切觀察并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)了肺功能的恢復(fù)。2.多維度心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，不僅給予心理支持和安慰，還組織病友交流會(huì)，讓患者與其他患者相互交流，緩解了患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.化療不良反應(yīng)預(yù)防到位：化療前做好充分的預(yù)處理，化療期間密切觀察不良反應(yīng)，及時(shí)給予對癥處理，有效預(yù)防了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，保證了化療的順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮