一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的開(kāi)始”08總結(jié)目錄2025醫(yī)學(xué)急危重癥主動(dòng)脈夾層護(hù)理課件01前言前言作為急診監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“主動(dòng)脈夾層不是病，是人體內(nèi)的‘定時(shí)炸彈’?！边@句話在我職業(yè)生涯中被無(wú)數(shù)次驗(yàn)證——它起病急驟、病情兇險(xiǎn)，急性期死亡率每小時(shí)遞增1%-2%，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%。隨著老齡化加劇和高血壓管理普及不足，近年來(lái)我所在的三甲醫(yī)院急診每年接診主動(dòng)脈夾層患者已從5年前的20余例增至40余例，其中60%以上患者合并未規(guī)律控制的高血壓。護(hù)理，是這場(chǎng)與死神賽跑中至關(guān)重要的“第二道防線”。我曾目睹過(guò)因疼痛評(píng)估不及時(shí)延誤手術(shù)的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)通過(guò)精準(zhǔn)血壓管理和心理支持讓患者平穩(wěn)度過(guò)急性期的奇跡。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，結(jié)合最新版《中國(guó)主動(dòng)脈夾層診斷與治療指南（2023）》，和大家分享主動(dòng)脈夾層護(hù)理的全流程要點(diǎn)，希望能讓更多護(hù)理同仁掌握“拆彈”的關(guān)鍵技巧。02病例介紹病例介紹記得2024年11月的一個(gè)夜班，急診平車(chē)推進(jìn)來(lái)一位48歲男性患者。他蜷縮著身體，左手緊攥胸口的病號(hào)服，額頭布滿豆大的汗珠，呻吟著說(shuō)：“護(hù)士，我胸口像被刀割一樣疼，后背也跟著燒！”家屬補(bǔ)充：“他有高血壓8年，平時(shí)總說(shuō)‘血壓高點(diǎn)沒(méi)事’，藥經(jīng)常漏吃，今天下午搬了兩箱重物，突然就疼成這樣了?！睖y(cè)生命體征：血壓右上肢185/110mmHg，左上肢160/95mmHg（雙側(cè)壓差25mmHg），心率112次/分，呼吸24次/分，體溫36.8℃。查體：雙肺呼吸音清，腹部軟無(wú)壓痛，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)但偏弱。急診心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)ST段抬高；心肌酶譜未見(jiàn)異常；床旁超聲提示主動(dòng)脈根部增寬（4.5cm），但因腸氣干擾未明確夾層。立即啟動(dòng)急危重癥綠色通道，行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA），結(jié)果回報(bào)：StanfordA型主動(dòng)脈夾層（破口位于升主動(dòng)脈近端，累及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈）。病例介紹患者被迅速收入EICU，主管醫(yī)生評(píng)估后決定急診行“升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部人工血管置換術(shù)（孫氏手術(shù)）”。從入院到手術(shù)僅用了2小時(shí)40分鐘——這背后，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)在每一個(gè)環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)配合。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)主動(dòng)脈夾層患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)，又要為后續(xù)治療提供全面信息。結(jié)合本例患者，我將從四方面展開(kāi)：病史與誘因評(píng)估患者既往高血壓病史8年，未規(guī)律服藥（近3個(gè)月僅服用10次降壓藥），此次發(fā)病前有搬重物（腹壓驟增）誘因。這提示我們：高血壓控制不佳是主動(dòng)脈夾層的核心危險(xiǎn)因素（占病因的70%-80%），而用力、情緒激動(dòng)等導(dǎo)致血壓驟升的行為是常見(jiàn)誘因。身體狀況評(píng)估疼痛特征：患者主訴“刀割樣、撕裂樣胸痛”，向背部放射，疼痛評(píng)分（NRS）9分（0-10分）。需重點(diǎn)觀察疼痛部位（是否擴(kuò)展）、性質(zhì)（是否加劇）、持續(xù)時(shí)間（是否持續(xù)性）——這些是判斷夾層是否進(jìn)展的關(guān)鍵。生命體征與外周灌注：雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg（右185/110mmHg，左160/95mmHg），提示夾層可能累及無(wú)名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈；足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱但對(duì)稱(chēng)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（若出現(xiàn)一側(cè)搏動(dòng)消失，提示下肢動(dòng)脈受累）；心率增快（112次/分）與疼痛、應(yīng)激相關(guān)。重要器官功能：患者術(shù)前尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h），血肌酐85μmol/L（正常），提示腎臟灌注暫時(shí)良好；意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，肢體活動(dòng)正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征（若出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)，提示腦動(dòng)脈受累）。123輔助檢查評(píng)估CTA是確診“金標(biāo)準(zhǔn)”，本例顯示StanfordA型（累及升主動(dòng)脈），需急診手術(shù)；若為StanfordB型（僅累及降主動(dòng)脈），則以藥物治療為主。此外，D-二聚體升高（本例1.8μg/ml，正常＜0.5μg/ml）可輔助排除急性肺栓塞，但不能單獨(dú)用于夾層診斷。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我是不是快死了？”家屬握著他的手直掉眼淚。這反映出患者因劇烈疼痛和疾病認(rèn)知不足產(chǎn)生的極度恐懼，家屬則因突發(fā)重癥陷入無(wú)助。心理狀態(tài)會(huì)直接影響血壓控制（焦慮→兒茶酚胺分泌→血壓升高），必須重點(diǎn)評(píng)估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、夾層擴(kuò)展有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分9分，主訴刀割樣疼痛）。潛在并發(fā)癥：主動(dòng)脈破裂、心包填塞、急性腎損傷、截癱（依據(jù)：StanfordA型夾層破口位于升主動(dòng)脈，易累及冠狀動(dòng)脈、心包、腎動(dòng)脈及脊髓動(dòng)脈）。組織灌注無(wú)效（外周/腎/腦）：與夾層累及分支動(dòng)脈導(dǎo)致血流受阻有關(guān)（依據(jù)：雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱）。焦慮/恐懼：與劇烈疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“是否危及生命”，家屬情緒激動(dòng)）。知識(shí)缺乏（疾病管理）：與未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、未遵醫(yī)囑服藥有關(guān)（依據(jù)：高血壓病史8年但未規(guī)律用藥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施急性期護(hù)理目標(biāo)（入院至手術(shù)前）2小時(shí)內(nèi)將疼痛評(píng)分降至≤4分；30分鐘內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg，心率50-70次/分；維持尿量＞0.5ml/kg/h，無(wú)新發(fā)器官缺血表現(xiàn)；患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）。具體護(hù)理措施疼痛管理——“鎮(zhèn)痛就是救命”主動(dòng)脈夾層患者的疼痛是因內(nèi)膜撕裂、血腫擴(kuò)展刺激血管外膜神經(jīng)引起，劇烈疼痛會(huì)進(jìn)一步升高血壓，形成“疼痛-高血壓-夾層擴(kuò)展”的惡性循環(huán)。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑首選嗎啡（2-5mg靜脈推注），本例患者首次靜推3mg后15分鐘疼痛評(píng)分降至7分，30分鐘后追加2mg，1小時(shí)后NRS評(píng)分4分。需注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕），同時(shí)備好納洛酮。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），用軟枕墊高患者上半身（30）以減輕心臟前負(fù)荷；握住患者未輸液的手說(shuō)：“我知道您很疼，但我們一直在您身邊，藥物馬上就起效了?！薄|覺(jué)和語(yǔ)言的安撫能降低應(yīng)激反應(yīng)。具體護(hù)理措施血壓與心率控制——“雙靶標(biāo)管理”血壓控制目標(biāo)：收縮壓100-120mmHg（需根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整，避免過(guò)低導(dǎo)致器官灌注不足），心率50-70次/分（降低左室射血速率，減少夾層擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)）。藥物選擇：首選β受體阻滯劑（美托洛爾）聯(lián)合硝普鈉。本例患者初始心率112次/分，先靜推美托洛爾2.5mg（5分鐘內(nèi)推完），10分鐘后心率降至98次/分，再予硝普鈉微泵輸注（起始劑量0.5μg/kg/min），30分鐘內(nèi)血壓降至115/75mmHg，心率72次/分。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：每5分鐘測(cè)量雙側(cè)上肢血壓（記錄差值），使用動(dòng)脈留置針持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（更精準(zhǔn)）；觀察硝普鈉輸注部位（避免外滲導(dǎo)致組織壞死），每4小時(shí)更換藥物（避光保存）。具體護(hù)理措施器官灌注監(jiān)測(cè)——“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”腎臟灌注：每小時(shí)記錄尿量，本例患者術(shù)前尿量維持在40-50ml/h；監(jiān)測(cè)血肌酐（術(shù)后第1天升至110μmol/L，予補(bǔ)液后2天恢復(fù)正常）。01腦灌注：每15分鐘評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔、肢體活動(dòng)，本例患者始終清醒，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。02外周灌注：觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（標(biāo)記位置），用皮膚溫度測(cè)量?jī)x對(duì)比雙側(cè)下肢（溫差＞2℃提示血流差異）。03具體護(hù)理措施心理支持——“恐懼比疼痛更傷血管”患者術(shù)前反復(fù)問(wèn)：“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”我握著他的手說(shuō)：“我們科做過(guò)100多例這類(lèi)手術(shù)，成功率90%以上，您的主管醫(yī)生是這方面的專(zhuān)家?，F(xiàn)在我們一起把血壓控制好，就是給手術(shù)創(chuàng)造最好的條件?！蓖瑫r(shí)向家屬解釋?zhuān)骸艾F(xiàn)在最需要的是你們保持冷靜，別在他面前哭，他看到你們穩(wěn)定，自己也會(huì)安心?！毙g(shù)后患者說(shuō)：“當(dāng)時(shí)聽(tīng)你們這么說(shuō)，我突然覺(jué)得有希望了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥是“隱形殺手”，即使血壓控制良好，仍可能因夾層擴(kuò)展或手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)危及生命的情況。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：主動(dòng)脈破裂——“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”04030102表現(xiàn)：突發(fā)意識(shí)喪失、血壓驟降（測(cè)不出）、頸靜脈怒張（提示心包填塞）、腹部膨隆（提示腹腔內(nèi)出血）。護(hù)理要點(diǎn)：絕對(duì)臥床（禁止翻身、坐起），避免用力排便（予緩瀉劑或開(kāi)塞露）；備齊急救物品（除顫儀、氣管插管包、紅細(xì)胞懸液），本例患者術(shù)前因疼痛躁動(dòng)，予約束帶保護(hù)性制動(dòng)（每2小時(shí)松解1次）；若發(fā)生破裂，立即配合醫(yī)生行床旁開(kāi)胸止血（EICU需定期演練此類(lèi)急救流程）。心包填塞——“升主動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)致死原因”1表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、血壓下降、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）、頸靜脈怒張（坐位時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm）。護(hù)理要點(diǎn)：2持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段變化（若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示右冠狀動(dòng)脈受累導(dǎo)致心包炎）；3床旁超聲是“救命檢查”，本例患者術(shù)前超聲提示心包少量積液（5mm），術(shù)后6小時(shí)復(fù)查積液增至20mm，立即行心包穿刺引流（引出150ml血性液體）。急性腎損傷——“易被忽視的慢性殺手”表現(xiàn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%。護(hù)理要點(diǎn)：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）；本例患者術(shù)后因容量不足出現(xiàn)少尿（25ml/h），予補(bǔ)液（晶體液1000ml）后尿量恢復(fù)；若確診急性腎損傷，需限制液體入量（前1日尿量+500ml），監(jiān)測(cè)血鉀（＞6.5mmol/L需緊急處理）。截癱——“脊髓動(dòng)脈受累的嚴(yán)重后果”表現(xiàn)：下肢麻木、無(wú)力，排便排尿失禁，肌力＜3級(jí)。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估雙下肢感覺(jué)（用棉簽輕劃足底）、運(yùn)動(dòng)（囑患者抬腿）；本例患者術(shù)后返回EICU時(shí)雙下肢活動(dòng)正常，術(shù)后12小時(shí)訴“左腿發(fā)沉”，立即通知醫(yī)生，予擴(kuò)容（羥乙基淀粉500ml）、改善微循環(huán)（前列地爾）后癥狀緩解。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的開(kāi)始”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的開(kāi)始”患者術(shù)后14天康復(fù)出院時(shí)，我把精心制作的“健康手冊(cè)”遞給他：“您現(xiàn)在拆了‘炸彈’，但以后要像照顧嬰兒一樣管理血壓。”健康教育需分階段、個(gè)體化，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：住院期教育（術(shù)后至出院前）用藥指導(dǎo)：“您現(xiàn)在需要終身服用β受體阻滯劑（美托洛爾）和降壓藥（纈沙坦），每天早上7點(diǎn)固定時(shí)間吃，不能漏服。如果血壓低于90/60mmHg或心率＜50次/分，要馬上停藥并聯(lián)系醫(yī)生?！保ū纠颊叱鲈簳r(shí)血壓120/75mmHg，心率62次/分）活動(dòng)指導(dǎo)：“術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＜5kg）、彎腰搬東西，上廁所時(shí)用坐便器，咳嗽時(shí)用手按住傷口。”（演示正確咳嗽方法：深吸氣→輕咳2-3聲→深呼氣）出院后教育（長(zhǎng)期管理）生活方式：“每天吃鹽不超過(guò)5g（一啤酒瓶蓋），少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟，多吃蔬菜（每天500g）。戒煙（包括二手煙），酒可以偶爾喝一點(diǎn)紅酒（＜50ml/天），但不能喝白酒?！保ɑ颊呷朐簳r(shí)BMI28kg/m2，建議3個(gè)月內(nèi)減重5%）監(jiān)測(cè)與隨訪：“買(mǎi)個(gè)電子血壓計(jì)（推薦魚(yú)躍牌），每天早晚各測(cè)1次，記錄在這本表格上（示范填寫(xiě)）。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，以后每年復(fù)查1次。如果出現(xiàn)胸痛、背痛，哪怕很輕，也要立刻打120！”08總結(jié)總結(jié)回想起本例患者出院時(shí)，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥，血壓控制得特別好，最近還能陪孫子在小區(qū)里散步了?！边@讓我深刻體會(huì)到：主動(dòng)脈夾層的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)——我們既要精準(zhǔn)掌握疼痛管理、血壓控制、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)的“硬技能”，也要用共情、鼓勵(lì)和耐心傳遞