疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類生命特征。在產科，宮縮疼痛提示產程啟動，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對母嬰均有不良影響。產痛從第一產程潛伏期開始,隨產程進展逐漸加重,到胎兒娩出時達高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度分娩疼痛多數產婦(80%)難以忍受

+不愉快感覺可影響母、嬰安全

分娩鎮(zhèn)痛分娩過程對產婦生理影響產婦耗氧增加，原己增加的基礎上再增加60%MV增至正常的300%過度通氣至PaCO2降低(20mmHg)

宮縮間歇期低通氣致一過性母、胎低氧血癥

心輸出量在孕期基礎上再增45%(宮縮時擠出300-500ml血入中心循環(huán))胎兒娩出時，強烈宮縮加下腔靜脈壓迫解除，短期內心輸出量可比產前增加80%。分娩疼痛對產婦和胎兒的影響分娩鎮(zhèn)痛相關神經結構和定位

產生部位和機制牽涉部位神經傳導和定位第一產程內臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T11~12頸擴張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產道伸展擴張大腿類似第二產程第二產程陰道和會陰部會陰包括陰道先露壓迫了盆腔

屬內臟和軀體痛直腸、骶痛敏感結構，陰部部N、S2~4第三產程子宮、陰道和會陰會陰包括陰道、與第二產程相似

屬內臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

宮體運動N;T5~10感覺N,T10~L1宮頸運動感覺;S2~4副交感N陰道上部感覺;S2~4副交感N下部感覺;S2~4脊N前枝第一產程;T10~L1第二產程;T10~L1,S2~4第三產程;同第二產程產程分期第一產程，宮頸擴張期，規(guī)律宮縮到宮口開全第二產程，胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出第三產程，胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出第一產程又分為：(緩慢的)潛伏期，指宮頸逐漸消失，宮口擴張至2~3cm(快速的)活躍期，宮縮頻率加快(3~5min一次)宮口逐漸擴張至10cm

初產婦第一產程8~12h經產婦第一產程5~8h

第二產程：宮縮為每1.5~2min一次，持續(xù)1~1.5min產婦主動用力可增加宮內壓力，易于胎兒娩出

第二產程持續(xù)15~120min第三產程：15~30min理想分娩鎮(zhèn)痛1，對母嬰影響小2，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛需求3，避免運動阻滯，不影響宮縮及產婦運動4，產婦清醒，可參與與配合分娩過程5，必要時可滿足手術要求我國年均2000萬產婦僅有不足1萬產婦入實施分娩鎮(zhèn)痛

(新華社2004年12月19日)現代麻醉學技術完全做到讓產婦在經歷毫無痛苦的分娩過程后平安地迎來新生命的降生，也是人類文明的表現。

常用分娩鎮(zhèn)痛方法常用分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物性鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛,肌注,靜注,吸入神經阻滯椎管內鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛硬膜外蛛網膜下聯合鎮(zhèn)痛非藥物性鎮(zhèn)痛精神預防性分娩鎮(zhèn)痛導樂(Doula)陪伴分娩耳針、水針催眠術水中分娩經皮電神經剌激(TENS)適于疼痛輕微或輔助鎮(zhèn)痛經皮電神經刺激作用機理(TENS)電刺激神經纖維(Aα和Aβ纖維)抑制了來自c纖維的傷害性刺激的傳入)激活體內產生內啡肽電極分別置于T10-L1和S2-4椎旁藥物性鎮(zhèn)痛阿片類藥物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重復0.5mg/kg靜注，1-2h重復胎兒最大呼吸抑制發(fā)生于靜注后10~20min、肌注后1~3h。胎兒娩出前4h不宜應用芬太尼：25-50μg靜注，3-5min發(fā)揮作用,維持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg超過1mg/kg時新生兒Apgar評分降低、肌張力亢進阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有時不理想對母兒的不良影響有：新生兒呼吸抑制、肌張力下降，抑制宮縮，影響產力，產婦呼吸抑制等吸入麻醉鎮(zhèn)痛可吸入氧化亞氮、氨氟醚、異氟醚等，目前較多使用的是氧化亞氮。所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，臨床一般使用亞麻醉濃度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%異氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1氧化亞氮:氧。吸入麻醉的主要危險是意外麻醉藥過量并導致保護性反射消失，可能發(fā)生嘔吐及反流，導致吸入性肺炎、氣道梗阻和窒息。氧化亞氮多用50%氧化亞氮與50%氧的混合氣(Entonox安桃樂)宮口開3cm后經面罩或口塞吸入。

吸入時間和頻率由產婦自己掌握宮縮開始前30~45秒吸入(3~5次)，宮縮結束后停用侍下次宮縮前再吸入

面罩吸入鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛優(yōu)點：滿意鎮(zhèn)痛效果及遺忘作用心肺功能無影響低濃度下孕婦清醒，保持喉反射和咳嗽反射低濃度無毒性，對胎兒無影響不抑制宮縮和產婦用力可聯合其它鎮(zhèn)痛方法吸入鎮(zhèn)痛缺點相當部分孕婦鎮(zhèn)痛效果欠佳過量吸入可使氣道保護性反射消失，有誤吸危險母體可產生遺忘需特殊裝置可能污染空氣神經阻滯宮旁神經阻滯適用于第一產程活躍期宮口3~4cm產婦截石位手指引導宮頸旁3、9點，深0.5cm每點1%利多卡因10ml陰部神經阻滯第二產程手指引導針刺入肛門與坐骨棘間分別進入左、右側骶韌帶1%利多卡因10ml椎管內鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛

效果確切，運動影響小(可行走)，需剖腹產時不必改麻醉低濃度局麻藥加/不加阿片類藥硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：阿片類淡濃度局麻藥淡濃度局麻藥+阿片類硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥：單劑芬太尼100~200μg

蘇芬太尼5~50μg

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥：布比卡因分娩早期0.0625%~0.125%第二產程0.125%~0.25%羅哌卡因同布比卡因

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥+阿片類:芬布聯合,芬太尼50~100μg與0.25%布比卡因10~20ml0.0625%布比卡因含1~2μg/ml芬太尼

曲馬多100mg+0.125%布比卡因哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因布托啡諾1~2mg+0.125%布比卡因可樂定120μg加入0.125%布比卡因(可再加入阿片類)硬膜外鎮(zhèn)痛缺點起效慢，需30min左右有時鎮(zhèn)痛效果欠佳可能引起運動神經阻滯而影響產程硬膜外鎮(zhèn)痛的合并癥阻滯廣泛可能延長產程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應全脊髓麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證產婦有骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮異常、雙胎、產痛出血等未糾正的低血容量、凝血機制紊亂、背部感染、顱內占位產婦拒絕或過度肥胖及解剖異常硬膜外鎮(zhèn)痛

實施：單次，少用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產程宮口開3-4cm(經產婦5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺置管

硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：1.5%利多卡因試驗量后追加用藥至阻滯平面達T10常規(guī)輸液監(jiān)測：血壓、心電、氧飽和度、胎心和宮縮

硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛單次注射阻滯效果滿意后可以連續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛方法：連續(xù)輸注0.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml芬太尼或蘇芬太0.1~0.3μg/ml4~6ml/h

硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA

減少局麻藥用量，可控性好，自己用藥使用淡濃度，患者自控，小時限量，定期評估背景輸注+病人控制有爭議有認為不需背景輸注

硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%耐樂品+1μg/ml芬太尼首劑10-15ml/h維持6-8mlbolus2ml鎖定時間10分鐘平面控制T10-L1第二產程S2-5

(可行走硬膜外方)蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛常用藥：布比卡因宮口開3~4cm重比重6~8mg控制平面T10以下

(少用)蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛嗎啡0.5~2mg，潛伏期30min，作用6~8h，對第二產程往往無效，瘙癢、惡心和嘔吐較多嗎啡0.25mg+芬太尼25μg，起效快第二產程改用硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛芬太尼10~25μg或蘇芬太尼10μg，作用1.5h適于第一產程早期蘇芬太尼效果優(yōu)于芬太尼，但可能并發(fā)血壓下降蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛連續(xù)腰麻(CIS)28G微導管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因1.0~1.5ml注入后，以0.125%1.0~1.5ml/h輸入.也可加入芬太尼或蘇芬太尼腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)

起效快，阻滯完全不受時間限制運動影響小，可行走可滿足手術要求成功率高術后硬膜外鎮(zhèn)痛更可靠的安全性靈活性強腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)可行走行走增加盆腔容量，直立減少對A、V的壓迫CollisCSE行走對母、嬰是安全(25μg芬太尼2.5mg布比卡因)

多數產婦喜歡不必臥床腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)監(jiān)測產婦血壓,胎心-----遙控血壓,胎心正常,可中斷監(jiān)測行走5~10分鐘產婦坐位腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)蛛網膜下腔用藥短效脂溶阿片類芬太尼10~25μg蘇芬太尼2.5~10μg哌替啶10~20mg

鞘內注射阿片類分娩鎮(zhèn)痛藥名劑量起效時間維持時間芬太尼10~25μg2~10min60~120min蘇芬太尼2.5~10μg1~5min90~180min哌替啶10~20mg2~10min90~180min嗎啡0.1~1mg60min12~24hr腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)鞘內注射脂溶性阿片鎮(zhèn)痛效果好(較硬膜外使用)在分娩后期鎮(zhèn)痛效果滿意度降低迫近第二產程時應加用局麻藥

蘇芬太尼2.5~10μg+布比卡因2.5mg起效快，不阻滯運動腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)蘇芬太尼與芬太尼相比，無大區(qū)別芬太尼劑量>25μg，作用時間不延長、副作用增加腰硬聯合鎮(zhèn)痛(CSEA)哌替啶兼有局麻作用低血壓嗎啡起效慢，鎮(zhèn)痛不全，惡心、嘔吐，瘙癢，延遲性呼吸抑制CSEA1937年,Suresi實施CSEA稱為硬膜外蛛網膜下麻醉(episubdural,)Singleneedle-singleinterspacemethed單針單點法

局麻藥注入硬膜外后,再進針入蛛網膜下腔50年代我國兩點法1979年，Curelaru兩點法(double-sigmenttechniqueDST)1982年Coates雙針單點(singlesigmenttechniqueSST)1988年，Eldor雙腔針(doublelumenneedle)副作用鞘內阿片分娩鎮(zhèn)痛副作用