放化療后骨髓抑制重癥個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，56歲，已婚，農(nóng)民，住院號(hào)20250618，因“胃癌術(shù)后輔助放化療后乏力、發(fā)熱1周”于2025年6月18日入院。患者身高158cm，入院時(shí)體重42kg，BMI16.8kg/m2（中度營(yíng)養(yǎng)不良，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。家庭組成：丈夫（58歲，農(nóng)民，主要陪護(hù)者）、兒子（28歲，上班族，每周可陪護(hù)2-3次），家庭經(jīng)濟(jì)依靠新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)（比例約60%）及兒子資助，社會(huì)支持系統(tǒng)以家庭為主，社區(qū)醫(yī)療支持較弱。（二）病史與入院情況疾病史：患者2025年1月因“上腹部隱痛3個(gè)月”就診，胃鏡示胃竇潰瘍型腫物，病理活檢確診胃竇腺癌（中分化）；腹部增強(qiáng)CT、胸部CT及腫瘤標(biāo)志物檢查明確分期為T(mén)3N2M0（ⅢB期）。2025年1月20日行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2清掃術(shù)）”，術(shù)后病理提示癌組織侵犯漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），切緣無(wú)癌累及。放化療史：術(shù)后恢復(fù)良好，2025年2月25日啟動(dòng)輔助化療，方案為XELOX（卡培他濱1000mg/m2，每日2次口服，第1-14天；奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注，第1天），每3周1周期，共完成4周期?；熎陂g僅出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)（惡心、食欲下降），對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)骨髓抑制。2025年5月10日起行胃床及區(qū)域淋巴結(jié)放療，總劑量50Gy/25f，放療期間出現(xiàn)輕度乏力、食欲減退，無(wú)發(fā)熱、出血。放療結(jié)束（2025年6月12日）后1周，乏力加重伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃，自行口服布洛芬后體溫暫降但反復(fù)，伴輕微牙齦出血，無(wú)咳嗽、腹痛，門(mén)診以“放化療后骨髓抑制、發(fā)熱待查”收入院。入院體格檢查：體溫38.9℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧）。神志清，精神萎靡，貧血貌；全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，右側(cè)頸部觸及1枚0.5cm×0.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟活動(dòng)無(wú)壓痛；結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，牙齦輕度腫脹伴滲血；雙肺呼吸音粗，下葉聞及少許濕性啰音；心率102次/分，律齊；腹平軟，手術(shù)瘢痕愈合好，無(wú)壓痛反跳痛；雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。入院輔助檢查：血常規(guī)（2025.6.18）：WBC0.8×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），NEUT0.2×10?/L（正常2.0-7.5×10?/L），LYMPH0.5×10?/L（正常0.8-4.0×10?/L），PLT15×10?/L（正常100-300×10?/L），Hb65g/L（正常115-150g/L，女性），HCT19.8%（正常35.0-45.0%），MCV82fl，MCH26pg（正常27-34pg），MCHC317g/L（正常320-360g/L）；炎癥指標(biāo)：CRP120mg/L（正常0-10mg/L），PCT3.5ng/ml（正常0-0.05ng/ml），ESR65mm/h（正常0-20mm/h）；血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采集）：48小時(shí)回報(bào)大腸埃希菌生長(zhǎng)，藥敏示對(duì)美羅培南敏感，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥；胸部CT：雙肺下葉少許炎癥滲出影；腹部超聲：肝脾腎未見(jiàn)異常，無(wú)腹腔積液；生化：總蛋白52g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L），ALT45U/L（正常7-40U/L），AST52U/L（正常13-35U/L），BUN5.2mmol/L，Cr68μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常99-110mmol/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒（正常12-16秒），F(xiàn)IB2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L（正常0-0.5mg/L）。（三）入院評(píng)估生理評(píng)估骨髓抑制程度：按WHO分級(jí)，NEUT0.2×10?/L（Ⅳ度），PLT15×10?/L（Ⅳ度），Hb65g/L（Ⅳ度貧血），屬Ⅳ度重癥骨髓抑制，感染、出血風(fēng)險(xiǎn)極高。感染情況：持續(xù)發(fā)熱、CRP及PCT顯著升高，血培養(yǎng)示大腸埃希菌，胸部CT示肺炎，確診敗血癥合并肺部感染，感染嚴(yán)重需緊急控制。出血風(fēng)險(xiǎn)：PLT＜20×10?/L，牙齦滲血，TT延長(zhǎng)、D-二聚體升高，存在顱內(nèi)出血、消化道大出血等致命風(fēng)險(xiǎn)。貧血癥狀：重度貧血致組織缺氧，表現(xiàn)為貧血貌、活動(dòng)后胸悶氣促，心率加快，需及時(shí)糾正。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI16.8kg/m2（中度營(yíng)養(yǎng)不良），白蛋白28g/L（低蛋白血癥），1周體重降3kg，營(yíng)養(yǎng)不足加重免疫低下，影響骨髓恢復(fù)。其他：輕度肝酶升高（放化療毒性），輕度低鈉低氯（攝入不足），無(wú)肝腎功能衰竭。心理評(píng)估患者精神萎靡，認(rèn)知病情嚴(yán)重，表現(xiàn)為焦慮恐懼，頻繁詢問(wèn)“能否治好”“會(huì)不會(huì)出血死”，夜間睡眠僅4小時(shí)/天，易醒；家屬因缺乏護(hù)理知識(shí)，見(jiàn)發(fā)熱出血后焦慮不安，對(duì)靜脈穿刺、輸血存顧慮。社會(huì)評(píng)估患者文化程度小學(xué)，家屬（丈夫）學(xué)歷同，健康知識(shí)獲取渠道少，僅依賴(lài)醫(yī)護(hù)講解；兒子無(wú)法24小時(shí)陪護(hù)，丈夫護(hù)理能力不足（不會(huì)觀察出血、不知營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法）；經(jīng)濟(jì)無(wú)重大負(fù)擔(dān)，但社區(qū)護(hù)理支持薄弱。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）感染風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)因素：Ⅳ度中性粒細(xì)胞缺乏（NEUT0.2×10?/L），免疫低下；放化療致黏膜屏障受損；敗血癥合并肺炎；營(yíng)養(yǎng)不良加重免疫抑制。診斷依據(jù)：持續(xù)發(fā)熱（T38.9℃），CRP120mg/L、PCT3.5ng/ml，血培養(yǎng)大腸埃希菌陽(yáng)性，胸部CT示肺炎。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)因素：Ⅳ度血小板減少（PLT15×10?/L）；凝血異常（TT延長(zhǎng)、D-二聚體升高）；黏膜屏障受損（牙齦滲血）。診斷依據(jù)：牙齦滲血，PLT＜20×10?/L，凝血指標(biāo)異常，存在多部位出血風(fēng)險(xiǎn)。（三）活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：重度貧血（Hb65g/L）致組織缺氧；感染發(fā)熱增加消耗；營(yíng)養(yǎng)不良致肌力下降；骨髓抑制致全身虛弱。診斷依據(jù)：下床走10米即胸悶氣促，心率升至115次/分，血氧降至93%，日?；顒?dòng)需協(xié)助。（四）焦慮相關(guān)因素：病情危重（Ⅳ度骨髓抑制、敗血癥），擔(dān)憂預(yù)后；恐懼出血感染；醫(yī)療費(fèi)用與陪護(hù)壓力；缺乏疾病知識(shí)。診斷依據(jù)：頻繁詢問(wèn)預(yù)后，恐懼情緒，睡眠障礙，家屬焦慮不安。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：放化療致食欲減退、惡心；感染發(fā)熱增加代謝消耗；口腔黏膜腫脹影響進(jìn)食；家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)重要性認(rèn)知不足。診斷依據(jù)：BMI16.8kg/m2，白蛋白28g/L，1周體重降3kg，日進(jìn)食量?jī)H200g（約為需求1/3）。（六）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：患者及家屬文化低、健康知識(shí)渠道少；首次經(jīng)歷重癥骨髓抑制，無(wú)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；初期健康指導(dǎo)不充分。診斷依據(jù)：家屬詢問(wèn)“血小板低吃什么”“怎么看出血”，患者自行用退熱藥，不知保護(hù)性隔離目的。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、消化道大出血、敗血癥休克、多器官功能障礙、電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：PLT＜20×10?/L（顱內(nèi)/消化道出血高危）；敗血癥未控（休克風(fēng)險(xiǎn)）；感染缺氧營(yíng)養(yǎng)不良（多器官障礙）；攝入不足（電解質(zhì)紊亂加重）。監(jiān)測(cè)依據(jù)：需觀察意識(shí)瞳孔（顱內(nèi)出血）、嘔吐物糞便顏色（消化道出血）、血壓尿量（休克）、生化指標(biāo)（電解質(zhì)/器官功能）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)控制感染：體溫正常，CRP、PCT降至正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，肺炎吸收。預(yù)防出血：無(wú)致命出血，PLT回升至＞50×10?/L。糾正貧血：Hb改善，活動(dòng)耐力提高，日?；顒?dòng)自理。改善營(yíng)養(yǎng)：白蛋白＞35g/L，BMI＞18.5kg/m2，體重穩(wěn)定或增加。緩解焦慮：睡眠改善，依從性提高。知識(shí)掌握：患者及家屬懂護(hù)理知識(shí)與并發(fā)癥觀察。預(yù)防并發(fā)癥：無(wú)顱內(nèi)出血、休克等嚴(yán)重事件。（二）分階段目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）感染：48小時(shí)內(nèi)T＜37.5℃，72小時(shí)T正常；第5天CRP＜50mg/L、PCT＜0.5ng/ml；第7天血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，肺炎吸收。出血：無(wú)出血加重，第3天PLT＞20×10?/L，第7天PLT＞30×10?/L。貧血：第3天Hb＞75g/L，能走20米；第7天Hb＞85g/L，日?；顒?dòng)自理。營(yíng)養(yǎng)：第3天日進(jìn)食＞400g、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500ml；第7天白蛋白＞30g/L，體重穩(wěn)定。心理知識(shí)：第3天睡眠＞6小時(shí)；第7天能說(shuō)3項(xiàng)感染、2項(xiàng)出血觀察要點(diǎn)。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-14天）感染：CRP、PCT正常，肺炎基本吸收，無(wú)再發(fā)熱。出血：PLT＞50×10?/L，凝血正常，無(wú)出血。貧血：Hb＞100g/L，能走50米，活動(dòng)耐力達(dá)放化療前80%。營(yíng)養(yǎng)：白蛋白＞35g