2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分。每題只有1個(gè)正確選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）。A.安全規(guī)范B.公開透明C.結(jié)余優(yōu)先D.便民高效2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由（）承擔(dān)第一責(zé)任。A.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人B.醫(yī)保辦主任C.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人D.臨床科室主任3.參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)；不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，不得（）。A.要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超量開藥B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.拒絕提供醫(yī)療保障基金使用相關(guān)資料D.以上均正確4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查的，可處（）的罰款；違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。A.1萬元以上5萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛記費(fèi)用，造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處造成損失金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下6.醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查時(shí)，無權(quán)采取的措施是（）。A.查閱、復(fù)制與醫(yī)療保障基金使用有關(guān)的記錄、處方、費(fèi)用明細(xì)等資料B.詢問與檢查事項(xiàng)有關(guān)的人員C.對相關(guān)藥品、醫(yī)療器械進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)D.直接凍結(jié)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶7.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，處造成損失金額（）的罰款。A.1倍以下B.1倍以上2倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上8.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上9.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金納入（）。A.醫(yī)療保障基金B(yǎng).財(cái)政預(yù)算C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)罰款D.社會捐贈10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以處（）的罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上11.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)明確（）等內(nèi)容。A.服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算B.違約責(zé)任、爭議處理C.雙方權(quán)利義務(wù)D.以上均正確12.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得（）。A.拒絕檢查B.隱瞞真實(shí)情況C.提供虛假資料D.以上均正確13.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有（）情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。A.未按規(guī)定向參保人員提供免費(fèi)查詢服務(wù)B.未按規(guī)定保管相關(guān)資料C.造成醫(yī)療保障基金重大損失D.未按規(guī)定核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證14.參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以（）其醫(yī)療保障憑證的使用。A.暫停B.終止C.注銷D.凍結(jié)15.醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得（）。A.侵占B.挪用C.騙取D.以上均正確16.醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，監(jiān)督檢查人員不得少于（）人，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。A.1B.2C.3D.417.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照協(xié)議約定（）。A.要求改正B.支付違約金C.暫停或者不予撥付費(fèi)用D.以上均正確18.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行（）相結(jié)合。A.政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信B.政府監(jiān)管、企業(yè)自查、社會舉報(bào)C.行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、社會監(jiān)督D.內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)督、群眾監(jiān)督19.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障信用評價(jià)體系，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員等實(shí)行（）。A.黑名單管理B.信用分級分類監(jiān)管C.定期公示D.聯(lián)合懲戒20.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持（）的原則，保障基金安全，提高基金使用效率。A.以人民健康為中心B.以基金安全為核心C.以監(jiān)督檢查為手段D.以制度建設(shè)為基礎(chǔ)二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題有2個(gè)或2個(gè)以上正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)療保障基金包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).生育保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.大病保險(xiǎn)基金2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守的義務(wù)包括（）。A.按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量B.向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料C.不得分解住院、掛床住院D.不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取的措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場檢查B.詢問有關(guān)人員C.復(fù)制與被調(diào)查事件有關(guān)的電子數(shù)據(jù)D.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存4.參保人員的義務(wù)包括（）。A.妥善保管本人醫(yī)療保障憑證B.不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品C.不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金D.配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有（）情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。A.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.未按規(guī)定保管相關(guān)資料C.未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息D.未按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療保障基金使用明細(xì)查詢服務(wù)6.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會監(jiān)督主體包括（）。A.行業(yè)協(xié)會B.新聞媒體C.社會公眾D.參保人員7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的禁止行為包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.未按規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)藥費(fèi)用C.泄露參保人員個(gè)人信息D.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議8.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會公開（）等信息，接受社會監(jiān)督。A.醫(yī)療保障基金收支情況B.監(jiān)督檢查結(jié)果C.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰決定D.參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，自解除之日起（）內(nèi)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與其簽訂新的服務(wù)協(xié)議。A.1年B.2年C.3年D.5年10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的法律責(zé)任主體包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門工作人員B.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員D.參保人員三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理僅針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人員個(gè)人使用行為不受監(jiān)管。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理責(zé)任委托給第三方機(jī)構(gòu)。（）3.參保人員因出差在異地就醫(yī)，可將本人醫(yī)保卡借給同行親屬使用，不屬于違法行為。（）4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象有權(quán)拒絕提供與醫(yī)療保障基金使用無關(guān)的資料。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛記費(fèi)用套取基金，造成損失金額5萬元的，除責(zé)令退回外，還應(yīng)處10萬元以上25萬元以下罰款。（）6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反服務(wù)協(xié)議行為的，應(yīng)當(dāng)直接向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告，不得自行處理。（）7.任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)內(nèi)容不實(shí)的，舉報(bào)人需承擔(dān)法律責(zé)任。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，暫停期間不得開展醫(yī)療保障基金使用相關(guān)業(yè)務(wù)。（）9.醫(yī)療保障行政部門工作人員在監(jiān)督檢查中泄露舉報(bào)人信息的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（）10.參保人員利用基金購買保健品后轉(zhuǎn)賣獲利，未造成基金損失的，無需承擔(dān)法律責(zé)任。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的法定義務(wù)。2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對象有哪些配合義務(wù)？3.參保人員使用醫(yī)療保障基金的禁止行為包括哪些？4.醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查內(nèi)容主要有哪些？5.簡述醫(yī)療保障基金使用違法行為的處理程序。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某縣人民醫(yī)院（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為增加收入，在2024年1月至6月期間，對未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者開具“掛床住院”醫(yī)囑，虛構(gòu)住院天數(shù)，并將本應(yīng)門診治療的患者收治入院，累計(jì)套取醫(yī)療保障基金80萬元。經(jīng)群眾舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門立案調(diào)查，確認(rèn)上述事實(shí)。問題：（1）該醫(yī)院的行為違反了《條例》的哪些規(guī)定？（2）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)如何處理？案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）因患高血壓長期在定點(diǎn)藥店購藥。2024年3月，張某將本人醫(yī)?？ń唤o其朋友李某（無醫(yī)保），由李某使用張某的醫(yī)?？ㄙ徺I降壓藥、感冒藥等，累計(jì)花費(fèi)4800元。張某從中收取李某現(xiàn)金3000元。后經(jīng)藥店工作人員發(fā)現(xiàn)異常并舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門調(diào)查核實(shí)了上述情況。問題：（1）張某的行為違反了《條例》的哪些規(guī)定？（2）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)如何處理？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.A5.B6.D7.A8.B9.B10.B11.D12.D13.C14.A15.D16.B17.D18.A19.B20.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ACD6.ABCD7.ABC8.ABC9.B10.ABCD三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.×四、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的法定義務(wù)包括：（1）建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)第一責(zé)任；（2）按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金；（3）向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；（4）不得分解住院、掛床住院，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥；（5）按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷等資料；（6）按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告基金使用監(jiān)督管理所需信息；（7）其他法律、法規(guī)規(guī)定的義務(wù)。2.被檢查對象的配合義務(wù)包括：（1）如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的記錄、處方、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（2）接受詢問，如實(shí)回答與檢查事項(xiàng)有關(guān)的問題；（3）不得拒絕、阻礙檢查；（4）不得隱瞞真實(shí)情況或提供虛假資料；（5）配合對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料進(jìn)行封存；（6）其他依法應(yīng)當(dāng)履行的配合義務(wù)。3.參保人員使用醫(yī)療保障基金的禁止行為包括：（1）將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或獲得其他非法利益；（4）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)療保障基金；（5）拒絕、阻礙醫(yī)療保障行政部門調(diào)查；（6）其他侵害醫(yī)療保障基金的行為。4.監(jiān)督檢查內(nèi)容主要包括：（1）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度情況；（2）醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)療保障基金使用的真實(shí)性、合法性；（3）醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用是否符合規(guī)定的支付范圍；（4）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取基金的行為；（5）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定保管相關(guān)資料、報(bào)告監(jiān)督管理所需信息；（6）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議履行情況；（7）其他與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的監(jiān)督檢查事項(xiàng)。5.處理程序主要包括：（1）立案：對涉嫌違法線索進(jìn)行初步核實(shí)，符合立案條件的予以立案；（2）調(diào)查取證：通過現(xiàn)場檢查、詢問、查閱資料、抽樣檢驗(yàn)等方式收集證據(jù)；（3）審理：對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行審查，確定違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及責(zé)任；（4）告知：向當(dāng)事人告知擬作出的處理決定及事實(shí)、理由、依據(jù)，聽取陳述、申辯；（5）決定：根據(jù)審理結(jié)果，作出責(zé)令退回基金、罰款、暫?；蚪獬?wù)協(xié)議等處理決定；（6）執(zhí)行：當(dāng)事人履行處理決定，拒不履行的依法申請強(qiáng)制執(zhí)行；（7）結(jié)案：處理決定執(zhí)行完畢后，整理案卷并歸檔；（8）公開：依法向社會公開處理結(jié)果（涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私的除外）。五、案例分析題案例1分析：（1）該醫(yī)院的行為違反了《條例》以下規(guī)定