骨轉(zhuǎn)移癌合并骨痛的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，58歲，因“左乳腺癌術(shù)后5年，腰背部疼痛3個月，加重1周”于2025年6月10日入院?；颊?年前因左乳腺癌行“左乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療6周期，后續(xù)口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療3年。患者既往有高血壓病史8年，血壓最高160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，呈酸脹感，休息后可稍緩解，活動后加重，NRS疼痛評分3分，未予重視。1周前疼痛明顯加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性刺痛，夜間尤甚，影響睡眠，NRS疼痛評分升至7分，翻身、坐起時疼痛加劇，伴左下肢麻木感，無下肢活動障礙、大小便失禁。遂至我院骨科就診，行腰椎MRI檢查提示：L3、L5椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；全身骨掃描提示：顱骨、胸骨、多根肋骨、腰椎椎體、雙側(cè)髂骨多發(fā)骨代謝異常增高灶，符合骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。為進一步治療收入我科。入院時患者精神萎靡，食欲下降，睡眠差，每晚僅能入睡2-3小時，體重較3個月前下降5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)差，貧血貌不明顯。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，左胸壁可見長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好，未觸及腫塊。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，L3、L5椎體棘突壓痛（+）、叩擊痛（+），左側(cè)腰骶部壓痛明顯，無放射痛；左下肢感覺稍減退，肌力Ⅴ級，右側(cè)下肢感覺、肌力正常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射存在，病理征未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鈣2.35mmol/L，血磷1.15mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原153（CA153）35U/ml（正常參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：腰椎MRI（2025年6月8日）：L3、L5椎體可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描可見強化，椎體附件受累，相應(yīng)水平硬膜囊輕度受壓，未見明顯脊髓受壓水腫；全身骨掃描（2025年6月9日）：顱骨、胸骨、第3-6前肋、第8-10后肋、L3-L5椎體、雙側(cè)髂骨翼可見多發(fā)異常放射性濃聚灶，其余骨骼放射性分布均勻，未見明顯異常。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時靜息狀態(tài)NRS評分6分，活動狀態(tài)（翻身、坐起）NRS評分8分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性刺痛，夜間加重；疼痛影響睡眠、食欲及日?；顒幽芰Α＃ㄎ澹┬睦砩鐣u估患者初中文化程度，退休工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，育有1子1女，均已成家，配偶及子女對其關(guān)心體貼，陪伴左右。患者得知病情x為骨轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，擔心疼痛無法控制、病情進一步惡化及給家人帶來負擔，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療缺乏信心，偶爾出現(xiàn)哭泣現(xiàn)象。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為65分，提示中度焦慮。（六）營養(yǎng)評估患者BMI20.3kg/m2，屬于正常范圍偏低水平；近3個月體重下降5kg，體重下降率約8.7%；食欲下降，每日進食量較平時減少約1/3，以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主。采用主觀全面評定法（SGA）評估營養(yǎng)狀況，結(jié)果為中度營養(yǎng)不良風(fēng)險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯椎體及周圍組織、神經(jīng)受壓有關(guān)。2.有受傷的危險（跌倒、病理性骨折）：與椎體骨質(zhì)破壞、疼痛導(dǎo)致活動受限、肢體感覺減退有關(guān)。3.焦慮：與病情x、疼痛困擾、擔心治療效果及家庭負擔有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降、腫瘤消耗增加有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛劇烈、焦慮情緒有關(guān)。6.知識缺乏：與對骨轉(zhuǎn)移癌的治療、護理及疼痛管理知識不了解有關(guān)。（二）預(yù)期目標1.患者疼痛得到有效控制，靜息狀態(tài)NRS評分≤3分，活動狀態(tài)NRS評分≤4分，疼痛對睡眠、食欲的影響明顯減輕。2.住院期間無跌倒、病理性骨折等意外事件發(fā)生，患者及家屬掌握預(yù)防跌倒、骨折的相關(guān)知識和技能。3.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員、家屬溝通，積極配合治療護理。4.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，每日進食量增加，體重穩(wěn)定或略有上升，BMI維持在20-24kg/m2，白蛋白水平≥35g/L。5.患者睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠時間≥6小時，睡眠深度增加，醒后精神狀態(tài)良好。6.患者及家屬掌握骨轉(zhuǎn)移癌的治療、護理要點及疼痛管理知識，能正確使用鎮(zhèn)痛藥物，了解不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合患者疼痛評分及病情，制定個體化鎮(zhèn)痛方案。入院當日給予口服羥考酮緩釋片10mgq12h，同時給予塞來昔布膠囊200mgq12h輔助鎮(zhèn)痛。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)：（1）疼痛評估：每4小時評估1次患者疼痛程度，記錄NRS評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院后12小時，患者靜息狀態(tài)NRS評分降至4分，活動狀態(tài)NRS評分降至6分，疼痛較前有所緩解，但夜間仍影響睡眠。遵醫(yī)囑將羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mgq12h，調(diào)整后8小時復(fù)查NRS評分，靜息狀態(tài)3分，活動狀態(tài)4分，夜間可入睡4-5小時。（2）不良反應(yīng)觀察與護理：用藥期間患者出現(xiàn)輕度惡心、便秘癥狀。針對惡心，給予口服甲氧氯普胺片10mgtid，告知患者進食清淡易消化飲食，少食多餐，惡心癥狀于用藥3天后緩解；針對便秘，給予乳果糖口服液15mlqd，指導(dǎo)患者多飲水（每日飲水量≥1500ml），多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、菠菜、香蕉等），每日順時針按摩腹部2次，每次15-20分鐘，便秘癥狀于用藥5天后改善，患者可每2-3天排便1次。2.非藥物鎮(zhèn)痛護理：（1）物理治療：每日給予腰椎*局部冷敷或熱敷，急性期（疼痛加重1周內(nèi)）采用冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，可減輕*局部炎癥反應(yīng)；緩解期采用熱敷，溫度38-40℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時給予低頻脈沖電治療，電極片放置于L3、L5椎體兩側(cè)，強度以患者耐受為宜，每次20分鐘，每日1次，通過神經(jīng)電刺激緩解疼痛。（2）心理干預(yù)：采用傾聽、共情、鼓勵等溝通技巧，與患者建立良好的護患關(guān)系。每日與患者交流30分鐘以上，了解其疼痛感受及心理狀態(tài)，向患者解釋疼痛產(chǎn)生的原因及可控性，鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮和擔憂，給予心理支持。指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次，每日3次，幫助患者放松身心，減輕疼痛感知。（3）體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適的臥位，避免長時間保持同一姿勢，可在腰部墊一軟枕，減輕椎體壓力。翻身時采用軸線翻身法，由2名護士協(xié)助，一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同時用力將患者翻向一側(cè)，避免軀干扭曲，防止病理性骨折。坐起時先將患者移至床邊，協(xié)助其坐起，給予腰部支撐（如佩戴腰圍），避免突然用力。（二）安全護理1.跌倒預(yù)防：（1）環(huán)境改造：保持病房地面干燥、清潔，無障礙物；病房光線充足，夜間開啟地腳燈；病床高度調(diào)至合適位置（使患者雙腳能平穩(wěn)著地），床欄拉起（尤其夜間）；呼叫器放置于患者隨手可及之處，告知患者有需求及時呼叫護士。（2）風(fēng)險評估與干預(yù)：采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進行評估，入院時評分為70分，屬于高風(fēng)險跌倒患者。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒風(fēng)險及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者穿防滑鞋，衣褲不宜過長；起床時遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，無頭暈、乏力等不適再行走。護士每小時巡視1次，協(xié)助患者如廁、洗漱等日?；顒?，避免患者單獨行動。2.病理性骨折預(yù)防：（1）活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運動、負重活動（如提重物、彎腰撿物等），限制腰部過度活動。指導(dǎo)患者進行適當?shù)拇采瞎δ苠憻?，如踝泵運動（屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每日3次）、直腿抬高運動（仰臥位，緩慢抬高下肢至30°-40°，維持5-10秒，每次10-15個，每日3次），以促進下肢血液循環(huán)，增強肌肉力量，但避免過度活動加重椎體負擔。（2）體位護理：如前所述，翻身時采用軸線翻身法，避免軀干扭曲；坐起、站立時給予腰部支撐，必要時佩戴腰圍（選擇合適型號，松緊度以能伸入1-2指為宜，佩戴時間不宜過長，避免影響血液循環(huán)）。（3）病情觀察：密切觀察患者有無腰背疼痛加劇、肢體麻木、無力、活動障礙等病理性骨折先兆癥狀，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。（三）心理護理1.情緒疏導(dǎo)：每日與患者進行真誠的溝通，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者的焦慮、恐懼情緒表示理解和接納。向患者介紹骨轉(zhuǎn)移癌治療的新x、成功案例，讓患者了解到通過積極治療和護理，疼痛可以得到有效控制，病情可以穩(wěn)定，增強患者治療的信心。2.家庭支持：與患者家屬溝通，告知其家庭支持對患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和安慰。邀請家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者翻身、進行功能鍛煉等，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頸部、面部肌肉，每個部位先緊張5-10秒，再放松20-30秒，每日1次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善心理狀態(tài)。4.心理測評：每周采用SASx對患者進行1次測評，入院2周后患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療護理。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與計劃：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化營養(yǎng)支持計劃。計算患者每日所需熱量約為1800kcal（按體重52kg，每日35kcal/kg計算），蛋白質(zhì)需求量為1.2-1.5g/kg，即每日62-78g。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。對于患者食欲下降的情況，可根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，如患者喜歡酸甜口味，可給予山楂粥、番茄炒蛋等；進食時創(chuàng)造輕松愉快的氛圍，鼓勵家屬陪伴進食，促進患者食欲。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，每3天復(fù)查1次血常規(guī)、血生化指標，觀察白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化。入院2周后，患者體重增至53.5kg，白蛋白水平升至40g/L，食欲明顯改善，每日進食量恢復(fù)至平時的4/5。4.營養(yǎng)制劑補充：因患者初期食欲較差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分2次口服，補充營養(yǎng)攝入不足，待患者食欲改善后逐漸減少用量直至停用。（五）睡眠護理1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，避免噪音干擾（如控制探視人員音量、關(guān)閉不必要的儀器聲音）；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%；拉上窗簾，創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每日固定上床睡覺和起床時間，避免白天長時間臥床睡覺（可適當午睡，時間控制在30分鐘以內(nèi)）。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免情緒激動，可給予溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進睡眠。3.疼痛控制：如前所述，通過藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施有效控制患者疼痛，減少疼痛對睡眠的影響。對于夜間疼痛明顯的情況，確保鎮(zhèn)痛藥物在夜間發(fā)揮良好效果，必要時遵醫(yī)囑在睡前增加1次鎮(zhèn)痛藥物劑量（需醫(yī)生評估后決定）。4.睡眠監(jiān)測：每日評估患者睡眠質(zhì)量，記錄睡眠時間、睡眠深度及醒后精神狀態(tài)。入院1周后，患者每晚睡眠時間增至5-6小時，2周后增至6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯提高，醒后精神狀態(tài)良好。（六）健康教育1.疾病知識教育：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解骨轉(zhuǎn)移癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療等）及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識，減輕因知識缺乏導(dǎo)致的焦慮情緒。2.用藥指導(dǎo)：詳細告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，尤其是鎮(zhèn)痛藥物的使用注意事項。告知患者羥考酮緩釋片需整片吞服，不可掰開、咀嚼或研磨，以免導(dǎo)致藥物迅速釋放引起不良反應(yīng)；塞來昔布膠囊需飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡等癥狀及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握軸線翻身、正確坐起、站立的方法，學(xué)會使用輔助器具（如腰圍、助行器等）；告知患者避免劇烈運動、負重活動，注意保暖，避免感冒；指導(dǎo)患者進行床上功能鍛煉的方法和注意事項。4.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、全身骨掃描等檢查，以便及時了解病情變化；告知患者出院后如出現(xiàn)疼痛加劇、肢體活動障礙、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。指導(dǎo)患者及家屬正確記錄疼痛日記，包括疼痛評分、疼痛性質(zhì)、用藥情況及不良反應(yīng)等，為后續(xù)治療提供參考。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多模式鎮(zhèn)痛效果顯著：本案例中，我們遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，采用藥物鎮(zhèn)痛（羥考酮緩釋片聯(lián)合塞來昔布膠囊）與非藥物鎮(zhèn)痛（物理治療、心理干預(yù)、體位護理）相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛。通過密切觀察疼痛變化及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時積極處理藥物不良反應(yīng)，患者疼痛評分從入院時的7分降至3分以下，疼痛對睡眠、食欲的影響明顯減輕，提高了患者的生活質(zhì)量。2.安全管理措施到位：針對患者存在的跌倒、病理性骨折高風(fēng)險，我們采取了全面的安全護理措施，包括環(huán)境改造、風(fēng)險評估與干預(yù)、活動指導(dǎo)、體位護理等。通過懸掛警示標識、加強巡視、指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒、病理性骨折等意外事件，保障了患者的安全。3.心理護理與營養(yǎng)支持并重：在護理過程中，我們重視患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，通過情緒疏導(dǎo)、家庭支持、放松訓(xùn)練等方法緩解患者的焦慮情緒，通過制定個體化營養(yǎng)計劃、飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)監(jiān)測等措施改善患者的營養(yǎng)狀況?；颊呓箲]情緒明顯緩解，營養(yǎng)指標逐漸恢復(fù)正常，為患者的治療和康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）存在不足1.疼痛評估的精準性有待提高：雖然我們每4小時評估1次患者的疼痛程度，但在評估過程中主要依賴患者的主觀描述，缺乏客觀的評估指標（如生理指標、行為指標等），可能導(dǎo)致疼痛評估結(jié)果存在一定的偏差。此外，對于患者疼痛的細微變化（如疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素的改變）關(guān)注不夠及時。2.健康教育的深度和廣度不足：在健康教育過程中，我們主要采用口頭講解的方式，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，缺乏針對性和個性化。對于患者及家屬提出的一些深層次問題（如骨轉(zhuǎn)移癌的治療前景、鎮(zhèn)痛藥物的長期使用風(fēng)險等），未能給予詳細、全面的解答。此外，健康教育的效果評價方式單一，僅通過患者及家屬的口