第十章

甲狀腺功能亢進(jìn)癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢的病因分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則；甲狀腺危象的診斷和處理原則浸潤(rùn)性突眼的診斷和治療本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Gravesdisease）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）等概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥垂體TSH腺瘤甲狀腺毒癥的原因非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型亞急性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）外源甲狀腺激素異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）甲狀腺毒癥的原因甲亢的發(fā)病機(jī)制Grave病毒性彌漫性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）甲亢的發(fā)病機(jī)制毒性腺瘤垂體TSH瘤甲亢的發(fā)病機(jī)制垂體分泌TSH腫瘤彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫、或Basedow病器官特異性自身免疫病彌漫性甲狀腺腫大伴有甲狀腺激素分泌增多內(nèi)科學(xué)（第9版）GD的病因和發(fā)病機(jī)制——自身免疫性疾病遺傳環(huán)境免疫發(fā)病遺傳易感性（GeneticSusceptibility）家庭積聚現(xiàn)象家族史同卵雙胎一致性基因GD的病因和發(fā)病機(jī)制

免疫因素伴有其他自身免疫病重癥肌無(wú)力類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡特發(fā)性血小板減少性紫癜惡性貧血萎縮性胃炎Ⅱ型自身免疫性內(nèi)分泌綜合征表現(xiàn)之一伴1型糖尿病Addison病遺傳易感為背景感染誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂精神創(chuàng)傷（免疫調(diào)節(jié)，耐受，識(shí)別功能）環(huán)境Ts細(xì)胞-Th細(xì)胞增加–分泌細(xì)胞因子B細(xì)胞-產(chǎn)生過(guò)多異質(zhì)性球蛋白細(xì)胞免疫功能紊亂自身抗體TSH受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）也稱(chēng)為T(mén)SH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin，TBII）TSAb：TSH受體刺激性抗體（thyroid-stimulatingantibody）與TSH競(jìng)爭(zhēng)受體，刺激受體TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TSH-stimulatingblockingantibody）阻斷TSH結(jié)合受體免疫因素其他針對(duì)甲狀腺的自身抗體出現(xiàn)于50%～90%的GD病人中TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroperoxidaseantibodies）TgAb：TSH刺激阻斷性抗體（thyroglobulinantibodies）

免疫因素Graves眼病（GO）的發(fā)病機(jī)制球后脂肪浸潤(rùn)眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識(shí)別浸潤(rùn)眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化感染：Yersiniaenterocolitica應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)性激素:女性多見(jiàn)環(huán)境因素臨床表現(xiàn)癥狀高代謝癥候群（從甲狀腺激素生物作用入手）甲狀腺激素促進(jìn)物質(zhì)、能量代謝促進(jìn)生長(zhǎng)、發(fā)育對(duì)代謝的影響產(chǎn)熱效應(yīng)——相應(yīng)的臨床表現(xiàn)產(chǎn)熱增加、基礎(chǔ)代謝率升高喜涼怕熱、易出汗（散熱）微熱、高熱（危象）疲乏無(wú)力、體重減輕T3>T4

3～4倍臨床表現(xiàn)物質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝生理情況：TH作用于核受體，加速蛋白質(zhì)與酶的生成。促進(jìn)肌肉、肝與腎的蛋白質(zhì)合成增加，正氮平衡代謝亢進(jìn)：TH↑，加速蛋白分解。尤其促進(jìn)骨骼肌蛋白分解，肌酐含量↓，肌肉收縮無(wú)力，尿酸↑，促進(jìn)骨蛋白質(zhì)分解，血ca↑、尿ca↑、骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)糖代謝TH促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收、糖原分解↑、合成↓增加腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)素生糖作用TH有升高血糖的趨勢(shì)脂肪代謝促脂肪酸氧化，增加CA、GG對(duì)脂肪分解促膽固醇分解、合成，分解>合成，CH↓臨床表現(xiàn)：饑餓感，食欲亢進(jìn)，消瘦臨床表現(xiàn)對(duì)各系統(tǒng)影響TH↑，刺激兒茶酚胺受體，交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮征象精神、神經(jīng)系統(tǒng)：過(guò)敏疑慮、注意力不集中、多愁善感、喜怒無(wú)常、煩燥不安、失眠多夢(mèng)、肌顫、腱反射（+）消化系統(tǒng)：促腸蠕動(dòng)，消化不良，便次多、稀便，肝大、黃疸、肝功異常心臟、血管功能：心率↑（睡眠休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速）；心肌收縮力增加；血壓↑、脈壓↑、心音亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大甲亢心臟?。盒穆墒С！驹绮ǚ浚⒎款潯?、心臟增大、心衰臨床表現(xiàn)對(duì)各系統(tǒng)影響肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓（TPP）、甲亢性肌病、重癥肌無(wú)力造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)減低、淋巴細(xì)胞比例增加；可伴發(fā)血小板減少性紫癜生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少或閉經(jīng)；陽(yáng)痿、男性乳腺發(fā)育臨床表現(xiàn)體征甲狀腺腫——診斷GD的重要體征彌漫性、對(duì)稱(chēng)性可觸及細(xì)震顫、聞及血管雜音臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性突眼（良性突眼）眼球輕度突出上瞼攣縮眼裂增寬瞬目減少病理生理因素（交感神經(jīng)興奮性）浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼、Graves眼病）眼球突出明顯眼刺激癥狀、視力↓、活動(dòng)度↓、眼肌麻痹病理生理因素（交感神經(jīng)興奮+自身免疫）并發(fā)癥（角膜潰瘍，眼炎，視力↓，失明）

臨床表現(xiàn)

眼征甲狀腺腫浸潤(rùn)性突眼眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫角膜潰瘍脛前黏液性水腫Graves病典型臨床表現(xiàn)癥狀多食、善饑消瘦、乏力心悸、多汗體征彌漫性甲狀腺腫，伴血管鳴、細(xì)震顫眼征（單純性突眼；浸潤(rùn)性突眼）甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺的攝取功能檢查甲狀腺影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素測(cè)定TSH：促甲狀腺素是反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)是診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減的主要指標(biāo)敏感TSH（sTSH，檢測(cè)限達(dá)到0.005mU/L）甲狀腺激素測(cè)定TT4

：全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約80～100μg，99.96%與蛋白結(jié)合，80%～90%為甲狀腺激素實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素測(cè)定（是診斷甲亢的首選指標(biāo)）TT3

：20%甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4轉(zhuǎn)化，99.6%與蛋白結(jié)合；同樣受TBG含量的影響正常情況TT3：TT4<20，甲亢時(shí)比值增加FT3、FT4：生物效應(yīng)的主要部分FT4僅占TT4的0.025%，F(xiàn)T3僅占TT3的0.35%實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體TSH受體抗體（TRAb）：TSAb、TSBAb是鑒別甲亢病因診斷GD的重要指標(biāo)新診斷的GD病人75%～96%TRAb陽(yáng)性甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）也是甲狀腺自身免疫的標(biāo)志

甲狀腺細(xì)胞TSH受體TSAbcAMPTH實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺攝131I率正常值：3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)20%～45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)意義攝取率增加、高峰前移，診斷甲亢90％缺碘甲腫，無(wú)高峰前移用于甲狀腺毒癥的病因鑒別非甲亢的甲狀腺毒癥時(shí)降低甲狀腺攝131I功能曲線甲狀腺影像學(xué)檢查甲狀腺核素靜態(tài)顯像（甲狀腺ECT）實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺影像學(xué)檢查甲狀腺超聲回聲增強(qiáng)而不均勻，其內(nèi)見(jiàn)非典型結(jié)節(jié)樣變、片狀樣變、或無(wú)包膜樣強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。血管多擴(kuò)張，甚至于涵蓋整個(gè)腺體稱(chēng)為“火海征”實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）磁共振顯像（MRI）甲亢時(shí)很少做眼部CT和MRI：排除其他原因所致的突眼，評(píng)估眼外肌受累情況實(shí)驗(yàn)室檢查已有明顯甲亢，還應(yīng)做哪些項(xiàng)目肝功、血常規(guī)、血糖、血鉀心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查診斷原則甲亢的診斷程序甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺的功能亢進(jìn)確定甲亢的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等甲亢的診斷癥狀+體征+檢查FT4、FT3、TSH高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大注意不典型的表現(xiàn)及類(lèi)型淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房纖顫，尤其在老年病人少數(shù)病人無(wú)甲狀腺腫大T3型甲亢僅有血清TT3增高診斷原則Graves病的診斷甲亢診斷確立甲狀腺?gòu)浡阅[大突眼脛前粘液水腫TRAb、TSAb、TPOAb診斷原則必備條件輔助條件亞急性甲狀腺炎病因：病毒感染臨床表現(xiàn)：起病急，表現(xiàn)為上感、乏力、全身不適、頸部疼痛、畏寒、發(fā)熱、食欲下降、甲狀腺毒癥、心悸、神經(jīng)過(guò)敏等，一過(guò)性檢查：ESR↑，131I攝取率↓，T3、T4正常或一過(guò)性升高ECT：攝取降低或不顯影鑒別診斷甲狀腺毒癥原因的鑒別鑒別診斷甲狀腺腫病因鑒別單純性甲狀腺腫病因：多種原因阻礙TH合成，代償甲狀腺腫大臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，質(zhì)軟，隨病情進(jìn)展可腫大明顯，壓迫氣管，后期有結(jié)節(jié)檢查：甲功正常，131I攝取高，無(wú)高峰提前，TRH試驗(yàn)可興奮，ECT：彌漫，可不均勻鑒別診斷甲亢病因的鑒別Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主高功能腺瘤抗甲狀腺治療藥物（硫脲類(lèi)、咪唑類(lèi)）131I治療手術(shù)甲亢致臨床表現(xiàn)治療營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（熱量+營(yíng)養(yǎng)素）對(duì)癥治療（休息、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑）治療作用機(jī)理：抑制甲狀腺合成甲狀腺激素種類(lèi)硫脲類(lèi)——丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等用于重癥、危象；妊娠T1期咪唑類(lèi)——甲巰咪唑（半衰期長(zhǎng)，可1次/天給藥）和卡比馬唑等肝毒性小于PTU適應(yīng)證：輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜131I治療者；中至重度活動(dòng)的GO病人抗甲狀腺藥物治療治療療程和劑量治療期：MMI初始用量10～30mg/日或PTU300～450mg/日；癥狀減輕，或T3T4正常減量（T4的循環(huán)半衰期7天、ATD開(kāi)始發(fā)揮作用的時(shí)間是用藥后4～6周）減量期：2～4周減量，癥狀消除，體征明顯好轉(zhuǎn)，小量維持維持量期：總療程12～18個(gè)月抗甲狀腺藥物治療白細(xì)胞減少＜3000；粒細(xì)胞缺乏癥＜1500，需停藥藥物性肝損害皮疹血管炎：PTU可以誘發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性的小血管炎應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，或肝功能異常，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)和肝功檢查不良反應(yīng)抗甲狀腺藥物治療停藥指標(biāo)TRAb（TSAb）轉(zhuǎn)陰、甲狀腺腫明顯縮小復(fù)發(fā)率：50%抗甲狀腺藥物治療治療原理131I放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞應(yīng)用甲狀腺攝131I原理適應(yīng)癥：甲狀腺腫大Ⅱ度以上；對(duì)ATD過(guò)敏；ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；甲亢合并心臟病；甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證；浸潤(rùn)性突眼。對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度GO可單用131I治療甲亢，對(duì)活動(dòng)期病人，可以加用糖皮質(zhì)激素禁忌癥：妊娠和哺乳期131I治療治療效果治愈率達(dá)到85%以上甲減是131I治療難以避免的結(jié)果甲減的發(fā)生率每年增加5％左右，10年達(dá)到40%~70%并發(fā)癥放射性甲狀腺炎誘發(fā)甲狀腺危象加重活動(dòng)性GO131I治療手術(shù)治療適應(yīng)癥中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持用藥重度腫大有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）懷疑惡變ATD治療無(wú)效或者過(guò)敏的妊娠病人手術(shù)治療禁忌癥嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)妊娠T1期（1～3個(gè)月）和T3期（7～9個(gè)月）術(shù)式：次全切除術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)損傷導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷碘：減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療硬、出血少——手術(shù)抑制TH釋放——危象β受體阻斷藥阻斷β受體普奈洛爾抑制T4轉(zhuǎn)T3與碘合用，術(shù)前準(zhǔn)備其他藥物甲亢的特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征誘因（感染、應(yīng)激、手術(shù)、131I治療）病因（交感神經(jīng)興奮性↑，心臟、神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺激素受體素?cái)?shù)目增多、敏感性增強(qiáng)）癥狀：高熱、心動(dòng)過(guò)速、房顫、精神改變（煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷）、大汗、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸）、心衰、肺水腫危象誘因去除：感染、手術(shù)、精神刺激藥物抗甲狀腺藥物碘劑：復(fù)方碘溶液β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素對(duì)癥（降溫、鎮(zhèn)靜、給氧、抗感染、熱量、營(yíng)養(yǎng)）甲狀腺危象治療心臟體征及周身表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心排出量增加、心房纖顫心力衰竭：高排出量型心力衰竭（常隨甲亢控制，心力衰竭恢復(fù)）心臟泵衰竭：是誘發(fā)和加重已有或潛在缺血性心臟病者發(fā)生心力衰竭，多發(fā)生在老年病人診斷與預(yù)后年長(zhǎng)者，久病不愈者，伴甲亢癥狀，TH↑治療受體阻斷藥、強(qiáng)心藥、利尿藥甲狀腺毒癥心臟病老年人多隱襲起病癥狀體征不明顯（眼征、體征、高代謝癥候群不明顯）常伴表現(xiàn)：淡漠、無(wú)力、嗜睡、腹瀉、厭食、房顫易發(fā)生危象診斷（上述表現(xiàn)+TH↑）

淡漠型甲亢約25-50%的GD病人伴有不同程度的眼病5%的GO病人以眼病為主，稱(chēng)為甲狀腺功能正常型GO（EGO）眼球明顯突出，超過(guò)眼球突度參考值上限的3mm以上，有眼部癥狀和體征Graves眼病（浸潤(rùn)性突眼）Graves眼病病情評(píng)估分

級(jí)眼瞼攣縮軟組織受累突

眼*復(fù)

視角膜暴露視神經(jīng)輕度<2mm輕

度<3mm無(wú)、或一過(guò)性無(wú)正

常中度≥2mm

中

度≥3mm非持續(xù)性輕度正

常重度≥2mm

重

度≥3mm持續(xù)性輕度正

常威脅視力————嚴(yán)重壓

迫指超過(guò)參考值的突度。中國(guó)人群眼球突出度參考上限值：女性16mm；男性18.6mm

Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估（CAS）序號(hào)

項(xiàng)

目

本次就診與上次就診比較

評(píng)

分1球后疼痛超過(guò)4周X124周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛X13眼瞼發(fā)紅