2025年處方審核風(fēng)險(xiǎn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，多選、錯(cuò)選均不得分）1.某患者，男，68歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，處方：頭孢哌酮舒巴坦2gq8h靜滴+氨溴索30mgtid口服+地西泮5mgqn口服。審核時(shí)應(yīng)優(yōu)先干預(yù)的配伍風(fēng)險(xiǎn)是A.頭孢哌酮與氨溴索產(chǎn)生沉淀B.舒巴坦與地西泮競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合C.頭孢哌酮與地西泮協(xié)同抑制中樞D.氨溴索增加頭孢哌酮腎毒性E.地西泮降低氨溴索祛痰效果答案：C2.醫(yī)師為妊娠32周合并甲流孕婦開具奧司他韋75mgbid×5d，同時(shí)給予對(duì)乙酰氨基酚0.5gq6h退熱。處方審核核心關(guān)注點(diǎn)為A.奧司他韋胎盤透過(guò)率>50%B.對(duì)乙酰氨基酚可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉C.奧司他韋降低對(duì)乙酰氨基酚血藥濃度D.妊娠晚期禁用奧司他韋E.對(duì)乙酰氨基酚劑量超妊娠最大日量答案：E3.下列處方中，存在明顯重復(fù)用藥的是A.氨氯地平5mgqd+非洛地平5mgqdB.纈沙坦80mgqd+厄貝沙坦150mgqdC.氯吡格雷75mgqd+替格瑞洛90mgbidD.阿托伐他汀20mgqn+瑞舒伐他汀10mgqnE.美托洛爾緩釋47.5mgqd+比索洛爾5mgqd答案：B4.患者肌酐清除率25mL/min，處方：利奈唑胺600mgbidpo。藥師應(yīng)A.建議改為600mgqdB.建議改為300mgbidC.建議改為300mgqdD.無(wú)需調(diào)整劑量E.建議換用萬(wàn)古霉素答案：D5.兒童2歲，體重12kg，處方：阿奇霉素干混懸劑200mgqd×3d。審核判斷A.劑量不足B.劑量超標(biāo)C.療程不足D.劑型錯(cuò)誤E.給藥頻次錯(cuò)誤答案：B6.患者長(zhǎng)期服用華法林，INR穩(wěn)定2.0–2.5，新增利福平600mgqd抗結(jié)核，藥師應(yīng)建議A.華法林劑量增加30–50%B.華法林劑量減少20%C.每周加用低分子肝素D.改用新型口服抗凝藥E.無(wú)需調(diào)整答案：A7.處方：10%氯化鉀注射液10mL+0.9%氯化鈉500mL靜滴，滴速80滴/分。審核首要風(fēng)險(xiǎn)A.氯化鉀濃度>0.3%B.氯化鉀未稀釋C.滴速過(guò)快致心臟驟停D.氯化鈉與氯化鉀配伍禁忌E.未注明疼痛預(yù)防措施答案：C8.患者肝硬化ChildPughC級(jí)，處方：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h。應(yīng)調(diào)整為A.2.25gq8hB.4.5gq12hC.2.25gq12hD.4.5gq6hE.無(wú)需調(diào)整答案：C9.下列藥物中，與胺碘酮聯(lián)用最需監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的是A.左甲狀腺素B.甲巰咪唑C.普萘洛爾D.華法林E.地高辛答案：A10.患者使用芬太尼透皮貼劑4.2mg/72h，同時(shí)處方口服嗎啡10mgq4hprn，換算后24h嗎啡總量相當(dāng)于A.30mgB.45mgC.60mgD.90mgE.120mg答案：C11.處方：萬(wàn)古霉素1gq12hivgtt，未注明滴注時(shí)間。藥師應(yīng)要求A.滴注≥1hB.滴注≥2hC.滴注≥3hD.快速靜推E.改為口服答案：B12.患者G6PD缺乏，禁用A.磺胺甲噁唑B.頭孢曲松C.阿莫西林D.克拉霉素E.甲硝唑答案：A13.處方：地高辛0.25mgqd+阿利吉侖150mgqd，主要風(fēng)險(xiǎn)A.高鉀血癥B.地高辛血藥濃度升高C.腎功能惡化D.低血壓E.心動(dòng)過(guò)緩答案：B14.患者使用氯吡格雷，CYP2C192/3慢代謝型，應(yīng)建議A.劑量加倍B.改用替格瑞洛C.加用奧美拉唑D.改用華法林E.無(wú)需干預(yù)答案：B15.下列抗菌藥物中，可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高的是A.左氧氟沙星B.頭孢唑啉C.阿莫西林D.萬(wàn)古霉素E.甲硝唑答案：A16.患者使用伊曲康唑膠囊，處方質(zhì)子泵抑制劑艾司奧美拉唑40mgqd，審核要點(diǎn)A.伊曲康唑血藥濃度下降B.艾司奧美拉唑血藥濃度升高C.胃酸升高影響伊曲康唑吸收D.伊曲康唑增加PPI毒性E.無(wú)需干預(yù)答案：A17.處方：甲氨蝶呤7.5mgqw+葉酸5mgqw，錯(cuò)誤在于A.葉酸劑量不足B.葉酸給藥頻次錯(cuò)誤C.甲氨蝶呤劑量超標(biāo)D.葉酸與甲氨蝶呤同天服E.甲氨蝶呤改為qd答案：D18.患者血鉀6.2mmol/L，處方：螺內(nèi)酯25mgbid+依那普利10mgqd，應(yīng)A.停用螺內(nèi)酯B.停用依那普利C.兩藥均停并緊急降鉀D.減量繼續(xù)E.加用呋塞米答案：C19.下列關(guān)于貝伐珠單抗敘述正確的是A.可肌注B.首次靜滴≥30minC.與順鉑聯(lián)用無(wú)順序要求D.胃腸道穿孔絕對(duì)禁忌E.用藥前需預(yù)防性抗組胺答案：E20.患者使用沙利度胺，藥師必須告知A.男性無(wú)需避孕B.停藥后1月可懷孕C.治療期間絕對(duì)禁酒D.需加入REMS項(xiàng)目E.可隨意停藥答案：D21.處方：胰島素泵用門冬胰島素U100，基礎(chǔ)率1U/h，三餐大劑量各6U?；颊唧w重90kg，每日總量30U，判斷A.總量不足B.總量超標(biāo)C.基礎(chǔ)率過(guò)高D.大劑量比例不足E.合理答案：A22.患者使用達(dá)比加群110mgbid，CrCl35mL/min，應(yīng)調(diào)整為A.110mgqdB.150mgbidC.75mgbidD.75mgqdE.停用答案：D23.下列藥物中，與西柚汁相互作用最強(qiáng)的是A.阿托伐他汀B.普伐他汀C.氟伐他汀D.瑞舒伐他汀E.辛伐他汀答案：E24.患者使用環(huán)孢素，處方：伏立康唑200mgbid，應(yīng)監(jiān)測(cè)A.環(huán)孢素血藥濃度升高B.環(huán)孢素血藥濃度下降C.伏立康唑濃度下降D.高鈉血癥E.低鎂血癥答案：A25.處方：硫酸鎂注射液5g+5%葡萄糖500mL靜滴，速度2g/h，用于子癇前期，審核重點(diǎn)A.濃度過(guò)高B.速度過(guò)快C.未備葡萄糖酸鈣D.未監(jiān)測(cè)膝腱反射E.未查肝功答案：D26.患者使用帕博利珠單抗，出現(xiàn)甲狀腺功能減退，應(yīng)A.永久停藥B.暫停并口服左甲狀腺素C.靜脈左甲狀腺素D.加用糖皮質(zhì)激素E.無(wú)需處理答案：B27.下列關(guān)于卡馬西平敘述錯(cuò)誤的是A.自身誘導(dǎo)代謝B.可致低鈉血癥C.與口服避孕藥無(wú)相互作用D.需監(jiān)測(cè)HLAB1502E.可致皮疹答案：C28.患者使用阿哌沙班2.5mgbid，體重120kg，應(yīng)A.劑量加倍B.改用華法林C.無(wú)需調(diào)整D.加用阿司匹林E.監(jiān)測(cè)antiXa答案：C29.處方：多西他賽75mg/m2+潑尼松5mgbid，用于前列腺癌，審核發(fā)現(xiàn)A.潑尼松劑量不足B.多西他賽需預(yù)處理C.需聯(lián)合恩扎盧胺D.多西他賽需口服E.潑尼松改為qd答案：B30.患者使用利妥昔單抗，既往HBsAg陰性但抗HBc陽(yáng)性，應(yīng)A.無(wú)需處理B.預(yù)防性恩替卡韋C.監(jiān)測(cè)HBVDNAD.直接抗病毒治療E.停用利妥昔單抗答案：B二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個(gè)選項(xiàng)，每題一個(gè)最佳答案）【31–35】藥物相互作用機(jī)制A.CYP3A4誘導(dǎo)B.CYP2D6抑制C.Pgp抑制D.競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌E.競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白31.利福平降低利伐沙班血藥濃度答案：A32.奎尼丁升高可待因鎮(zhèn)痛效果答案：B33.維拉帕米升高地高辛血藥濃度答案：C34.丙磺舒延長(zhǎng)青霉素半衰期答案：D35.磺胺升高華法林游離濃度答案：E【36–40】高危藥品管理級(jí)別A.高警示藥品B.麻醉藥品C.放射性藥品D.易制毒化學(xué)品E.精神一類36.芬太尼透皮貼劑答案：B37.甲氨蝶呤片答案：A38.碘131膠囊答案：C39.麻黃堿注射液答案：D40.哌醋甲酯緩釋片答案：E【41–45】妊娠分級(jí)A.X級(jí)B.D級(jí)C.C級(jí)D.B級(jí)E.A級(jí)41.華法林答案：A42.甲硝唑答案：C43.左甲狀腺素答案：E44.卡馬西平答案：D45.丙戊酸鈉答案：D【46–50】特殊人群劑量調(diào)整A.減量50%B.減量25%C.延長(zhǎng)間隔D.無(wú)需調(diào)整E.禁用46.美洛昔康用于CrCl20mL/min答案：A47.阿奇霉素用于肝硬化ChildB答案：D48.秋水仙堿與克拉霉素聯(lián)用答案：A49.多潘立酮用于肝功能ChildC答案：E50.左氧氟沙星用于血液透析答案：C三、綜合分析題（共50分）【案例1】（20分）患者，女，59歲，65kg，155cm，新診斷浸潤(rùn)性乳腺癌，ACT方案：多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2q21d×4，序貫紫杉醇80mg/m2qw×12。合并2型糖尿病、高脂血癥，平日用藥：二甲雙胍1gbid+格列美脲2mgqd+阿托伐他汀20mgqn。否認(rèn)肝炎結(jié)核。實(shí)驗(yàn)室：Hb110g/L，ALT35U/L，Cr78μmol/L，LVEF58%，HBsAg陰性，抗HBc陽(yáng)性。51.計(jì)算該患者多柔比星單次劑量（mg，保留整數(shù)）答案：體表面積=1.72m2，劑量=60×1.72≈103mg52.若醫(yī)師直接按體重估算多柔比星70mg，藥師應(yīng)如何干預(yù)？答案：拒絕調(diào)配，要求按BSA重新計(jì)算并修改處方53.抗HBc陽(yáng)性提示何種風(fēng)險(xiǎn)？答案：HBV再激活，需預(yù)防性抗病毒（恩替卡韋或替諾福韋）54.阿托伐他汀與多柔比星共同代謝途徑？答案：均經(jīng)CYP3A4，阿托伐他汀血藥濃度可能升高，增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)，建議換用瑞舒伐他汀55.若化療后出現(xiàn)LVEF降至45%，下一步？答案：暫?；?，啟動(dòng)心臟保護(hù)（右雷佐生），轉(zhuǎn)診心內(nèi)科，后續(xù)避免蒽環(huán)類【案例2】（15分）患者，男，42歲，確診HIV，CD4180cells/μL，病毒載量180000copies/mL，啟動(dòng)比克替拉韋/恩曲他濱/丙酚替諾福韋（B/F/TAF）單片方案。合并慢性乙型肝炎，HBVDNA2×10?IU/mL。既往痛風(fēng)，長(zhǎng)期服用別嘌醇0.3gqd。近1周出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱，ALT220U/L，AST180U/L，嗜酸粒細(xì)胞8%。56.最可能的診斷？答案：別嘌醇超敏綜合征（DRESS）57.立即采取的措施？答案：停用別嘌醇，給予全身糖皮質(zhì)激素，住院監(jiān)測(cè)肝功58.該患者抗病毒方案是否需調(diào)整？答案：無(wú)需，B/F/TAF含替諾福韋可兼顧HBV，繼續(xù)原方案59.后續(xù)痛風(fēng)急性發(fā)作首選？答案：短程非甾體或糖皮質(zhì)激素，避免別嘌醇、非布司他60.何時(shí)重啟降尿酸治療？答案：肝功能恢復(fù)后，首選非布司他，小劑量起始，密切監(jiān)測(cè)【案例3】（15分）患者，女，28歲，孕16周，因“尿頻尿痛”就診。尿培養(yǎng)：大腸桿菌ESBL陽(yáng)性，敏感美羅培南。醫(yī)師處方：美羅培南1gq8hivgtt×7d?；颊咔嗝顾卦霈F(xiàn)蕁麻疹。61.美羅培南是否需皮試？答案：碳青霉烯與青霉素交叉過(guò)敏<1%，無(wú)需常規(guī)皮試，但需床旁監(jiān)護(hù)首次用藥62.該藥妊娠分級(jí)？答案：B級(jí)，權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)后可使用63.若患者出現(xiàn)腹瀉，需警惕？答案：艱難梭菌感染，立即送檢毒素，必要時(shí)口服萬(wàn)古霉素64.給藥間隔是否需調(diào)整？答案：妊娠中期腎血流增加，無(wú)需調(diào)整，維持q8h65.出院帶藥若改為口服，最佳選擇？答案：頭孢地尼或磷霉素，根據(jù)藥敏及口服生物利用度調(diào)整四、判斷題（每題1分，共20分。正確寫“T”，錯(cuò)誤寫“F”）66.利奈唑胺可逆性骨髓抑制與療程無(wú)關(guān)答案：F67.替諾福韋酯可導(dǎo)致Fanconi綜合征答案：T68.所有他汀均不能與葡萄柚同服答案：F69.靜脈胺碘酮需使用5%葡萄糖配制答案：T70.口服鐵劑與左甲狀腺素同服不影響吸收答案：F71.卡培他濱可致手足綜合征答案：T72.阿片類鎮(zhèn)痛藥便秘副作用可耐受后自行緩解答案：F73.低分子肝素需監(jiān)測(cè)aPTT答案：F74.丙泊酚可致綠色尿液答案：T75.萬(wàn)古霉素紅人綜合征與滴速過(guò)快相關(guān)答案：T76.口服雙膦酸鹽需晨起空腹站立30min答案：T77.利福平可使尿液變紅色答案：T78.所有喹諾酮類均可誘發(fā)癲癇答案：F79.甲氨蝶呤中毒可用亞葉酸鈣解救答案：T80.硝酸甘油靜脈輸注需避光答案：T五、簡(jiǎn)答題（共30分）81.列舉三種CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，并寫出與阿托伐他汀聯(lián)用時(shí)的替代他汀方案（6分）答案：克拉霉素、伊曲康唑、利托那韋；改用瑞舒伐他汀5mgqd或普伐他汀20mgqn，并監(jiān)測(cè)CK82.簡(jiǎn)述HBV再激活的定義及預(yù)防策略（6分）答案：HBsAg陰性/抗HBc陽(yáng)性者接受免疫抑制治療，HBVDNA升高≥1log或HBsAg轉(zhuǎn)陽(yáng)；預(yù)防：治療前篩查HBsAg、抗HBc，高危者（B細(xì)胞耗竭劑、蒽環(huán)類、大劑量激素）預(yù)防性核苷（恩替卡韋/替諾福韋），至少延續(xù)至治療結(jié)束后12–18個(gè)月83.寫出多柔比星劑量限制性毒性及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（6分）答案：心臟毒性（累積>450mg/m2風(fēng)險(xiǎn)陡增），監(jiān)測(cè)LVEF（基線、每2周期、結(jié)束后）；骨髓抑制：Hb、WBC、PLT；肝功：ALT、TBil；腎功：Cr84.說(shuō)明華法林與抗生素相互作用機(jī)制及INR管理（6分）答案：腸道菌群抑制致VitK合成減少（β內(nèi)酰胺類）、CYP2C9抑制（甲硝唑、氟康唑）使S華法林代謝下降；合用第3天起監(jiān)測(cè)INR，若>4.0停藥1–2天并減量10–20%，必要時(shí)口服VitK1–2mg85.描述芬太尼透皮貼劑使用禁忌及更換注意事項(xiàng)（6分）答案：禁忌：阿片未耐受、急性疼痛、發(fā)熱源未控、皮膚破損；更換：每72h換貼，部位輪換，避免加熱墊、桑拿，棄貼對(duì)折回收防兒童接觸，轉(zhuǎn)換口服嗎啡需24h后始減量六、計(jì)算題（共20分）86.患者男，70kg，Cr150μmol/L，計(jì)算CrCl（CockcroftGault，男性，年齡65歲）（5分）答案：CrCl=(140?65)×70/(0.814×150)=43mL/min87.萬(wàn)古霉素目標(biāo)谷濃度15–20mg/L，患者目前谷25mg/L，劑量1gq12h，求調(diào)整劑量（線性藥動(dòng)學(xué)，目標(biāo)18mg/L）（5分）答案：D新=1g×18/25=0.72g，改為0.75gq12h88.兒童體重18kg，需靜脈頭孢曲松治療細(xì)菌性腦膜炎，劑量100mg/kg/d分q12h，求單次劑量及日總量（5分）答案：日總量=1.8g，單次0.9gq12h89.口服嗎啡30mgq4h轉(zhuǎn)芬太尼透皮貼，求等效劑量（5分）答案：24h嗎啡=180mg，等效芬太尼貼75μg/h（比例1:1）七、處方審核實(shí)戰(zhàn)（共30分）90.處方：患者女，63歲，房顫，CHA?DS?VASc4分，HASBLED3分，CrCl38mL/min，醫(yī)師開具：達(dá)比加群150mgbid+阿司匹林100mgqd+奧美拉唑20mgbid。寫出3條審核意見(jiàn)并給出替代方案答案：1.達(dá)比加群CrCl<30mL/min禁用，現(xiàn)38mL/min應(yīng)減至75mgbid；2.三聯(lián)抗栓增加出血，若無(wú)ACS無(wú)需阿司匹林；3.奧美拉唑升高達(dá)比加群血藥濃度，改用泮托拉唑或H2RA；替代：達(dá)比加群75mgbid單藥，泮托拉唑40mgqd，停阿司匹林91.處方：患者男，55歲，痛風(fēng)急性期，秋水仙堿0.5mgq1h直至癥狀緩解或腹瀉。指出風(fēng)險(xiǎn)并修正答案：秋水仙堿最大首24h不超過(guò)6mg，現(xiàn)方案易中毒；修正：0.5mgtid，最大3d總量6mg，合并NSAIDs或激素92.處方：患者女，29歲，孕8周，甲亢，甲巰咪唑10mgtid。審核意見(jiàn)答案：甲巰咪唑妊娠早期可致胎兒皮膚發(fā)育不良及MMI胚胎病，建議改用丙硫氧嘧啶，起始100mgq8h，每2–4周減至維持量93.處方：患者男，80歲，帕金森病，司來(lái)吉蘭5mgbid+氟西汀20mgqd。審核意見(jiàn)答案：MAOB與SSRI聯(lián)用可致5HT綜合征，建議停用司來(lái)吉蘭或換用雷