2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床思維試題及答案1.患者，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。疼痛位于胸骨后，呈壓榨樣，向左肩放射，伴大汗、惡心。既往高血壓15年，未規(guī)律服藥。查體：BP180/110mmHg，HR110次/分，SpO?94%（未吸氧），雙肺底少量濕啰音，心尖部S?奔馬律。心電圖示V?～V?ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，伴病理性Q波形成。肌鈣蛋白I＞50ng/L（參考＜0.04）。問(wèn)題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)；（2）為明確病變血管，下一步首選檢查；（3）若患者到達(dá)導(dǎo)管室已發(fā)病3.5小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選再灌注策略；（4）術(shù)后第2天出現(xiàn)端坐呼吸、頸靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性，最可能并發(fā)癥及確診檢查；（5）該并發(fā)癥的即刻處理原則（寫出3條關(guān)鍵措施）。答案：（1）急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依據(jù)：典型缺血性胸痛＞30min；心電圖V?～V?ST段抬高伴Q波；肌鈣蛋白顯著升高；危險(xiǎn)因素高血壓。（2）急診冠狀動(dòng)脈造影。（3）直接PCI（PPCI）+支架植入，必要時(shí)聯(lián)合Impella或IABP維持循環(huán)。（4）急性左心室游離壁破裂致心包填塞。確診：床旁心臟超聲見(jiàn)心包積液＋右房/右室舒張期塌陷。（5）①立即心包穿刺引流減壓；②快速補(bǔ)液維持前負(fù)荷；③緊急外科修補(bǔ)，同時(shí)備血、糾正凝血障礙。2.患者，女，34歲，孕3產(chǎn)1，孕32周，因“頭痛、視物模糊1天”入院。既往體健。查體：BP165/105mmHg，雙下肢凹陷性水腫（++），尿蛋白3+。胎心150次/分，NST反應(yīng)型。實(shí)驗(yàn)室：血小板92×10?/L，LDH550U/L，AST120U/L，Cr110μmol/L。問(wèn)題：（1）完整診斷；（2）需與哪些疾病鑒別（列3種）；（3）首選降壓藥物（寫出通用名及目標(biāo)血壓）；（4）若治療后6h出現(xiàn)右上腹劇痛、血小板降至60×10?/L，ALT升至800U/L，下一步處理；（5）若孕33周需終止妊娠，宮頸Bishop評(píng)分3分，給出2種引產(chǎn)方案。答案：（1）重度子癇前期合并HELLP綜合征。（2）鑒別：妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血尿毒綜合征（HUS）。（3）靜脈拉貝洛爾20mg推注，繼以1～2mg/min維持，目標(biāo)收縮壓120～140mmHg，舒張壓70～90mmHg。（4）診斷HELLP進(jìn)展，立即給予地塞米松10mgIVq12h促胎肺，同時(shí)急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。（5）方案A：低劑量米索前列醇25μg陰道后穹隆q6h；方案B：球囊導(dǎo)管機(jī)械擴(kuò)張宮頸12h后聯(lián)合縮宮素靜滴。3.患者，男，67歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3月”就診。固體食物為主，伴體重下降8kg。吸煙40包年。查體：消瘦，左鎖骨上2cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，活動(dòng)差。胃鏡：距門齒28～34cm環(huán)周潰瘍型腫物，病理示中分化鱗癌。問(wèn)題：（1）初步分期至少需完善的3項(xiàng)影像/內(nèi)鏡；（2）若PET-CT示食管旁、腹腔干淋巴結(jié)FDG高攝取，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選治療模式；（3）該模式常用化療方案（寫出藥物及周期）；（4）若放療劑量50.4Gy分28次，同步化療后出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細(xì)胞減少，第2周期如何調(diào)整；（5）術(shù)后病理示ypT3N1M0，術(shù)后需追加治療否，若需寫出方案。答案：（1）頸胸腹增強(qiáng)CT、超聲內(nèi)鏡（EUS）、PET-CT。（2）新輔助同步放化療后手術(shù)（trimodality）。（3）紫杉醇50mg/m2d1、8＋卡鉑AUC2d1、8，放療期間每周，共5周。（4）第2周期紫杉醇減量20%，卡鉑維持AUC2，G-CSF預(yù)防。（5）需輔助納武利尤單抗240mgq2w，維持1年。4.患者，男，45歲，因“反復(fù)黏液膿血便6月”入院。每日8～10次，伴里急后重。結(jié)腸鏡：直腸至肝曲連續(xù)糜爛、潰瘍，血管紋理消失，活檢隱窩膿腫。糞培養(yǎng)、艱難梭菌毒素陰性。問(wèn)題：（1）最可能診斷及分型；（2）評(píng)估病情嚴(yán)重程度首選評(píng)分；（3）若評(píng)分55分，首選誘導(dǎo)藥物（通用名及劑量）；（4）治療4周癥狀部分緩解，復(fù)查鏡見(jiàn)黏膜愈合差，下一步2種選擇；（5）若出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，腹部平腸徑＞6cm，經(jīng)保守72h無(wú)改善，手術(shù)方式。答案：（1）潰瘍性結(jié)腸炎（UC），全結(jié)腸型，活動(dòng)期重度。（2）改良Truelove-Witts評(píng)分。（3）靜脈甲潑尼龍40mgqd。（4）選擇A：轉(zhuǎn)換抗TNF（英夫利西單抗5mg/kg0-2-6周）；選擇B：托法替布10mgbid口服。（5）全結(jié)腸切除＋末端回腸造口，二期回腸儲(chǔ)袋肛管吻合。5.患者，女，28歲，因“怕熱、心悸、消瘦2月”就診。查體：甲狀腺Ⅱ°彌漫腫大，質(zhì)軟，血管雜音（+），手顫。FT?22pmol/L，F(xiàn)T?68pmol/L，TSH＜0.01mIU/L，TRAb15IU/L。問(wèn)題：（1）診斷；（2）若心率125次/分，給予β阻滯劑目標(biāo)心率；（3）抗甲狀腺藥物（ATD）首選及起始劑量；（4）治療3周出現(xiàn)皮疹瘙癢，無(wú)發(fā)熱、黃疸，如何調(diào)整；（5）若計(jì)劃妊娠，給出2種可接受的后續(xù)管理方案。答案：（1）Graves病。（2）靜息心率60～80次/分。（3）甲巰咪唑30mg/d分1～2次口服。（4）換用丙硫氧嘧啶50mgtid起始，交叉過(guò)敏＜5%，可繼續(xù)觀察；如仍過(guò)敏，則考慮131I或手術(shù)。（5）方案A：妊娠前6個(gè)月完成131I治療，避孕6個(gè)月后受孕；方案B：妊娠早期改用PTU維持，中晚期換回甲巰咪唑，目標(biāo)FT?接近上限。6.患者，男，55歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙1h”入院。既往房顫、未抗凝。查體：昏迷，雙瞳2mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)Babinski（+）。CT示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，ASPECTS8分。問(wèn)題：（1）診斷；（2）若發(fā)病到院2h，下一步影像；（3）若MRI示DWI右側(cè)豆?fàn)詈烁咝盘?hào)，F(xiàn)LAIR未顯影，M2段閉塞，符合哪類卒中；（4）靜脈溶栓劑量及禁忌（寫2條）；（5）溶栓后24h復(fù)查CT示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，如何調(diào)整抗栓。答案：（1）急性缺血性卒中（心源性栓塞型）。（2）多模CT或MRI（DWI/PWI）。（3）超早期（＜4.5h）前循環(huán)梗死。（4）阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%推注，余60min泵入；禁忌：①近期顱內(nèi)出血史；②活動(dòng)性內(nèi)出血或INR＞1.7。（5）24h后啟動(dòng)阿司匹林100mg/d，若合并大動(dòng)脈粥樣硬化，加氯吡格雷75mg/d21天。7.患者，女，50歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重1月”入院。對(duì)稱性雙手PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛，晨僵＞1h。RF120IU/mL，抗CCP陽(yáng)性，CRP45mg/L。問(wèn)題：（1）診斷及活動(dòng)度評(píng)分；（2）若X片示雙手PIP邊緣侵蝕，治療目標(biāo)；（3）首選傳統(tǒng)DMARD及起始劑量；（4）治療3月DAS28仍5.2，下一步2種策略；（5）若合并乙肝表面抗原陽(yáng)性，HBVDNA2×103IU/mL，給出抗病毒方案。答案：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（血清陽(yáng)性），高活動(dòng)度（DAS28＞5.1）。（2）臨床緩解或低活動(dòng)度（DAS28＜2.6）。（3）甲氨蝶呤15mg/周口服，葉酸5mg次日。（4）策略A：加用生物制劑（阿達(dá)木單抗40mg隔周皮下）；策略B：聯(lián)合JAK抑制劑（托法替布5mgbid）。（5）恩替卡韋0.5mg/d，貫穿免疫抑制全程，停藥后繼續(xù)12月。8.患者，男，38歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1周”就診。既往3月內(nèi)“感冒”2次。查體：BP145/90mmHg，雙瞼輕度水腫。尿常規(guī)：Pro2+，RBC20～25/HP，畸形70%。血白蛋白38g/L，Cr132μmol/L，eGFR58mL/min。問(wèn)題：（1）最可能病理類型；（2）若腎穿示系膜區(qū)IgA沉積，伴25%新月體，首選治療；（3）若口服潑尼松0.8mg/kg8周，Cr升至180μmol/L，尿蛋白3.5g/d，下一步；（4）長(zhǎng)期目標(biāo)血壓及首選降壓藥；（5）若5年后eGFR25mL/min，計(jì)劃腎移植，術(shù)前需停用哪類藥物多久。答案：（1）IgA腎病。（2）甲潑尼龍0.5g/d沖擊3天，繼以潑尼松0.6mg/kg＋環(huán)磷酰胺0.5g/m2月沖6月。（3）重復(fù)腎穿評(píng)估活動(dòng)度；若＞50%新月體，換用利妥昔單抗1g第1、15天。（4）＜125/75mmHg，首選RAS抑制劑（貝那普利10mg/d）。（5）停用環(huán)磷酰胺≥3月，利妥昔單抗≥6月。9.患者，男，62歲，因“咳嗽、痰中帶血2周”入院。吸煙30包年。胸部CT：右肺上葉3cm分葉狀腫塊，毛刺征，縱隔4R組淋巴結(jié)1.5cm。問(wèn)題：（1）確診檢查；（2）若EBUS-TBNA示腺癌，PD-L180%，基因檢測(cè)EGFR、ALK陰性，首選治療；（3）若出現(xiàn)腦單發(fā)轉(zhuǎn)移1.2cm，給出2種局部處理；（4）免疫治療2周期后評(píng)估PR，第3周期出現(xiàn)Ⅳ度皮疹伴膿皰，如何分級(jí)及處理；（5）若后續(xù)出現(xiàn)免疫性肺炎2級(jí)，激素用量及療程。答案：（1）EBUS-TBNA或CT引導(dǎo)穿刺活檢。（2）帕博利珠單抗200mgq3w單藥一線。（3）立體定向放療（SRS）或手術(shù)切除。（4）CTCAEⅣ級(jí)皮膚不良反應(yīng)，暫停免疫，口服潑尼松1mg/kg，皮膚科會(huì)診，必要時(shí)IVIG。（5）潑尼松1mg/kg/d，緩解后4～6周逐漸減停。10.患者，女，26歲，因“月經(jīng)稀發(fā)3年，泌乳6月”就診。查體：乳腺擠壓見(jiàn)白色乳汁，余無(wú)異常。血清PRL180ng/mL（參考＜25），TSH1.8mIU/L，F(xiàn)T?正常。垂體MRI：微腺瘤6mm。問(wèn)題：（1）診斷；（2）首選藥物及起始劑量；（3）若服藥2周出現(xiàn)明顯惡心，如何調(diào)整；（4）若計(jì)劃妊娠，PRL正常后是否停藥；（5）若瘤體2cm且侵襲海綿竇，藥物無(wú)效，給出2種手術(shù)入路。答案：（1）泌乳素微腺瘤。（2）卡麥角林0.25mg每周1次，睡前。（3）改為陰道給藥同劑量，或減量0.125mg每周。（4）確認(rèn)妊娠后立即停藥，孕中期如癥狀復(fù)發(fā)可再啟用。（5）內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路、顯微鏡下經(jīng)蝶入路。11.患者，男，70歲，因“跌倒后右髖疼痛，活動(dòng)受限3h”入院。X片：右股骨頸縮短、外旋，頭下型骨折。問(wèn)題：（1）Garden分型最可能；（2）若ASAⅢ級(jí)，給出2種手術(shù)方案；（3）術(shù)前需停用阿司匹林多久；（4）術(shù)后第1天抗凝方案；（5）若術(shù)后6月仍髖痛，X片示頭塌陷，最可能并發(fā)癥及處理。答案：（1）GardenⅣ型。（2）A全麻下雙極頭置換；B椎管內(nèi)麻醉下全髖置換。（3）停藥5天。（4）低分子肝素4000IU皮下qd，術(shù)后12h首劑，用35天。（5）股骨頭缺血壞死，行全髖關(guān)節(jié)置換。12.患者，男，30歲，因“高處墜落致腰部劇痛2h”入院。查體：T??棘突后凸，雙下肢肌力0級(jí)，感覺(jué)消失，鞍區(qū)麻痹。問(wèn)題：（1）首選影像；（2）若CT示T??爆裂骨折，椎管占位60%，ASIAA，手術(shù)時(shí)機(jī)；（3）術(shù)中需監(jiān)測(cè)哪2項(xiàng)電生理；（4）術(shù)后48h引流量＞300mL/h，鮮紅，處理；（5）若3月后仍ASIAA，給出2種康復(fù)措施。答案：（1）胸腰椎CT＋三維重建。（2）急診8h內(nèi)減壓＋內(nèi)固定。（3）SEP（體感誘發(fā)電位）、MEP（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）。（4）立即探查止血，備血6U，排除凝血病。（5）A機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練；B功能性電刺激（FES）踏車。13.患者，女，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L”就診。無(wú)典型癥狀，BMI31kg/m2，腰圍92cm。問(wèn)題：（1）下一步確診試驗(yàn)；（2）若OGTT2h13.2mmol/L，HbA?c7.4%，診斷；（3）首選藥物及劑量；（4）若3月后HbA?c7.0%，體重下降3kg，是否調(diào)整；（5）若合并脂肪肝，ALT80U/L，給出2種可獲益藥物。答案：（1）75gOGTT或重復(fù)空腹血糖。（2）2型糖尿病。（3）二甲雙胍500mgbid餐中，4周增至1000mgbid。（4）已達(dá)個(gè)體化目標(biāo)（＜7%），繼續(xù)原方案，強(qiáng)化生活方式。（5）吡格列酮15mg/d、GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽1.8mg/d）。14.患者，男，25歲，因“全身紅斑、大皰3天”入院。1周前“牙痛”自服阿莫西林。查體：Nikolsky（+），表皮松解＞30%體表面積。問(wèn)題：（