2025年醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)化面試試題及答案1.患者，男，68歲，因“間斷胸痛3年，加重6小時(shí)”入院。既往高血壓15年，糖尿病8年，吸煙40包年。查體：BP165/98mmHg，HR102次/分，SpO?94%，雙肺底濕啰音，心尖部S?奔馬律。心電圖示V?～V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，肌鈣蛋白I56ng/L。入院25分鐘，患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出最優(yōu)先的搶救措施并說(shuō)明理由；（2）若首次電除顫無(wú)效，后續(xù)藥物與流程如何安排；（3）自主循環(huán)恢復(fù)后，患者仍反復(fù)出現(xiàn)室性早搏，請(qǐng)給出循證處理方案；（4）患者家屬質(zhì)疑“為何不做支架就要先溶栓”，請(qǐng)用通俗語(yǔ)言解釋再灌注策略選擇原則；（5）患者蘇醒后情緒低落，拒絕后續(xù)冠脈造影，請(qǐng)給出醫(yī)患溝通要點(diǎn)與倫理依據(jù)。答案：（1）立即200J雙相波非同步電除顫。理由：室顫是猝死最直接原因，每延遲1分鐘除顫，生存率下降7%～10%，優(yōu)先于氣道或藥物。（2）若首次無(wú)效，立即繼續(xù)CPR2分鐘，同時(shí)靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5分鐘重復(fù)；第二次除顫200J；第三次仍無(wú)效可靜脈胺碘酮300mg快速推注，繼之1mg/min泵入6h，后0.5mg/min18h；若仍為頑固性室顫，考慮靜推硫酸鎂2g、靜脈碳酸氫鈉（pH<7.2）、緊急ECMO團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)。（3）自主循環(huán)恢復(fù)后頻發(fā)室早：①糾正低鉀>4.0mmol/L、低鎂>1.0mmol/L；②靜脈胺碘酮24h內(nèi)總量<2.2g；③若伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步電復(fù)律；④若QTc>500ms，考慮利多卡因替代；⑤并行緊急心臟超聲排除室壁瘤或機(jī)械并發(fā)癥；⑥必要時(shí)射頻消融準(zhǔn)備。（4）向家屬解釋?zhuān)貉芏氯瘛八鼙荒ú级伦　保缤ㄋ拍芫刃募?。支?“把抹布捅開(kāi)并放網(wǎng)子撐住”，需送導(dǎo)管室，耗時(shí)90分鐘內(nèi)完成才算最佳；若醫(yī)院無(wú)24h導(dǎo)管室或預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)>120分鐘，靜脈溶栓=“倒強(qiáng)力疏通劑”，先把血流通了，為后續(xù)支架爭(zhēng)取時(shí)間，兩條路目標(biāo)一致，安全窗口內(nèi)選最快那條。（5）溝通要點(diǎn)：①先共情：“您剛經(jīng)歷生死，害怕很正?！?；②信息透明：用造影模型圖解釋病變位置與風(fēng)險(xiǎn)；③尊重自主：告知“您有權(quán)拒絕，但風(fēng)險(xiǎn)是再?；蜮馈?；④替代方案：藥物強(qiáng)化+無(wú)創(chuàng)評(píng)估（CT-FFR）；⑤書(shū)面記錄拒絕原因，邀請(qǐng)第二意見(jiàn)醫(yī)師，體現(xiàn)有利與不傷害原則；⑥安排心理科會(huì)診，評(píng)估抑郁與決策能力，必要時(shí)請(qǐng)倫理委員會(huì)介入。2.患者，女，29歲，孕32周，因“頭痛、視物模糊2天，抽搐1次”急診入院。查體：BP178/116mmHg，尿蛋白+++，胎心100次/分，水腫至腹壁。實(shí)驗(yàn)室：血小板82×10?/L，LDH780U/L，AST156U/L，Cr132μmol/L。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出最可能的臨床診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）請(qǐng)列出需立即完成的四項(xiàng)關(guān)鍵檢查；（3）若胎兒監(jiān)護(hù)呈延長(zhǎng)減速，請(qǐng)給出產(chǎn)科處理流程；（4）患者抽搐再發(fā)，如何階梯式鎮(zhèn)靜與降壓；（5）產(chǎn)后12小時(shí)患者少尿，尿量<20ml/h，請(qǐng)鑒別腎前性與HELLP腎損傷并給出補(bǔ)液策略；（6）家屬要求“保大人不管孩子”，請(qǐng)寫(xiě)出病情告知模板。答案：（1）重度子癇前期并發(fā)子癇。診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕20周后新發(fā)高血壓≥160/110mmHg+蛋白尿≥2+，或終末器官受累（血小板<100×10?/L、肝酶升高、腎功受損、肺水腫、視覺(jué)障礙），并發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（2）①急診血常規(guī)、外周血涂片、凝血全套；②床旁肝膽胰脾超聲評(píng)估肝包膜下血腫；③胎心監(jiān)護(hù)+生物物理評(píng)分；④顱腦MRI排除可逆性后部腦病。（3）延長(zhǎng)減速>2分鐘：左側(cè)臥+吸氧+?？s宮素，若5分鐘不恢復(fù)，立即備血，通知麻醉科，5分鐘決定分娩方式：宮頸Bishop≥6可人工破水+靜滴縮宮素30分鐘內(nèi)分娩；<6或胎位不正，即刻腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)，術(shù)前靜推地塞米松6mg促胎肺，新生兒科到場(chǎng)。（4）抽搐再發(fā)：①首選硫酸鎂4g靜推15min+10g靜滴維持，監(jiān)測(cè)腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥30ml/h；②若仍抽搐，靜推地西泮10mg或咪達(dá)唑侖5mg；③第三步：氣管插管+丙泊酚靶控；④同步降壓：拉貝洛爾20mg靜推，每10min加倍至300mg或尼卡地平5mg/h起泵，目標(biāo)舒張壓90～100mmHg；⑤若顱內(nèi)高壓，靜推甘露醇0.25g/kg。（5）腎前性：尿鈉<20mmol/L、FeNa<1%、尿滲>500mOsm；HELLP腎損傷：尿鈉>40、FeNa>2%、尿滲<350，伴醬油色尿、LDH飆升。策略：①腎前性：30min內(nèi)快速500ml平衡鹽，若尿量>50ml/h繼續(xù)1ml/kg/h；②HELLP：限制晶體，白蛋白20g+呋塞米20mg靜推，維持尿量>0.5ml/kg/h，若仍少尿，立即血濾，避免容量過(guò)負(fù)荷致肺水腫。（6）告知模板：“您好，我是今晚值班主治醫(yī)師××。目前診斷是重度子癇前期合并子癇，母親血壓極高、血小板低，隨時(shí)可能腦出血、胎盤(pán)早剝、DIC；胎兒胎心已降至100次，提示宮內(nèi)缺氧。繼續(xù)妊娠對(duì)母子風(fēng)險(xiǎn)均急劇升高，立即終止妊娠是唯一可逆轉(zhuǎn)母親病情、爭(zhēng)取孩子存活機(jī)會(huì)的方案。我們理解您‘保大人’的心情，剖宮產(chǎn)會(huì)優(yōu)先搶救母親生命，同時(shí)新生兒團(tuán)隊(duì)會(huì)全力評(píng)估孩子狀況。請(qǐng)簽署知情同意，我們立即啟動(dòng)手術(shù)?！?.患者，男，55歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉2.3cm混合磨玻璃結(jié)節(jié)”入院。既往30包年吸煙，無(wú)其他癥狀。胸部增強(qiáng)CT示結(jié)節(jié)邊緣毛刺、血管集束征，PET-CT示SUVmax4.2，縱隔4R組淋巴結(jié)1.2cm、SUV2.8。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出下一步最有價(jià)值的侵入性檢查；（2）若EBUS-TBNA病理示“淋巴結(jié)見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)”，請(qǐng)列出TNM分期與可選擇的三種治療策略；（3）患者拒絕手術(shù)，要求“靶向藥”，請(qǐng)寫(xiě)出必須完成的基因檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)順序；（4）若EGFR19外顯子缺失突變陽(yáng)性，請(qǐng)給出一線靶向方案、預(yù)期中位PFS及主要不良反應(yīng)；（5）治療8個(gè)月后出現(xiàn)進(jìn)展，CT示原發(fā)灶增大30%，新發(fā)肝轉(zhuǎn)移，請(qǐng)給出再活檢理由及耐藥后治療流程；（6）患者因藥物費(fèi)用焦慮失眠，請(qǐng)給出心理干預(yù)與社工資源鏈接步驟。答案：（1）EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE（快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估），可同步明確結(jié)節(jié)與4R淋巴結(jié)性質(zhì)，避免無(wú)謂開(kāi)胸。（2）T1cN2M0，ⅢA期。策略：①新輔助含鉑雙藥+免疫2周期后評(píng)估手術(shù)；②同步放化療（60Gy+依托泊苷/順鉑）后免疫維持；③若PD-L1≥50%，可考慮免疫單藥新輔助后手術(shù)。（3）必檢：①腫瘤組織EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAFV600E、MET14跳躍、RET、NTRK1/2/3、HER2、PD-L1；②若組織不足，補(bǔ)充外周血ctDNA；③檢測(cè)順序：先PCR-ARMS測(cè)EGFR/ALK，次世代測(cè)序（NGS）大panel同步運(yùn)行，7工作日出報(bào)告。（4）一線：奧希替尼80mgqd；中位PFS18.9個(gè)月；主要不良反應(yīng)：皮疹58%、腹瀉57%、血小板下降24%、QT延長(zhǎng)4%、間質(zhì)性肺炎1.4%，需每6周復(fù)查心電圖、肝腎功能。（5）再活檢理由：明確是否小細(xì)胞轉(zhuǎn)化、EGFRT790M突變、MET擴(kuò)增或HER2突變。流程：①肝轉(zhuǎn)移灶穿刺，組織+ctDNA雙標(biāo)本；②若T790M+，換奧希替尼（若之前一代）或聯(lián)合MET抑制劑；③若T790M-，含鉑雙藥+貝伐珠單抗；④若轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞，EP方案+免疫；⑤并行臨床試驗(yàn)篩選。（6）干預(yù)步驟：①床旁HADS量表評(píng)估，得分≥8分轉(zhuǎn)介心理科；②認(rèn)知行為治療2次/周，正念呼吸訓(xùn)練10min每日；③社工24h內(nèi)對(duì)接“肺癌關(guān)愛(ài)基金”，提交低保證、收入證明，3工作日反饋援助比例；④藥劑科協(xié)助申請(qǐng)“中華慈善總會(huì)易瑞沙援助項(xiàng)目”，填寫(xiě)醫(yī)學(xué)評(píng)估表；⑤建立病友微信群，邀請(qǐng)康復(fù)5年志愿者分享，降低無(wú)助感。4.患者，女，42歲，因“口渴多尿3個(gè)月，昏迷1小時(shí)”入院。查體：BP85/50mmHg，HR128次/分，呼吸深快，皮膚彈性差。血糖32mmol/L，Na134mmol/L，K5.2mmol/L，Cl98mmol/L，HCO?8mmol/L，動(dòng)脈pH6.95，PaCO?18mmHg，尿酮+++。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出完整診斷；（2）列出首要與次要的8項(xiàng)搶救醫(yī)囑；（3）若補(bǔ)液2小時(shí)后血壓仍80/45mmHg，請(qǐng)給出血管活性藥選擇與目標(biāo)平均動(dòng)脈壓；（4）患者清醒后要求“用胰島素泵”，請(qǐng)寫(xiě)出轉(zhuǎn)換過(guò)渡條件與劑量計(jì)算公式；（5）住院第3天出現(xiàn)雙下肢脹痛，D-二聚體6.8mg/L，請(qǐng)給出靜脈血栓栓塞預(yù)防方案；（6）患者家屬詢問(wèn)“為何不用二甲雙胍”，請(qǐng)用比喻解釋酮癥與藥物適應(yīng)證。答案：（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并重度脫水、休克。（2）首要：①0.9%氯化鈉1000ml30min快滴；②普通胰島素0.1U/kg靜推后0.1U/kg/h泵入；③KCl1.5g/h，維持血鉀4～5mmol/L；④血?dú)?、電解質(zhì)1h復(fù)測(cè)。次要：⑤頭孢曲松2g靜推（感染篩查未回）；⑥小劑量肝素5000U皮下預(yù)防血栓；⑦留置胃管胃腸減壓防誤吸；⑧記24h出入量+尿酮q6h。（3）去甲腎上腺素0.1μg/kg/min起泵，每5min上調(diào)0.05μg，目標(biāo)MAP≥65mmHg；若仍低，聯(lián)合多巴酚丁胺5μg/kg/min增強(qiáng)心肌收縮。（4）過(guò)渡條件：①pH>7.3，HCO?>18mmol/L，能進(jìn)食；②血糖<11.1mmol/L；③尿酮≤1+。劑量：全天基礎(chǔ)量=0.5～0.6U/kg×體重，50%設(shè)為基礎(chǔ)率，24h分布，碳水系數(shù)=500÷全天胰島素總量，胰島素敏感系數(shù)=1800÷全天總量，用泵前停用靜脈胰島素2h，首餐前測(cè)血糖調(diào)泵。（5）方案：①低分子肝素依諾肝素40mg皮下qd，腎功能不全換用普通肝素5000Uq8h；②雙下肢加壓彈力襪+間歇充氣泵18h/d；③臥床期間足背屈運(yùn)動(dòng)10次/小時(shí)；④D-二聚體>5mg/L行下肢靜脈超聲，若陽(yáng)性，抗凝3個(gè)月后評(píng)估。（6）解釋?zhuān)骸岸纂p胍像節(jié)流閥，讓肝臟少放糖，可您現(xiàn)在油路堵塞（酮體堆積），車(chē)子快爆炸，節(jié)流閥沒(méi)用，得先打胰島素這把‘滅火器’把火滅了，再考慮節(jié)流?！?.患者，男，34歲，因“車(chē)禍后右大腿腫脹畸形2小時(shí)”入院。X線示右股骨干中段粉碎骨折，伴3cm縮短移位。查體：BP90/60mmHg，HR118次/分，右大腿周徑較對(duì)側(cè)增8cm，足背動(dòng)脈可及。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出創(chuàng)傷早期評(píng)估最優(yōu)先的兩步；（2）列出需立即完成的實(shí)驗(yàn)室與影像；（3）若床旁超聲示腹腔游離液，請(qǐng)給出損傷控制性復(fù)蘇目標(biāo)血壓；（4）患者突發(fā)呼吸急促，SpO?88%，PetCO?18mmHg，請(qǐng)給出最可能并發(fā)癥及床旁處理；（5）骨折固定時(shí)機(jī)：何時(shí)選擇外固定架而非髓內(nèi)釘；（6）術(shù)后24h尿色呈醬油色，CK48000U/L，請(qǐng)給出擠壓綜合征處理流程；（7）患者無(wú)醫(yī)保，家屬擔(dān)心費(fèi)用拒絕外固定架，請(qǐng)寫(xiě)出醫(yī)患溝通要點(diǎn)與法律底線。答案：（1）①按照ATLS流程A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）順序，先排除氣道梗阻、張力性氣胸；②建立2條16G靜脈通道，10min內(nèi)輸注1L平衡鹽。（2）實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、凝血、血型交叉、血?dú)?、肌酸激酶、生化全套；影像：胸片、骨盆片、FAST超聲、右股骨CT三維重建。（3）目標(biāo)收縮壓80～90mmHg，允許性低血壓，減少出血，直至骨折止血或介入栓塞完成。（4）最可能脂肪栓塞綜合征。處理：①高流量氧，無(wú)創(chuàng)氧合指數(shù)<200立即氣管插管；②甲強(qiáng)龍1g靜推；③限制晶體，維持PaO?>80mmHg；④備ECMO。（5）外固定架指征：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、ISS>25；②合并嚴(yán)重軟組織開(kāi)放傷GustiloⅢB以上；③同側(cè)股骨頸合并干骨折；④預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)>2小時(shí)或需多次清創(chuàng)。（6）流程：①立即大量補(bǔ)液，目標(biāo)尿量>200ml/h；②碳酸氫鈉100mmol+甘露醇25g靜滴，維持尿pH>6.5；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)K?、Ca2?，高鉀>6.5mmol/L靜推葡萄糖酸鈣1g+胰島素10U+葡萄糖25g；④尿量<100ml/h連續(xù)血濾；⑤創(chuàng)面早期切開(kāi)減壓。（7）溝通要點(diǎn)：①告知“外固定架是救命的臨時(shí)止血方式，拖延可能因脂肪栓塞、腎衰死亡”；②費(fèi)用：總材料4800元，醫(yī)院開(kāi)通“創(chuàng)傷綠色通道”，可先手術(shù)、72h內(nèi)補(bǔ)費(fèi)；③依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第13條，危及生命的緊急救治無(wú)需等待費(fèi)用，醫(yī)院不得拒絕；④記錄“患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕”并簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院“緊急救助基金”先行墊付。6.患者，女，26歲，因“面部蝶形紅斑2個(gè)月，下肢水腫1周”入院。尿蛋白定量5.8g/24h，血白蛋白22g/L，ANA1:3200均質(zhì)型，抗dsDNA560IU/ml，C?0.28g/L。腎活檢示Ⅳ型狼瘡腎炎。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出初始誘導(dǎo)治療首選方案及劑量；（2）若治療4周尿蛋白下降<25%，請(qǐng)給出挽救策略；（3）患者擔(dān)心環(huán)磷酰胺導(dǎo)致不孕，請(qǐng)用數(shù)據(jù)解釋風(fēng)險(xiǎn)與替代；（4）治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞2.8×10?/L，請(qǐng)給出調(diào)整方案；（5）患者計(jì)劃3年后妊娠，請(qǐng)列出孕前評(píng)估清單；（6）患者因激素面容抑郁，請(qǐng)給出心理-皮膚聯(lián)合干預(yù)措施。答案：（1）嗎替麥考酚酯（MMF）2g/d分2次+甲強(qiáng)龍0.5g靜滴×3d后改潑尼松0.6mg/kg/d，4周后每2周減5mg至20mg維持。（2）挽救：①換環(huán)磷酰胺0.75g/m2靜滴，每月1次×6；②或聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司3mg/d，目標(biāo)血谷5～8ng/ml；③利妥昔單抗1g靜滴，第1、15天；④并行血漿置換7次。（3）CTX累積6g以下，閉經(jīng)率15%；>10g達(dá)40%。替代：MMF無(wú)卵巢毒性，妊娠前3月停用即可；或選利妥昔單抗，B細(xì)胞6月后恢復(fù)，不影響生育。（4）白細(xì)胞2.8×10?/L：MMF減至1g/d，加用G-CSF150μg皮下隔日，1周后復(fù)查；若<2.0，停用MMF，改鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+小劑量激素。（5）清單：①尿蛋白<0.5g/24h且穩(wěn)定≥12月；②GFR>60ml/min；③無(wú)狼瘡活動(dòng)SLEDAI=0；④停用MMF/CTX≥3月，僅羥氯喹+小劑量激素維持；⑤抗磷脂抗體陰性或已抗凝；⑥血壓<130/80mmHg；⑦補(bǔ)體C?、C?正常；⑧評(píng)估抗SSA/Ro抗體，若陽(yáng)性，孕16周起胎兒超聲心動(dòng)圖每2周監(jiān)測(cè)房室傳導(dǎo)。（6）干預(yù)：①皮膚科會(huì)診，外用他克莫司軟膏0.03%減紅斑；②心理科CBTx6次，糾正體像障礙；③營(yíng)養(yǎng)科低鹽高蛋白飲食，減少滿月臉；④每日30min瑜伽，降低皮質(zhì)醇；⑤建立“蝶友”線上社群，每周直播分享，提升自我效能。7.患者，男，59歲，乙肝后肝硬化10年，因“嘔血800ml、黑便2日”入院。查體：BP82/48mmHg，HR130次/分，肝掌蜘蛛痣，腹水征+。Hb62g/L，ALT45U/L，TBil68μmol/L，Alb25g/L，INR2.4。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出最可能出血原因及首選止血措施；（2）若三腔二囊管壓迫12小時(shí)再出血，請(qǐng)給出后續(xù)治療路徑；（3）患者血氨98μmol/L，昏睡，請(qǐng)列出降氨藥物及機(jī)制；（4）入院第2天出現(xiàn)少尿，肌酐186μmol/L，請(qǐng)鑒別肝腎綜合征與腎前性，并給出特利加壓素用法；（5）患者需長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，請(qǐng)寫(xiě)出非選擇性β受體阻滯劑目標(biāo)劑量與監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（6）家屬要求肝移植，請(qǐng)列出MELD評(píng)分公式及移植禁忌證。答案：（1）食管胃底靜脈曲張破裂。首選：①限制性輸血Hb目標(biāo)70～80g/L；②生長(zhǎng)抑素250μg靜推后250μg/h維持5天；③急診胃鏡12h內(nèi)完成，內(nèi)鏡下套扎+組織膠注射；④同時(shí)特利加壓素2mg靜推q4h。（2）路徑：①二次內(nèi)鏡失敗，TIPS支架24h內(nèi)；②若ChildC級(jí)或TIPS不可行，轉(zhuǎn)外科行斷流術(shù)；③并行胃左靜脈栓塞+球囊阻斷逆行靜脈硬化；④術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)門(mén)脈壓力梯度<12mmHg。（3）降氨：①乳果糖30ml口服/鼻飼，導(dǎo)瀉2～3次/日，維持稀便pH<6；②利福昔明550mgbid，抑制腸道產(chǎn)氨菌；③門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g靜滴，激活尿素循環(huán)；④支鏈氨基酸250mlqd，糾正血漿氨基酸失衡；⑤必要時(shí)血液灌流+分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）。（4）鑒別：腎前性尿鈉<10mmol/L、FeNa<1%、尿滲>500；肝腎綜合征：尿鈉<10、FeNa<1%、尿滲>450，但常伴難治性腹水、尿量<400ml/d，且停用利尿劑2天無(wú)改善。特利加壓素：1mg靜推q4h，若3天肌酐下降<25%，加至2mgq4h，最大6mg/d，療程14天，并行白蛋白20g/d擴(kuò)容。（5）普萘洛爾起始20mgbid，每2～3天加20mg，至靜息心率55次/分或最大耐受160mgbid；監(jiān)測(cè)：心率、血壓、血氨、超聲門(mén)脈血流速度下降≥20%。（6）MELD=3.78×ln(TBilmg/dl)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(Crmg/dl)+6.43；禁忌：①活動(dòng)性酒精或毒品濫用未戒6月；②肝外惡性腫瘤未愈；③嚴(yán)重心肺功能不全；④不可控膿毒血癥；⑤HIV無(wú)有效HAART；⑥依從性差，無(wú)社會(huì)支持。8.患者，男，6歲，因“發(fā)熱5天，皮疹2天，手足硬腫”入院。體溫39.2℃，雙眼球結(jié)膜充血，口唇皸裂，頸部淋巴結(jié)1.5cm，手足硬性水腫，卡疤紅。實(shí)驗(yàn)室：WBC18×10?/L，PLT420×10?/L，CRP112mg/L，ESR65mm/h，ALT88U/L，Alb30g/L。超聲示左前降支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑3.2mm，Z值2.8。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出診斷及依據(jù)；（2）列出需立即開(kāi)始的三種治療；（3）若36小時(shí)后仍發(fā)熱>38℃，請(qǐng)給出挽救方案；（4）患兒家長(zhǎng)擔(dān)心“激素影響身高”，請(qǐng)用循證數(shù)據(jù)解釋?zhuān)唬?）出院后隨訪頻率與心臟超聲時(shí)間點(diǎn)；（6）患兒接種活疫苗時(shí)機(jī)如何把握。答案：（1）川崎病，典型5項(xiàng)+冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，符合AHA標(biāo)準(zhǔn)。（2）①I(mǎi)VIG2g/kg單次10～12h泵入；②阿司匹林30～50mg/kg/d分3次，退熱48h后改3～5mg/kg/d；③甲強(qiáng)龍2mg/kg/d靜滴，炎癥指標(biāo)高或冠脈受累早期使用。（3）挽救：①第二劑IVIG2g/kg；②靜推甲強(qiáng)松30mg/kg×3d，后口服潑尼松2mg/kg漸減；③英夫利西單抗5mg/kg靜滴；④或環(huán)孢素5mg/kg/d；⑤并行血漿置換。（4）數(shù)據(jù)：RETRIEVE研究，激素組與對(duì)照組1年身高SDS差異0.08，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；短期大劑量甲強(qiáng)龍對(duì)骨生長(zhǎng)板抑制可逆，家長(zhǎng)可放心。（5）隨訪：出院2周、6周、3月、6月、1年，此后無(wú)擴(kuò)張每年1次，擴(kuò)張者每3～6月復(fù)查，直至內(nèi)徑正常3年。（6）活疫苗（麻疹、水痘、流感鼻噴）推遲至末次IVIG后11月，因此時(shí)母體抗體已代謝；滅活疫苗可按計(jì)劃接種。9.患者，女，31歲，因“停經(jīng)45天，下腹痛4小時(shí)”急診入院。尿β-hCG陽(yáng)性，陰道流血少量。既往2次異位妊娠，右側(cè)輸卵管切除。陰道超聲示宮腔空虛，左附件區(qū)3.2cm混合包塊，盆腔游離液1.8cm。血β-hCG2800IU/L。問(wèn)題：（1）請(qǐng)給出最可能診斷及RANZCOG風(fēng)險(xiǎn)分層；（2）列出需立即監(jiān)測(cè)的生命與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；（3）若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但要求保守治療，請(qǐng)給出甲氨蝶呤方案與隨訪流程；（4）治療第4天β-hCG上升35%，請(qǐng)給出下一步處理；（5）患者焦慮未來(lái)生育，請(qǐng)寫(xiě)出生育力保護(hù)咨詢要點(diǎn)；（6）若術(shù)后1月仍持續(xù)低水平β-hCG80IU/L，請(qǐng)鑒別持續(xù)性異位妊娠并給出處理。答案：（1）左側(cè)輸卵管異位妊娠，高風(fēng)險(xiǎn)：β-hCG>2000、包塊>3cm、游離液>1cm。（2）指標(biāo)：q4h血壓、心率、尿量；Hb、血型交叉；β-hCGq48h；孕酮、肝功能、Rh血型。（3）MTX單劑：50mg/m2肌注，第0天；葉酸15mg口服×3天減輕口腔潰瘍；隨訪：第4、7天β-hCG，若第7天比第4天降<15%，第二劑MTX；每周復(fù)查至陰性（<5IU/L），共6～8周；禁酒、禁葉酸、禁妊娠3月。（4）上升35%：提示治療失敗，立即腹腔鏡探查，行輸卵管切開(kāi)取胚或切除，備血2U。（5）咨詢：①告知對(duì)側(cè)輸卵管已切除，自然受孕率30%，IVF累積妊娠率70%；②術(shù)后3月行輸卵管造影評(píng)估剩余輸卵管通暢；③建議早孕期超聲排除再次異位；④若IVF，下次移植前降調(diào)+單囊胚移植降低異位風(fēng)險(xiǎn)；⑤補(bǔ)充葉酸0.8mg孕前3月。（6）鑒別：術(shù)后β-hCG平臺(tái)或上升，排除宮內(nèi)妊娠。處理：①M(fèi)TX50mg/m2單劑；②或米非司酮600mg口服+MTX；③若β-hCG持續(xù)>1000IU/L或出血，腹腔鏡清除殘存滋養(yǎng)細(xì)胞；④每周監(jiān)測(cè)至陰性3周。10.患者，男，45