2025年腎內(nèi)科題庫(kù)及答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，68歲，因“乏力、納差1月，血肌酐升高3天”就診。既往有高血壓病史15年，血壓控制在150-160/90-100mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐（Scr）320μmol/L（基線Scr85μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）22ml/min/1.73m2，尿蛋白定量1.2g/24h，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞5-8/HP，無(wú)白細(xì)胞及管型。最可能的診斷是？A.急性腎損傷（AKI）B.慢性腎臟病3b期（CKD3b）C.慢性腎臟病4期（CKD4）D.急進(jìn)性腎小球腎炎答案：B解析：患者有長(zhǎng)期高血壓病史（15年），血壓控制不佳，血肌酐較基線升高但無(wú)急性腎損傷誘因（如低血壓、腎毒性藥物、尿路梗阻等），且eGFR22ml/min/1.73m2（CKD分期：1期eGFR≥90，2期60-89，3a期45-59，3b期30-44，4期15-29，5期<15），符合CKD3b期診斷。AKI需滿足Scr在48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線升高≥1.5倍且發(fā)生在7天內(nèi)，本例無(wú)明確急性事件，故排除A。CKD4期eGFR應(yīng)為15-29，患者eGFR22屬于3b期（30-44），故C錯(cuò)誤。急進(jìn)性腎炎以腎功能急劇惡化（數(shù)天至數(shù)周）、少尿/無(wú)尿、大量蛋白尿或血尿?yàn)樘卣?，本例無(wú)此表現(xiàn)，排除D。2.關(guān)于腎病綜合征的治療，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.成人微小病變型腎病首選糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）B.膜性腎病尿蛋白>4g/d且腎功能正常者，建議起始激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺C.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）激素抵抗患者可換用他克莫司D.糖尿病腎病合并腎病綜合征時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用SGLT2抑制劑降低蛋白尿答案：B解析：膜性腎病的治療需根據(jù)危險(xiǎn)分層：低危（尿蛋白<4g/d）建議支持治療；中危（4-8g/d）可觀察6個(gè)月，若尿蛋白未緩解再啟動(dòng)免疫治療；高危（>8g/d或eGFR下降）建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。因此，尿蛋白>4g/d且腎功能正常者并非直接起始免疫治療，需結(jié)合危險(xiǎn)分層，故B錯(cuò)誤。微小病變型腎病對(duì)激素敏感，成人首選潑尼松1mg/kg/d（A正確）。FSGS激素抵抗患者可嘗試鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）（C正確）。SGLT2抑制劑可降低糖尿病腎病蛋白尿并延緩腎損傷（D正確）。3.患者女性，32歲，妊娠28周，出現(xiàn)下肢水腫、血壓150/100mmHg，尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量4.5g，血肌酐85μmol/L，尿酸420μmol/L。最可能的診斷是？A.妊娠期高血壓B.子癇前期C.慢性腎炎合并妊娠D.妊娠合并腎病綜合征答案：B解析：子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴蛋白尿（≥0.3g/24h），或無(wú)蛋白尿但合并器官功能損害（如腎功能異常、高尿酸血癥等）。本例妊娠28周出現(xiàn)高血壓、大量蛋白尿（4.5g>0.3g）及高尿酸血癥（妊娠期尿酸正常<357μmol/L），符合子癇前期。妊娠期高血壓無(wú)蛋白尿或器官損害（A錯(cuò)誤）。慢性腎炎多有妊娠前腎病史或妊娠20周前出現(xiàn)蛋白尿（C錯(cuò)誤）。妊娠合并腎病綜合征需滿足大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血癥（<30g/L），本例未提及白蛋白水平，且子癇前期是更可能的病因（D錯(cuò)誤）。4.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的分期（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)），下列哪項(xiàng)正確？A.1期：Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或基線1.5-1.9倍，尿量<0.5ml/kg/h≥6小時(shí)B.2期：Scr基線2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h≥12小時(shí)C.3期：Scr基線≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或需要腎臟替代治療（RRT），或尿量<0.3ml/kg/h≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)D.以上均正確答案：D解析：KDIGOAKI分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（Scr↑≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基線，或尿量<0.5ml/kg/h≥6h）；2期（Scr↑2.0-2.9倍基線，或尿量<0.5ml/kg/h≥12h）；3期（Scr↑≥3.0倍基線，或Scr≥4.0mg/dl且急性升高≥0.5mg/dl，或RRT，或尿量<0.3ml/kg/h≥24h或無(wú)尿≥12h）。因此D正確。5.患者男性，50歲，因“發(fā)熱、皮疹3天，少尿1天”入院。3天前因上呼吸道感染自服“布洛芬”，查體：體溫38.5℃，雙下肢散在紅色斑丘疹，雙腎區(qū)叩痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr280μmol/L（基線70μmol/L），血嗜酸性粒細(xì)胞比例12%，尿白細(xì)胞（+++），尿嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，尿蛋白（+），尿沉渣可見(jiàn)白細(xì)胞管型。最可能的診斷是？A.急性腎小球腎炎B.急性腎小管壞死（ATN）C.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）D.梗阻性腎病答案：C解析：急性間質(zhì)性腎炎典型表現(xiàn)為藥物史（如非甾體抗炎藥）、發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高，尿檢可見(jiàn)白細(xì)胞（尤其是嗜酸性粒細(xì)胞）、白細(xì)胞管型，少量蛋白尿（通常<2g/d）。本例有布洛芬用藥史，發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞升高，尿檢符合AIN特征，故C正確。急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特征，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增高（A錯(cuò)誤）。ATN多由缺血或腎毒性藥物（如氨基糖苷類）引起，尿檢以腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型為主，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞（B錯(cuò)誤）。梗阻性腎病以尿量突然減少或無(wú)尿、腎積水為特征，影像學(xué)可鑒別（D錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題1.慢性腎臟病（CKD）患者貧血的常見(jiàn)原因包括？A.促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏B.鐵缺乏C.炎癥狀態(tài)D.維生素B12/葉酸缺乏答案：ABCD解析：CKD貧血的主要原因是EPO生成減少（A正確）；其次，尿毒癥毒素抑制骨髓造血、鐵缺乏（攝入不足、丟失增加）（B正確）、慢性炎癥狀態(tài)（細(xì)胞因子抑制EPO反應(yīng)及鐵利用）（C正確）、維生素B12/葉酸缺乏（透析患者丟失或攝入不足）（D正確）。2.腎病綜合征的并發(fā)癥包括？A.感染B.血栓栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂答案：ABCD解析：腎病綜合征因大量蛋白尿?qū)е碌桶椎鞍籽Y，免疫球蛋白丟失易感染（A正確）；血液高凝狀態(tài)（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S丟失）易血栓栓塞（B正確）；有效血容量不足或腎間質(zhì)水腫可致AKI（C正確）；低白蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白，導(dǎo)致高脂血癥（D正確）。3.關(guān)于糖尿病腎?。―KD）的診斷，下列正確的是？A.糖尿病病史≥10年B.尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g且排除其他腎病C.腎活檢顯示典型糖尿病腎小球病變D.合并糖尿病視網(wǎng)膜病變支持診斷答案：ABCD解析：DKD診斷需糖尿病病史≥10年（1型）或較長(zhǎng)時(shí)間（2型）（A正確）；UACR≥30mg/g（微量或大量白蛋白尿）且排除其他腎損害（如腎炎、結(jié)石）（B正確）；腎活檢見(jiàn)腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增生（K-W結(jié)節(jié)）可確診（C正確）；糖尿病視網(wǎng)膜病變（尤其增殖性病變）與DKD高度相關(guān)，支持診斷（D正確）。4.血液凈化治療的適應(yīng)癥包括？A.高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）C.急性腎損傷伴容量超負(fù)荷（利尿劑無(wú)效）D.終末期腎?。╡GFR<15ml/min/1.73m2）答案：ABCD解析：血液凈化適應(yīng)癥包括：嚴(yán)重高鉀血癥（≥6.5mmol/L）（A正確）、代謝性酸中毒（pH<7.2或HCO3?<12mmol/L）（B正確）、AKI伴容量超負(fù)荷（如急性肺水腫）（C正確）、ESRD（eGFR<15，或出現(xiàn)尿毒癥癥狀）（D正確）。5.關(guān)于IgA腎病的臨床特點(diǎn)，正確的是？A.上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿（“同步血尿”）B.病理以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征C.部分患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性鏡下血尿伴蛋白尿D.高血壓和大量蛋白尿是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素答案：ABCD解析：IgA腎病典型表現(xiàn)為感染后“同步血尿”（A正確）；免疫熒光顯示系膜區(qū)IgA沉積（B正確）；部分患者僅表現(xiàn)為鏡下血尿和少量蛋白尿（C正確）；高血壓、尿蛋白>1g/d、腎功能不全是預(yù)后不良的主要因素（D正確）。三、案例分析題案例1患者男性，65歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年，加重伴惡心1周”入院。既往有2型糖尿病病史15年（二甲雙胍+胰島素控制，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小時(shí)9-10mmol/L），高血壓病史10年（氨氯地平5mgqd，血壓140-150/80-90mmHg）。2年前體檢Scr130μmol/L（eGFR55ml/min），尿蛋白（+），UACR80mg/g；1周前因“胃腸炎”腹瀉后出現(xiàn)惡心、納差，查Scr420μmol/L（eGFR18ml/min），Hb90g/L，血鉀5.2mmol/L，HCO3?18mmol/L，B超示雙腎縮?。ㄗ?.2cm×4.5cm，右9.0cm×4.3cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。問(wèn)題1：最可能的基礎(chǔ)疾病及急性加重誘因是什么？答案：基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎?。―KD），依據(jù)：糖尿病病史15年（超過(guò)10年），存在白蛋白尿（UACR80mg/g屬于微量白蛋白尿），雙腎縮小（慢性腎損傷表現(xiàn)）。急性加重誘因是胃腸炎腹瀉導(dǎo)致血容量不足（腎前性AKI），加重慢性腎功能損傷。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確診斷？答案：①?gòu)?fù)查UACR（排除感染等干擾因素）；②眼底檢查（評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變，支持DKD診斷）；③尿沉渣鏡檢（排除腎小球源性血尿或其他腎炎）；④免疫指標(biāo)（如抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，排除繼發(fā)性腎炎）；⑤腎活檢（若臨床與DKD不符時(shí)，如無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變或尿蛋白以腎小球源性為主）。問(wèn)題3：當(dāng)前應(yīng)采取哪些治療措施？答案：①容量管理：補(bǔ)液糾正脫水（避免過(guò)量），監(jiān)測(cè)血壓、尿量；②控制血糖：調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖；③控制血壓：目標(biāo)<130/80mmHg（尿蛋白存在時(shí)），可加用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）或ACEI/ARB（需監(jiān)測(cè)Scr和血鉀，Scr<300μmol/L且無(wú)高鉀時(shí)）；④糾正代謝性酸中毒：口服碳酸氫鈉（1-2gtid）；⑤貧血治療：評(píng)估鐵代謝（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度），補(bǔ)充鐵劑（如靜脈鐵），必要時(shí)使用EPO；⑥飲食管理：低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)質(zhì)蛋白為主，限制鉀、磷攝入；⑦教育：避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），定期監(jiān)測(cè)腎功能、UACR、血鉀。案例2患者女性，25歲，因“水腫、泡沫尿2周”就診。無(wú)發(fā)熱、腰痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹。查體：血壓120/70mmHg，顏面及雙下肢水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb125g/L，Scr65μmol/L，白蛋白22g/L，總膽固醇7.8mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量6.5g，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞2-3/HP，白細(xì)胞0-1/HP，無(wú)管型；乙肝兩對(duì)半：HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA1×10?IU/ml；腎活檢：光鏡見(jiàn)腎小球基底膜增厚，釘突形成；免疫熒光：IgG、C3沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積，IgA、IgM陰性；電鏡：上皮下電子致密物沉積。問(wèn)題1：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能的診斷是乙肝病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN），依據(jù)：青年女性，腎病綜合征表現(xiàn)（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥），乙肝大三陽(yáng)（HBsAg、HBeAg陽(yáng)性，病毒載量高），腎活檢示膜性腎病（基底膜增厚、釘突形成，上皮下電子致密物沉積），免疫熒光以IgG、C3為主（符合HBV-GN特征）。需鑒別：①特發(fā)性膜性腎?。o(wú)乙肝感染證據(jù)）；②狼瘡性腎炎（多有抗核抗體陽(yáng)性、多系統(tǒng)受累）；③腫瘤相關(guān)性膜性腎病（中老年人多見(jiàn)，需排查腫瘤標(biāo)志物）。問(wèn)題2：治療原則是什么？答案：①抗病毒治療是關(guān)鍵：首選恩替卡韋或替諾福韋（強(qiáng)效低耐藥），抑制HBV復(fù)制（目標(biāo)HBV-DNA<20IU/ml）；②免疫抑制治療需謹(jǐn)慎：若尿蛋白>4g/d且持續(xù)6個(gè)月未緩解，或腎功能惡化，可在抗病毒基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量激素（潑尼松0.5mg/kg/d）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）（避免使用環(huán)磷酰胺，可能激活HBV）；③支持治療：ACEI/ARB降低蛋白尿（如氯沙坦），利尿劑（呋塞米）緩解水腫，調(diào)脂（他汀類）；④監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查HBV-DNA、肝功能、尿蛋白定量、腎功能。案例3患者男性，40歲，因“突發(fā)少尿3天”入院。3天前因“重癥肺炎”在急診予頭孢哌酮/舒巴坦（4gq8h）抗感染，入院前1天尿量<400ml/24h。查體：體溫38.2℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），雙肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr450μmol/L（基線70μmol/L），血尿素氮（BUN）22mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.25，HCO3?16mmol/L；尿比重1.010，尿鈉45mmol/L，尿滲透壓280mOsm/kg，尿沉渣見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型。問(wèn)題1：判斷AKI的類型及分期？答案：AKI類型為腎性（急性腎小管壞死，ATN），依據(jù)：有腎缺血（低血壓）和腎毒性藥物（頭孢哌酮可能引起腎小管損傷）誘因，尿鈉>40mmol/L（腎前性尿鈉<20mmol/L），尿滲透壓<350mOsm/kg（腎前性>500），尿沉渣見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型。AKI分期為3期（Scr較基線升高≥3.0倍，基線70μmol/L，當(dāng)前450μmol/L≈6.4倍）。問(wèn)題2：需與哪些AKI類型鑒別？答案：①腎前性AKI：多有容量不足（如脫水、失血）或有效循環(huán)血容量減少（如心衰），尿鈉<20mmol/L，尿滲透壓>500mOsm/kg，補(bǔ)液后尿量可增加；②腎后性AKI：有尿路梗阻表現(xiàn)（如腰痛、無(wú)尿與多尿交替），超聲可見(jiàn)腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張；③腎血管性AKI：如腎動(dòng)脈栓塞，多有突發(fā)腰痛、血尿，腎動(dòng)脈超聲或CTA可鑒別；④急性間質(zhì)性腎炎（AIN）：多有藥物過(guò)敏史（如皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高），尿嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，尿蛋白以小分子為主。問(wèn)題3：當(dāng)前首要的治療措施是什么？答案：①糾正休克：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)化容量狀態(tài)（根據(jù)中心靜脈壓或超聲評(píng)估），必要時(shí)調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；②控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素（避免腎毒性藥物，如氨基糖苷類），降階梯治療；③處理高鉀血癥：葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml靜推）對(duì)抗心肌毒性，胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50%葡萄糖50ml靜推）促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉100ml靜滴）糾正酸中毒；④腎臟替代治療（RRT）：患者少尿、Scr顯著升高、高鉀血癥（5.8mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.25），符合RRT指征，首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；⑤支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持（熱量30-35kcal/kg/d），避免非必要腎毒性藥物。案例4患者女性，30歲，因“反復(fù)乏力、骨痛1年，加重伴多飲多尿2月”就診。1年來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、全身骨痛，2月來(lái)每日飲水5-6L，尿量與之相當(dāng)，夜尿4-5次。查體：血壓110/70mmHg，無(wú)水腫，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr85μmol/L，血鈉145mmol/L，血鉀2.8mmol/L，血氯118mmol/L，血鈣2.1mmol/L（正常2.1-2.55），血磷0.8mmol/L（正常0.8-1.5），血?dú)夥治觯簆H7.28，HCO3?16mmol/L，BE-8mmol/L；尿pH6.5，尿比重1.005，尿鉀25mmol/24h（正常25-100），尿鈣250mg/24h（正常<300）。問(wèn)題1：最可能的診斷及分型？答案：最可能的診斷是遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ型RTA），依據(jù)：高氯性代謝性酸中毒（血氯↑，HCO3?↓，AG正常），尿pH>5.5（酸中毒時(shí)尿應(yīng)<5.5），伴低鉀血癥、多飲多尿（尿濃縮功能障礙）、骨痛（長(zhǎng)期酸中毒導(dǎo)致骨鹽溶解）。分型為Ⅰ型（遠(yuǎn)端型），Ⅱ型（近端型）多表現(xiàn)為尿HCO3?排泄增加，尿pH可<5.5（嚴(yán)重酸中毒時(shí)），且常伴低磷血癥、范可尼綜合征（糖尿、氨基酸尿）；Ⅳ型RTA以高鉀血癥為特征。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確病因？答案：①尿陰離子間隙（UAG）：UAG=尿Na?+尿K?-尿Cl?，Ⅰ型RTAUAG>0（提示泌H?障礙）；②氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)（酸負(fù)荷試驗(yàn)）：口服氯化銨后尿pH不能<5.5，支持Ⅰ型RTA；③自身抗體（抗核抗體、抗SSA/SSB抗體）：排查干燥綜合征（最常見(jiàn)繼發(fā)原因）；④眼科檢查（Schirmer試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間）：評(píng)估干燥性角結(jié)膜炎；⑤腎超聲：排查腎結(jié)石（長(zhǎng)期高尿鈣易并發(fā)）。問(wèn)題3：治療措施包括哪些？答案：①糾正酸中毒：口服枸櫞酸合劑（枸櫞酸140g+枸櫞酸鈉98g+水1000ml，20-30mltid），補(bǔ)充HCO3?；②補(bǔ)鉀：口服枸櫞酸鉀（避免氯化鉀，加重高氯血癥），監(jiān)測(cè)血鉀；③防治骨病：補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣）和活性維生素D（骨化三醇），監(jiān)測(cè)血鈣、血磷；④病因治療：若為干燥綜合征，需風(fēng)濕科會(huì)診，必要時(shí)予激素或免疫抑制劑；⑤避免高鈣飲食，多飲水預(yù)防腎結(jié)石。案例5患者男性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，夜尿增多2年，血肌酐升高1月”就診。10年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg，