一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1型糖尿病查房課件01前言前言站在內(nèi)分泌科的病房里，我?？粗切┠贻p的面孔——14歲的小悅攥著胰島素筆時微微發(fā)抖的手，20歲的阿杰因為酮癥酸中毒被推進(jìn)搶救室時家屬泛紅的眼眶，這些場景總讓我想起課本上那句“1型糖尿病多起病于兒童或青少年”。作為醫(yī)護(hù)人員，我們面對的不僅是血糖值的波動，更是一個個被疾病改變生活軌跡的生命。1型糖尿?。═1DM）是因胰島β細(xì)胞破壞、胰島素絕對缺乏導(dǎo)致的代謝性疾病，占糖尿病總數(shù)的5%-10%，我國約有140萬患者，且發(fā)病率以每年3%-5%的速度增長。與2型糖尿病不同，它起病急、依賴胰島素生存，若管理不當(dāng)，急性酮癥酸中毒、慢性微血管病變等并發(fā)癥可能在數(shù)年內(nèi)摧毀患者的健康。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握1型糖尿病的臨床特征、護(hù)理要點及健康教育，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床實踐中守護(hù)患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。前言今天，我們以本科室近期收治的1例青少年1型糖尿病患者為例，通過查房形式系統(tǒng)梳理診療與護(hù)理思路，希望能為大家構(gòu)建更立體的臨床思維框架。02病例介紹病例介紹患者小悅，女，13歲，初中生，因“多飲、多尿1月余，惡心嘔吐3天”于2024年3月10日入院。主訴與現(xiàn)病史：小悅媽媽回憶，孩子1個月前開始“像個小水桶”，每天喝3-4瓶礦泉水，夜里還要起2-3次夜上廁所，體重卻從3月前的45kg降到了39kg。家長起初以為是“青春期發(fā)育快”，沒太在意。3天前，小悅出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，每日3-5次，為胃內(nèi)容物），伴乏力、腹痛，在家測指尖血糖21.3mmol/L（家用血糖儀），遂急診入院。既往史與家族史：否認(rèn)高血壓、糖尿病家族史，無藥物過敏史，近期無感染（如感冒、腮腺炎）病史。病例介紹入院查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，口唇干燥，呼氣有爛蘋果味；雙肺呼吸音清，心率齊，腹軟，無壓痛反跳痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：快速血糖（指血）：25.6mmol/L；血氣分析：pH7.21（正常7.35-7.45），HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L（正常-3-+3）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）；血生化：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉130mmol/L（正常135-145），血肌酐58μmol/L（正常女性45-84）；病例介紹胰島功能：空腹C肽0.3ng/mL（正常1.1-4.4），餐后2小時C肽0.5ng/mL；自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）陽性，胰島素自身抗體（IAA）陽性。初步診斷：1型糖尿病（急性起?。⑻悄虿⊥Y酸中毒（DKA）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小悅這樣的患者，護(hù)理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，既要抓住代謝紊亂的核心，也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)與家庭支持系統(tǒng)。健康史評估通過與小悅及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者起病前3個月無明顯誘因出現(xiàn)“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重下降），但因家長缺乏糖尿病認(rèn)知，未及時就醫(yī)；近3天因嘔吐未規(guī)律進(jìn)食，也未注射胰島素（小悅確診前未使用過胰島素），最終誘發(fā)DKA。身體狀況評估生命體征：心率偏快（代償性）、呼吸深大（Kussmaul呼吸，為排出過多CO?糾正酸中毒）、血壓偏低（脫水導(dǎo)致血容量不足）；01營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）16.7（正常18.5-23.9），皮下脂肪菲薄，皮膚彈性差（中度脫水）；02代謝指標(biāo)：高血糖（25.6mmol/L）、酮癥（尿酮+++）、酸中毒（pH7.21）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）；03并發(fā)癥預(yù)警：DKA是當(dāng)前最緊急的并發(fā)癥，需警惕腦水腫（兒童DKA死亡率的主要原因）、心律失常（低鉀血癥可能誘發(fā)）。04心理社會評估小悅?cè)朐簳r反復(fù)問：“我是不是以后都不能吃蛋糕了？”眼神里滿是恐懼；媽媽握著她的手說：“都是我們大意了，早發(fā)現(xiàn)就好了。”自責(zé)與焦慮溢于言表。作為初中生，小悅擔(dān)心“打針會被同學(xué)笑話”“運動會不能參加”，社會角色適應(yīng)困難明顯。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐丟失體液有關(guān)依據(jù)：皮膚彈性差、口唇干燥、血壓90/60mmHg、血鈉130mmol/L（低滲性脫水）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素缺乏致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：1月內(nèi)體重下降6kg，BMI16.7，空腹及餐后C肽水平顯著降低（提示胰島素絕對缺乏）。3.潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（已發(fā)生）、低血糖、感染依據(jù)：當(dāng)前血酮未完全糾正（需動態(tài)監(jiān)測），胰島素治療過程中可能因劑量不當(dāng)或未及時進(jìn)食出現(xiàn)低血糖；患者免疫力下降（高血糖抑制白細(xì)胞功能），皮膚干燥、排尿頻繁增加尿路感染風(fēng)險。4.知識缺乏（患者及家屬）缺乏1型糖尿病自我管理知識（胰島素注射、飲食控制、體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐丟失體液有關(guān)血糖監(jiān)測等）依據(jù)：家屬起病初期未識別“三多一少”癥狀，患者對胰島素治療存在恐懼。焦慮與疾病突然發(fā)生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否正常生活”，家屬有自責(zé)情緒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緊急處理-穩(wěn)定代謝-長期管理”的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實措施。首要目標(biāo)：糾正DKA，恢復(fù)體液平衡（24-48小時內(nèi)）措施：補液治療：遵循“先快后慢、先鹽后糖”原則。前1小時輸注0.9%氯化鈉1000ml（兒童按20ml/kg計算，小悅體重39kg，約800ml），之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整速度（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1:4-1:6），防止低血糖及腦水腫。小劑量胰島素靜脈輸注：0.1U/kg/h（小悅3.9U/h）持續(xù)泵入，每1-2小時監(jiān)測血糖，目標(biāo)每小時下降3.9-6.1mmol/L（避免下降過快誘發(fā)腦水腫）。糾正電解質(zhì)紊亂：小悅血鉀3.2mmol/L，在開始補液及胰島素治療后（血鉀會向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步降低），需見尿補鉀（尿量≥40ml/h時，每500ml液體中加10%氯化鉀10-15ml），目標(biāo)血鉀維持在4-5mmol/L。核心目標(biāo)：控制血糖，改善營養(yǎng)狀況（住院期間及出院后）措施：胰島素方案調(diào)整：DKA糾正后，改為皮下注射胰島素（基礎(chǔ)-餐時方案）。小悅采用“三短一長”：門冬胰島素（餐時）3-5U/次（根據(jù)餐前血糖調(diào)整），甘精胰島素（基礎(chǔ)）8U睡前注射。護(hù)士需示范注射部位（腹部、大腿外側(cè)輪換）、捏皮手法（避免肌內(nèi)注射）、筆式胰島素的保存（未開封2-8℃，開封后室溫≤25℃，4周內(nèi)用完）。飲食管理：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個體化飲食計劃（總熱量=1000+年齡×100，小悅13歲，約2300kcal/日），碳水化合物占50%-60%（選擇低GI食物如燕麥、全麥面包），蛋白質(zhì)15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、奶），脂肪<30%（避免動物油）。需特別強調(diào)“定時定量”——小悅因嘔吐未進(jìn)食誘發(fā)DKA，需教會家屬“即使不想吃飯，也需攝入15-30g碳水化合物（如半片面包），避免低血糖”。核心目標(biāo)：控制血糖，改善營養(yǎng)狀況（住院期間及出院后）運動指導(dǎo)：血糖穩(wěn)定后（空腹<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L），鼓勵每日30分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避免空腹運動（易低血糖），運動時隨身攜帶糖果。支持性目標(biāo)：緩解焦慮，提升自我管理能力（貫穿全程）措施：心理護(hù)理：主動傾聽小悅的擔(dān)憂，用她能理解的語言解釋“胰島素是身體的‘小助手’，就像手機(jī)需要充電，你的身體需要胰島素才能正常工作”；邀請同病區(qū)控制良好的小患者分享經(jīng)驗（如“我打胰島素2年了，現(xiàn)在一樣參加校運會”）；與家屬溝通時強調(diào)“1型糖尿病可防可控，你們的積極態(tài)度是孩子最大的支持”。健康教育游戲化：針對青少年特點，用“血糖小衛(wèi)士”卡片游戲（模擬不同飲食、運動對血糖的影響）、胰島素筆模型練習(xí)注射，降低陌生感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1型糖尿病的并發(fā)癥分為急性與慢性，護(hù)理中需“防患于未然”。急性并發(fā)癥：重點監(jiān)測DKA與低血糖DKA觀察：即使小悅已糾正酸中毒，仍需警惕復(fù)發(fā)（如感染、胰島素漏打）。觀察要點：有無惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣爛蘋果味；每4小時監(jiān)測血糖、尿酮（家用酮體試紙），若血糖>13.9mmol/L且尿酮陽性，需及時就醫(yī)。低血糖觀察：胰島素治療最常見的并發(fā)癥（血糖<3.9mmol/L）。小悅曾因注射胰島素后未及時吃飯出現(xiàn)手抖、心慌、出冷汗，我們教會她“15-15法則”：立即吃15g碳水化合物（如3-4塊方糖、1杯果汁），15分鐘后復(fù)測，若仍低重復(fù)一次；若意識不清，需靜脈注射50%葡萄糖。慢性并發(fā)癥：早期干預(yù)是關(guān)鍵微血管病變（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）：需長期控制血糖（糖化血紅蛋白<7.0%）、血壓（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）。每半年查尿微量白蛋白（早期腎病指標(biāo)），每年查眼底。神經(jīng)病變（如周圍神經(jīng)痛）：觀察有無手足麻木、刺痛，指導(dǎo)患者每日檢查足部（避免燙傷、外傷），選擇寬松軟底鞋。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾傄患抑贫恕?+2”健康教育計劃（3類核心知識+2項長期隨訪）。3類核心知識“胰島素日記”記錄法：教會小悅記錄每日注射時間、劑量、飲食量、運動情況及血糖值（附參考表格），復(fù)診時帶給醫(yī)生調(diào)整方案?！吧r的特殊處理”：感冒、發(fā)燒等應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素需求可能增加（血糖易升高），需每2-4小時測血糖，若>13.9mmol/L或尿酮陽性，及時就醫(yī)；嘔吐時仍需注射胰島素（不能因不進(jìn)食而停藥），同時補充含糖電解質(zhì)水（如口服補液鹽+葡萄糖）?！吧鐣С志W(wǎng)絡(luò)”建立：推薦加入“青少年1型糖尿病關(guān)愛群”，鏈接心理輔導(dǎo)資源（如醫(yī)院的社工團(tuán)隊），幫助小悅適應(yīng)“帶病生活”。2項長期隨訪門診隨訪：出院后1周、1月、3月復(fù)診，監(jiān)測糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、甲狀腺功能（1型糖尿病常合并自身免疫性甲狀腺疾病）；家庭隨訪：責(zé)任護(hù)士每月電話隨訪，了解胰島素注射、飲食執(zhí)行情況，及時解答疑問（如“暑假參加夏令營需要注意什么？”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，小悅已經(jīng)能熟練地給自己注射胰島素，媽媽也學(xué)會了看血糖日記調(diào)整餐量。她笑著說：“護(hù)士姐姐，我今天測餐后血糖7.8mmol/L，達(dá)標(biāo)啦！”這一刻，我深刻體會到：1