一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心動(dòng)過速查房課件01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)近三年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心律失常是心臟的‘語言’，而我們要做的，是聽懂這種語言背后的危機(jī)與訴求?！毙膭?dòng)過速作為最常見的心律失常類型之一，在臨床中并不罕見——急診室里因“心慌”就診的患者，門診中反復(fù)主訴“心跳快得停不下來”的老人，甚至是體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的年輕學(xué)生……它像一根敏感的弦，既可能是生理性的“應(yīng)激反應(yīng)”，也可能是病理性的“危險(xiǎn)信號”。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握心動(dòng)過速的診療與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要實(shí)踐內(nèi)容，更是未來臨床工作中快速判斷病情、挽救生命的關(guān)鍵技能。今天，我們以一例典型的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）患者為例，通過“病例-評估-診斷-干預(yù)”的全流程復(fù)盤，共同梳理心動(dòng)過速的護(hù)理邏輯與臨床思維。02病例介紹病例介紹先和大家分享我上周參與護(hù)理的一位患者——張女士，45歲，家庭主婦，因“反復(fù)心悸3年，再發(fā)2小時(shí)”急診入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，自覺“心跳像打鼓一樣快”，持續(xù)約10分鐘后自行緩解，未重視。此后每年發(fā)作2-3次，多因情緒激動(dòng)或勞累誘發(fā)，休息后可緩解。2小時(shí)前因輔導(dǎo)孩子作業(yè)情緒激動(dòng)，心悸再次發(fā)作，伴頭暈、乏力、惡心，無胸痛、黑矇，自行按壓眼球未緩解，由家屬送診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史；個(gè)人史：偶飲咖啡（每日1杯），否認(rèn)煙酒；家族史：母親有“陣發(fā)性心跳快”病史，具體不詳。病例介紹入院查體：T36.5℃，P172次/分（律齊），R20次/分，BP98/62mmHg；神志清，精神緊張，面色稍蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心率172次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。急診心電圖：窄QRS波心動(dòng)過速，頻率170次/分，未見P波，考慮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）；心肌酶、肌鈣蛋白未見異常；電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L（正常）。入院后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予腺苷6mg快速靜推（3秒內(nèi)），推注后5秒出現(xiàn)短暫竇性停搏（3秒），隨后恢復(fù)竇性心律，心率78次/分，患者訴心悸明顯緩解，頭暈消失。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這樣一份病例，我們的護(hù)理評估需要從“生理-心理-社會”多維度展開，既要抓住關(guān)鍵的生命體征，也要關(guān)注患者的主觀感受與潛在風(fēng)險(xiǎn)。主觀資料患者主訴：“心跳快得沒法喘氣，感覺要暈過去”“每次發(fā)作都害怕是不是心臟病要犯了”“這次因?yàn)楹⒆幼鳂I(yè)著急，發(fā)作時(shí)間比以前長，特別慌”?？梢?，患者對疾病認(rèn)知不足，存在明顯的焦慮情緒，且能識別部分誘因（情緒激動(dòng)）?？陀^資料生命體征：入院時(shí)心率172次/分（危險(xiǎn)值：＞150次/分可能影響心輸出量），血壓98/62mmHg（雖未低于正常，但較患者平時(shí)基礎(chǔ)血壓（110/70mmHg）偏低，提示心輸出量減少）；心電圖：窄QRS波心動(dòng)過速，符合PSVT特征（房室結(jié)折返性心動(dòng)過速最常見）；實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶、肌鈣蛋白陰性，排除急性心肌梗死；血鉀正常（低血鉀易誘發(fā)心律失常）；發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性、可自行終止或經(jīng)刺激迷走神經(jīng)終止，符合PSVT“突發(fā)突止”的典型表現(xiàn)；心理狀態(tài)：緊張、頻繁詢問“會不會有危險(xiǎn)”“以后還會發(fā)作嗎”，家屬同樣表現(xiàn)出擔(dān)憂。潛在風(fēng)險(xiǎn)評估PSVT雖多為良性，但持續(xù)發(fā)作（＞48小時(shí)）可能導(dǎo)致心力衰竭（尤其合并器質(zhì)性心臟病者）；快速心室率（＞180次/分）可能減少冠脈灌注，誘發(fā)心肌缺血；患者本次發(fā)作時(shí)血壓偏低，需警惕進(jìn)一步下降導(dǎo)致腦灌注不足（頭暈可能是前驅(qū)癥狀）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：01活動(dòng)無耐力與心動(dòng)過速導(dǎo)致心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)02依據(jù)：患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力，日?；顒?dòng)（如輔導(dǎo)孩子）成為誘因，緩解后仍訴“全身沒力氣”。03焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬陪同檢查時(shí)頻繁催促“能不能快點(diǎn)”，睡眠質(zhì)量受影響（昨夜因擔(dān)心發(fā)作僅睡3小時(shí)）。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、血栓栓塞（長期發(fā)作時(shí)）依據(jù)：持續(xù)快速心室率可增加心肌耗氧，減少舒張期冠脈灌注，尤其合并基礎(chǔ)心臟病時(shí)風(fēng)險(xiǎn)升高；本次發(fā)作時(shí)血壓偏低，提示心輸出量不足。知識缺乏（疾病認(rèn)知、誘因控制、自我監(jiān)測）與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)依據(jù)：患者對“室上速”概念模糊，認(rèn)為“休息就能好”，未重視誘因管理（如情緒控制、咖啡攝入）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，具體、可量化、有時(shí)限。針對張女士，我們制定了以下目標(biāo)與對應(yīng)措施：活動(dòng)無耐力目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者活動(dòng)時(shí)無頭暈、乏力，心率維持在60-100次/分。措施：急性期（發(fā)作時(shí)）：立即協(xié)助取半臥位，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄心率、血壓，觀察QRS波形態(tài)變化；緩解期：指導(dǎo)患者避免突然改變體位（如由臥位快速起身），日?；顒?dòng)以“無不適”為度（如散步5-10分鐘/次，每日2次）；飲食干預(yù)：予高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚肉、雞蛋、蔬菜），避免過飽（增加心臟負(fù)擔(dān)），限制咖啡、濃茶（含咖啡因可興奮交感神經(jīng)）。焦慮目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮評分（采用GAD-7量表）由入院時(shí)的12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋PSVT的發(fā)病機(jī)制（“心臟電信號‘繞錯(cuò)路’導(dǎo)致心跳快，多數(shù)是良性的”），結(jié)合心電圖對比（發(fā)作時(shí)與竇律時(shí)），幫助患者直觀理解；情感支持：傾聽患者對“輔導(dǎo)孩子時(shí)發(fā)作”的愧疚感（“孩子嚇得直哭，我特別自責(zé)”），回應(yīng)：“您已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起學(xué)會控制，以后就能減少發(fā)作”；環(huán)境干預(yù)：安排單人間或小病房，減少噪音刺激；指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)保持平和語氣（如“我們慢慢說，不著急”）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。措施：嚴(yán)密監(jiān)測：每2小時(shí)評估肺底呼吸音（濕啰音提示肺淤血）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、意識狀態(tài)（淡漠或煩躁提示腦灌注不足）；用藥護(hù)理：本次使用腺苷時(shí)，需提前告知患者“可能會有短暫胸悶、頭暈，是藥物正常反應(yīng)”，推注后持續(xù)監(jiān)測心電圖（腺苷半衰期短，需快速推注并連接生理鹽水沖管）；若后續(xù)需用β受體阻滯劑（如美托洛爾），需監(jiān)測心率（＜55次/分需停藥）、血壓（＜90/60mmHg需報(bào)告醫(yī)生）；預(yù)防血栓：對反復(fù)發(fā)作或合并房顫的患者需抗凝，但本例為PSVT且無房顫，暫不考慮。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述3項(xiàng)誘因（情緒激動(dòng)、勞累、咖啡），掌握2種自我終止發(fā)作的方法（如Valsalva動(dòng)作）。措施：一對一宣教：示范Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，用力做呼氣動(dòng)作，持續(xù)10-15秒），指導(dǎo)患者在家中練習(xí)；發(fā)放圖文手冊：用流程圖展示“發(fā)作時(shí)處理流程”（停止活動(dòng)→取半臥位→嘗試Valsalva→無效則就醫(yī)）；家屬教育：告知“發(fā)作時(shí)不要慌張，避免搖晃患者或用力按壓頸動(dòng)脈竇（可能導(dǎo)致腦缺血）”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心動(dòng)過速的并發(fā)癥與其持續(xù)時(shí)間、心室率、基礎(chǔ)心臟功能密切相關(guān)。結(jié)合張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：心力衰竭觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（平臥時(shí)咳嗽、憋醒）、雙下肢水腫、尿量減少（＜400ml/24h）；聽診肺底是否出現(xiàn)濕啰音，頸靜脈是否充盈。護(hù)理：一旦發(fā)生，立即協(xié)助取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米），記錄24小時(shí)出入量（入量＜出量500-1000ml）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)＜90/60mmHg，意識模糊，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分或觸不清）。護(hù)理：快速建立兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條升壓），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液，準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺）。心肌缺血觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)胸痛（胸骨后壓榨感）、心電圖ST段壓低或抬高、心肌酶升高。護(hù)理：立即停止活動(dòng)，予硝酸甘油舌下含服，持續(xù)吸氧（2-4L/min），復(fù)查心電圖及心肌酶。對張女士而言，因本次發(fā)作時(shí)間短（2小時(shí)）、無基礎(chǔ)心臟病，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需警惕——這也是我們強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)、動(dòng)態(tài)觀察”的意義所在。07健康教育健康教育出院前的健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們針對張女士的需求，制定了“個(gè)性化+可操作”的指導(dǎo)方案：疾病知識“您的‘室上速’是心臟電信號在房室結(jié)附近繞圈引起的，就像電線短路，多數(shù)時(shí)候不危險(xiǎn)，但發(fā)作頻繁時(shí)可以做‘射頻消融術(shù)’徹底根治?！闭T因控制231情緒管理：教患者“情緒暫停法”（發(fā)作前感覺煩躁時(shí)，先離開現(xiàn)場5分鐘，做深呼吸：吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）；生活方式：建議減少咖啡至每周1-2杯，避免熬夜（保證7小時(shí)睡眠），適度運(yùn)動(dòng)（每周3次快走，每次30分鐘，以“微微出汗”為度）；飲食：避免辛辣刺激（如辣椒、酒精），多吃富含鉀的食物（香蕉、菠菜），維持電解質(zhì)平衡。自我監(jiān)測21教會患者及家屬數(shù)脈搏：用食指、中指按壓橈動(dòng)脈，計(jì)數(shù)1分鐘（發(fā)作時(shí)脈搏快而整齊）；預(yù)警信號：若發(fā)作持續(xù)＞30分鐘不緩解、出現(xiàn)胸痛/黑矇、脈搏＞180次/分或＜50次/分，立即就醫(yī)。記錄“發(fā)作日記”：包括時(shí)間、誘因（如“今晚和丈夫吵架后發(fā)作”）、持續(xù)時(shí)間、緩解方式（如“做Valsalva后5分鐘緩解”），就診時(shí)帶給醫(yī)生參考；3用藥指導(dǎo)若患者未來需長期口服β受體阻滯劑（如美托洛爾），需強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥（突然停藥可能反跳性心率增快）”“每日固定時(shí)間服藥（早晨空腹）”“監(jiān)測心率（低于55次/分需停藥并就診）”。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理過程，我最深的體會是：心動(dòng)過速的護(hù)理絕不僅是“降心率”，而是一場“生理-心理-社會”的綜合干預(yù)。從急診室里安撫患者的第一句話，到出院時(shí)教會家屬數(shù)脈搏的細(xì)節(jié)，每一步都需要我們“既見病，更見人”。對醫(yī)