一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)糖尿病酮癥酸中毒查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我翻看著手里的病例資料，想起上周值班時(shí)那個(gè)被推進(jìn)搶救室的17歲女孩——她蜷縮在推床上，呼吸深快，呼氣中帶著股爛蘋果味，家屬攥著她的手哭著說(shuō)：“孩子有糖尿病，最近感冒沒(méi)打胰島素，怎么突然成這樣了？”這就是典型的糖尿病酮癥酸中毒（DKA），作為內(nèi)分泌科最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，它既是1型糖尿病患者的“生命警報(bào)”，也是2型糖尿病在應(yīng)激狀態(tài)下的危險(xiǎn)信號(hào)。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，DKA的學(xué)習(xí)絕不僅是課本上的“三多一少+酸中毒”，而是需要從病理生理到臨床救治、從護(hù)理評(píng)估到健康教育的全鏈條掌握。今天的查房，我們就以這個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，帶著“如何快速識(shí)別DKA？”“護(hù)理重點(diǎn)有哪些？”“怎樣避免復(fù)發(fā)？”這三個(gè)問(wèn)題，一步步拆解這個(gè)威脅患者生命的急癥。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上周收治的患者小薇（化名）：17歲，高二學(xué)生，1型糖尿病病史5年，平時(shí)用門冬胰島素（早8u、午6u、晚8u）+甘精胰島素（睡前12u）控制血糖，空腹血糖通常在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L。主訴：多飲、多尿加重3天，惡心嘔吐1天，意識(shí)模糊2小時(shí)?，F(xiàn)病史：3天前因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，自服“感冒藥”（具體不詳），未監(jiān)測(cè)血糖，也未調(diào)整胰島素劑量；2天前開始食欲下降，仍未注射胰島素；1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，共3次），伴乏力、頭痛；2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，急送我院。既往史：1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型），無(wú)高血壓、腎病等并發(fā)癥史。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；意識(shí)模糊，皮膚干燥彈性差，眼窩凹陷，唇舌干燥，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；病理征陰性。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，血酮5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.12（正常7.35-7.45），HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L；血鈉132mmol/L（正常135-145），血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.5）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%（提示感染）。結(jié)合病史、癥狀、檢查，我們明確診斷為：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（重度）、上呼吸道感染。病例介紹（翻頁(yè)，展示血?dú)夥治龊脱潜O(jiān)測(cè)圖）大家看，這張血?dú)鈭?bào)告的pH值已經(jīng)低于7.2，屬于重度酸中毒；血酮超過(guò)5mmol/L，符合DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（血酮＞3mmol/L或尿酮陽(yáng)性伴酸中毒）。而誘因很明確——感染+中斷胰島素治療，這也是臨床最常見(jiàn)的DKA觸發(fā)因素。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小薇這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)識(shí)別危及生命的征象（如嚴(yán)重脫水、意識(shí)障礙），又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。健康史評(píng)估我們重點(diǎn)追問(wèn)了糖尿病病程、胰島素使用情況、近期是否有應(yīng)激事件（感染、手術(shù)、情緒波動(dòng)）。小薇的母親哭著說(shuō)：“孩子最近月考?jí)毫Υ?，感冒后說(shuō)打針疼，就偷偷停了胰島素……”這提示我們：患者存在治療依從性差、疾病認(rèn)知不足的問(wèn)題。身體狀況評(píng)估03脫水征：皮膚彈性差、眼窩凹陷、唇舌干燥，符合重度脫水（失水量約為體重的10%）。02意識(shí)狀態(tài)：從“能對(duì)話”到“意識(shí)模糊”，2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展迅速，需警惕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。01生命體征：心率快（112次/分）、血壓偏低（90/60mmHg），提示血容量不足；呼吸深快（Kussmaul呼吸），是機(jī)體代償酸中毒的表現(xiàn)。04其他：體溫37.8℃，結(jié)合血常規(guī)提示存在感染，這是DKA的重要誘因，需同時(shí)控制感染。心理社會(huì)狀況評(píng)估小薇是獨(dú)生女，父母經(jīng)營(yíng)小超市，平時(shí)工作忙，對(duì)糖尿病知識(shí)了解有限；小薇本身因“每天打針”感到自卑，近期學(xué)業(yè)壓力大，曾向同學(xué)抱怨“活著累”。入院時(shí)，她母親反復(fù)說(shuō)“是我們沒(méi)照顧好”，而小薇雖意識(shí)模糊，手指仍無(wú)意識(shí)地?fù)钢粏巍@些細(xì)節(jié)都提示：患者和家屬存在明顯的焦慮、自責(zé)情緒，心理支持是護(hù)理的重要一環(huán)。（轉(zhuǎn)向?qū)W生）大家注意，護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“查體征”，而是要像“偵探”一樣，從患者的只言片語(yǔ)、家屬的情緒中挖掘潛在問(wèn)題。比如小薇的“偷偷停胰島素”，背后可能是對(duì)疾病的恐懼、對(duì)治療的抵觸，這些都需要在后續(xù)護(hù)理中針對(duì)性解決。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐致體液丟失有關(guān)依據(jù)：血壓90/60mmHg，皮膚彈性差，24小時(shí)尿量未記錄（但家屬訴“最近尿多，昨天幾乎沒(méi)怎么尿”）。2.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、腦水腫、低血糖與補(bǔ)液及胰島素治療相關(guān)依據(jù)：血鉀目前4.8mmol/L（正常高限），但酸中毒糾正后鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)低鉀；血鈉132mmol/L（輕度低鈉）；大量補(bǔ)液和胰島素使用可能導(dǎo)致腦水腫或低血糖。3.低效性呼吸型態(tài)與代謝性酸中毒刺激呼吸中樞引起Kussmaul呼吸有關(guān)依據(jù)：呼吸28次/分，深大呼吸，血?dú)鈖H7.12。護(hù)理診斷4.知識(shí)缺乏（特定的）與患者及家屬缺乏糖尿病自我管理知識(shí)有關(guān)依據(jù)：未規(guī)律使用胰島素，感染后未調(diào)整治療，對(duì)DKA的早期癥狀（如惡心、乏力）認(rèn)識(shí)不足。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及學(xué)業(yè)影響有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，患者意識(shí)模糊前曾說(shuō)“對(duì)不起爸媽”。（敲黑板）護(hù)理診斷的排序要遵循“生命優(yōu)先”原則。體液不足和潛在并發(fā)癥直接威脅生命，必須優(yōu)先處理；呼吸型態(tài)異常是酸中毒的結(jié)果，需與補(bǔ)液、胰島素治療同步干預(yù)；知識(shí)缺乏和焦慮則是長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵，需貫穿整個(gè)住院周期。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)生命、糾紊亂、防復(fù)發(fā)”。1.體液不足——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量＞0.5ml/kg/h快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通道（一條用于胰島素輸注，一條用于補(bǔ)液）。前2小時(shí)輸注0.9%氯化鈉1000-2000ml（小薇體重50kg，前2小時(shí)補(bǔ)1500ml），之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整速度（第3-6小時(shí)補(bǔ)1000ml，24小時(shí)總補(bǔ)液量約4000-5000ml）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥30ml/h）、每2小時(shí)測(cè)血壓/心率，觀察皮膚彈性、口唇濕度變化。小薇入院后第3小時(shí)尿量開始增加（45ml/h），第6小時(shí)血壓升至105/70mmHg，提示補(bǔ)液有效。護(hù)理目標(biāo)與措施2.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、腦水腫或低血糖低鉀預(yù)防：小薇目前血鉀4.8mmol/L，但酸中毒糾正后（使用胰島素和補(bǔ)液），鉀離子會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需提前補(bǔ)鉀。當(dāng)尿量＞30ml/h時(shí)，開始靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀1.5g加入500ml生理鹽水，速度≤1g/h），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（每2-4小時(shí)一次）。小薇入院后8小時(shí)血鉀降至3.2mmol/L，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀方案后恢復(fù)正常。腦水腫監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察意識(shí)變化（如從模糊轉(zhuǎn)為昏迷、煩躁）、瞳孔（是否等大等圓、對(duì)光反射）、頭痛是否加重。小薇入院后12小時(shí)意識(shí)轉(zhuǎn)清，但訴“頭痛”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)異常（考慮為酸中毒后反應(yīng)），予減慢補(bǔ)液速度（從250ml/h降至150ml/h）后緩解。護(hù)理目標(biāo)與措施低血糖預(yù)防：胰島素輸注時(shí)，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，將補(bǔ)液改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素用量按葡萄糖:胰島素=2-4:1）。小薇入院后6小時(shí)血糖降至12.8mmol/L，及時(shí)調(diào)整液體，未發(fā)生低血糖。3.低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20次/分以下，血?dú)鈖H＞7.3氧療：給予低流量吸氧（2L/min），改善組織缺氧。觀察呼吸：每小時(shí)記錄呼吸頻率、深度、節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率＜12次/分），提示酸中毒糾正過(guò)度，需立即報(bào)告醫(yī)生。小薇入院后12小時(shí)呼吸頻率降至22次/分，24小時(shí)pH升至7.32，呼吸逐漸平穩(wěn)。護(hù)理目標(biāo)與措施4.知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)、DKA預(yù)警信號(hào)一對(duì)一教育：責(zé)任護(hù)士用“示范-回示”法教小薇注射胰島素（部位輪換、劑量調(diào)整）；用“血糖日志”教她記錄空腹、餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹4-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。DKA預(yù)警教育：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三多一少加重+惡心/乏力/呼氣異味”是DKA前兆，需立即測(cè)血糖、尿酮，若血糖＞13.9mmol/L或尿酮陽(yáng)性，及時(shí)就醫(yī)。5.焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療心理支持：每天安排15分鐘與小薇聊天，傾聽(tīng)她的壓力（“怕打針疼”“成績(jī)下滑”），告訴她“胰島素是救命藥，就像每天吃飯一樣重要”；與家屬溝通時(shí)，避免責(zé)備（如不說(shuō)“你們?cè)趺床还芎⒆印保?，而是說(shuō)“現(xiàn)在一起學(xué)，以后就能幫她了”。護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：聯(lián)系學(xué)校老師，說(shuō)明小薇的病情，協(xié)商“暫緩月考、課后補(bǔ)課”，減輕她的心理負(fù)擔(dān)。小薇入院第3天能笑著說(shuō)：“等我好了，還要回教室上課呢?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA的并發(fā)癥是救治中的“隱形殺手”，稍不注意就可能前功盡棄。結(jié)合小薇的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：腦水腫多見(jiàn)于兒童及青少年（小薇17歲，屬于高危人群），發(fā)生率約1%，但死亡率高達(dá)20%-50%。01護(hù)理措施：控制補(bǔ)液速度（避免短時(shí)間內(nèi)大量快速補(bǔ)液），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（必要時(shí)遵醫(yī)囑用甘露醇），保持頭高位（15-30）促進(jìn)靜脈回流。03觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)變化（如清醒后再次昏迷）、劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大、心率減慢（＜60次/分）。02010203低血糖03護(hù)理措施：每1-2小時(shí)測(cè)血糖（小薇入院前12小時(shí)每小時(shí)測(cè)1次），血糖＜5.6mmol/L時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)靜脈推注50%葡萄糖。02觀察要點(diǎn)：心悸、手抖、出汗、饑餓感（意識(shí)清醒者）；意識(shí)模糊、抽搐（嚴(yán)重者）。01胰島素治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是血糖降至13.9mmol/L后未及時(shí)調(diào)整液體。低鉀血癥酸中毒糾正后，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加上利尿排鉀，易出現(xiàn)低鉀（可致心律失常、呼吸肌麻痹）。觀察要點(diǎn)：乏力加重、腹脹（腸蠕動(dòng)減弱）、心電圖T波低平/倒置。護(hù)理措施：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h），靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（即1000ml液體中最多加3g氯化鉀），禁止靜脈推注。（舉起小薇的護(hù)理記錄單）大家看，這是她入院48小時(shí)內(nèi)的血糖、血鉀監(jiān)測(cè)表，每一格數(shù)據(jù)背后都是護(hù)士的“眼勤、手勤、嘴勤”——每小時(shí)巡視、每2小時(shí)記錄、有異常立即匯報(bào)。這就是DKA護(hù)理的關(guān)鍵：細(xì)致觀察，提前干預(yù)。07健康教育健康教育DKA的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，其中60%與“治療依從性差”有關(guān)。因此，健康教育不是“出院時(shí)的任務(wù)”，而是從入院第一天就開始的“生命教育”。疾病知識(shí)教育用通俗的語(yǔ)言解釋DKA的發(fā)生機(jī)制：“胰島素不足→血糖升→身體用脂肪供能→產(chǎn)生酮體→酮體太多就會(huì)中毒，像喝了過(guò)量的醋一樣，人就會(huì)惡心、呼吸變深?！庇盟幹笇?dǎo)胰島素注射：示范腹部、大腿外側(cè)的注射部位輪換（避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致硬結(jié)），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)、按量”的重要性（即使感冒、沒(méi)食欲也要打胰島素）。藥物保存：未開封的胰島素放冰箱4-8℃，開封后室溫（＜25℃）保存，避免陽(yáng)光直射。自我監(jiān)測(cè)血糖：每天測(cè)4-7次（空腹+3餐后+睡前），血糖＞13.9mmol/L時(shí)加測(cè)尿酮（用酮體試紙）。癥狀：出現(xiàn)“口渴加重、尿量突然增多、惡心嘔吐、呼氣有爛蘋果味”時(shí)，立即就醫(yī)。誘因預(yù)防感染管理：感冒、發(fā)燒時(shí)，胰島素用量需增加（通常比平時(shí)多10%-20%），并大量飲水（每小時(shí)100-200ml）。應(yīng)激應(yīng)對(duì)：考試、情緒波動(dòng)時(shí)，保持規(guī)律飲食和胰島素注射，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。隨訪計(jì)劃出院后1周復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白（了解近3個(gè)月控制情況），每月門診隨訪，有條件者加入“糖尿病患者互助群”，分享經(jīng)驗(yàn)、互相監(jiān)督。（轉(zhuǎn)向小薇和家屬）出院前，小薇的母親拉著護(hù)士的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得打胰島素是孩子的事，現(xiàn)在才知道我們也得學(xué)。”看到他們認(rèn)真記錄“胰島素注射步驟”的樣子，我知道，這次健康教育成功了——預(yù)防DKA，最有效的“藥”是患者和家屬的“知識(shí)”。08總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，看著小薇今天辦理出院手續(xù)時(shí)蹦蹦跳跳的樣子，我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)意識(shí)模糊的女孩。DKA的救治是一場(chǎng)“與時(shí)間的賽跑”，而護(hù)理則是其中最關(guān)鍵的“接