急診科常用搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊前言急診科作為急危重癥救治的“前哨陣地”，搶救工作的時(shí)效性、規(guī)范性直接決定患者預(yù)后。本手冊整合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理常見急危重癥搶救核心流程，聚焦“評估-干預(yù)-監(jiān)測-交接”閉環(huán)管理，為急診一線人員提供可操作的行動指南，旨在減少流程偏差、提升搶救效率與成功率。一、心肺復(fù)蘇（CPR）與電除顫標(biāo)準(zhǔn)化流程（一）現(xiàn)場與患者評估環(huán)境安全：快速排查觸電、墜物等二次傷害風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)轉(zhuǎn)移患者至硬質(zhì)平面（避免盲目搬運(yùn)）?；颊郀顟B(tài)：輕拍呼喊判斷意識，觀察胸廓起伏（呼吸）、觸摸頸動脈/股動脈（循環(huán)），10秒內(nèi)完成評估。無意識、無有效呼吸、無脈搏時(shí)，立即啟動搶救。（二）急救啟動呼救：指定專人撥打急救電話，清晰說明地點(diǎn)、患者狀態(tài)（如“無意識、無呼吸、無脈搏”），保持通訊暢通。獲取AED：現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED）時(shí)，立即由專人取來；無AED則持續(xù)基礎(chǔ)生命支持，待急救人員到場。（三）基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作胸外按壓：患者仰臥硬質(zhì)平面，施救者掌根置于胸骨中下段，頻率____次/分鐘，深度成人5-6cm、兒童約5cm、嬰兒約4cm（以胸廓明顯起伏為目標(biāo)）。單人施救時(shí)按壓-通氣比為30:2（兒童/嬰兒雙人施救可采用15:2），避免按壓中斷（每次中斷≤10秒）。開放氣道：仰頭抬頦法（懷疑頸椎損傷用推舉下頜法），清除口腔異物，保持氣道通暢。人工呼吸：捏住鼻翼，口對口（或簡易呼吸器）緩慢吹氣，每次通氣時(shí)間≥1秒，潮氣量以胸廓抬起為度。（四）電除顫操作（AED使用）電極片粘貼：右鎖骨下（胸骨右緣第2肋間）、左乳頭外側(cè)（左腋中線第5肋間）粘貼電極片，確保與皮膚緊密接觸（潮濕時(shí)擦干后粘貼）。心律分析：開啟AED，按語音提示操作，設(shè)備自動分析心律（約10-15秒）。提示“室顫/室速，建議電擊”時(shí)，立即按下“電擊”按鈕；提示“無需電擊”則返回BLS流程。電擊后處理：電擊后立即繼續(xù)胸外按壓，5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再次評估心律。（五）后續(xù)管理搶救持續(xù)至患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC，出現(xiàn)自主呼吸、脈搏、血壓）或急救人員接管。ROSC后將患者置于復(fù)蘇體位（頭偏向一側(cè)防誤吸），持續(xù)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室進(jìn)一步支持（如亞低溫治療、病因排查）。二、過敏性休克搶救流程（一）快速識別病史線索：近期過敏原接觸史（藥物、食物、昆蟲叮咬等）、既往過敏史。癥狀體征：皮膚黏膜（皮疹、唇舌腫脹）、呼吸系統(tǒng)（喉頭水腫、喘息）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓下降、心率增快）、神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、昏迷）等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（二）即刻干預(yù)脫離過敏原：停止可疑藥物輸注（保留通路、生理鹽水沖管），移除致敏源，接觸性過敏者清水沖洗接觸部位。體位與給氧：平臥位（頭偏一側(cè)）、抬高下肢15°-30°；鼻導(dǎo)管/面罩吸氧（4-6L/min），嚴(yán)重呼吸困難時(shí)準(zhǔn)備氣管插管/切開。腎上腺素注射：成人0.3-0.5mg（1:1000腎上腺素）肌肉注射（大腿前外側(cè)），兒童0.01mg/kg（單次最大0.3mg）；5分鐘無改善可重復(fù)注射。心跳驟停時(shí)改為靜脈注射（1:____腎上腺素，0.1-0.2mg，稀釋后使用）。（三）循環(huán)與氣道支持液體復(fù)蘇：快速輸注生理鹽水（成人____ml，兒童20ml/kg），根據(jù)血壓調(diào)整速度（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）。升壓藥物：補(bǔ)液后血壓仍低時(shí)，靜脈泵入多巴胺（5-20μg/kg·min）或去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）。氣道管理：喉頭水腫進(jìn)展至窒息時(shí)，立即環(huán)甲膜穿刺/切開；支氣管痙攣者霧化沙丁胺醇（2.5-5mg），靜脈注射地塞米松（10-20mg）或甲潑尼龍（____mg）。（四）后續(xù)觀察與交接生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧、意識，至少觀察2-4小時(shí)（嚴(yán)重過敏者延長至24小時(shí)，警惕“雙相反應(yīng)”）。病因追溯：記錄過敏原信息，聯(lián)系變態(tài)反應(yīng)科會診，指導(dǎo)后續(xù)規(guī)避方案。轉(zhuǎn)運(yùn)：病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入留觀或住院，交接時(shí)重點(diǎn)說明過敏史、用藥及反應(yīng)情況。三、急性心肌梗死（AMI）搶救流程（一）快速診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層癥狀評估：典型胸痛（壓榨性、放射至左肩/臂），伴出汗、惡心；不典型癥狀（牙痛、上腹痛、暈厥）需警惕。輔助檢查：心電圖（STEMI：ST段弓背向上抬高；NSTEMI：ST段壓低/T波倒置）、心肌標(biāo)志物（cTnI/cTnT，發(fā)病3-6小時(shí)升高）。（二）再灌注治療決策STEMI處理：溶栓指征：發(fā)病≤12小時(shí)、年齡≤75歲、無溶栓禁忌（如活動性出血、顱內(nèi)病變）；溶栓藥物：阿替普酶（rt-PA，____mg，按體重調(diào)整）或尿激酶（150萬U）靜脈滴注；急診PCI：具備PCI條件時(shí)（Door-to-Balloon時(shí)間≤90分鐘）優(yōu)先選擇，溶栓后仍需轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室評估。NSTEMI處理：危險(xiǎn)分層：GRACE評分＞140（高風(fēng)險(xiǎn)）建議24-48小時(shí)內(nèi)PCI；藥物治療：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素/比伐蘆定）、硝酸酯類、β受體阻滯劑（無禁忌時(shí)）。（三）藥物治療與并發(fā)癥管理抗栓治療：阿司匹林300mg嚼服（無禁忌），后續(xù)100mg/d；替格瑞洛180mg負(fù)荷量（或氯吡格雷____mg），后續(xù)替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d。鎮(zhèn)痛與抗心肌缺血：嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解疼痛），硝酸甘油舌下含服（0.5mg）或靜脈滴注（5-200μg/min，收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用）。并發(fā)癥處理：室性心律失常予利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈推注），室顫立即電除顫；心源性休克予補(bǔ)液、升壓（多巴胺/去甲腎上腺素）、IABP支持，盡早血運(yùn)重建。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與多學(xué)科協(xié)作院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室/ICU時(shí)，確保生命體征穩(wěn)定，攜帶急救設(shè)備，交接心電圖、心肌標(biāo)志物、用藥記錄。院間轉(zhuǎn)運(yùn)：基層醫(yī)院STEMI患者無法2小時(shí)內(nèi)PCI時(shí)，啟動“溶栓-轉(zhuǎn)運(yùn)-PCI”策略（溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)至PCI中心）。四、急性缺血性腦卒中搶救流程（一）時(shí)間窗與快速評估時(shí)間窗判斷：發(fā)病至就診時(shí)間＜4.5小時(shí)（靜脈溶栓）、＜24小時(shí)（部分大血管閉塞取栓）。FAST評分：面（微笑時(shí)口角下垂）、臂（平舉時(shí)肢體下垂）、語（說話含混）、時(shí)間（記錄發(fā)病時(shí)間，立即就醫(yī)）。（二）急診處理流程頭顱CT檢查：排除腦出血，完善血常規(guī)、凝血功能、血糖（排除卒中mimic疾?。?。靜脈溶栓篩選：年齡18-80歲、NIHSS評分4-25分、發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，無溶栓禁忌（如近3個(gè)月顱內(nèi)出血、血壓＞180/110mmHg）。rt-PA溶栓操作：0.9mg/kg（最大90mg），10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）；溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁抗栓治療，每15分鐘監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能。（三）血管內(nèi)治療（取栓）流程篩選標(biāo)準(zhǔn)：大血管閉塞（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）、發(fā)病≤24小時(shí)、NIHSS評分≥6分、CTP提示缺血半暗帶存在。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)，同步完善頭頸部CTA，轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA室行機(jī)械取栓（如Solitaire、Trevo支架取栓）。（四）后續(xù)管理與二級預(yù)防轉(zhuǎn)入卒中單元：溶栓/取栓后轉(zhuǎn)入卒中單元，監(jiān)測生命體征、控制血壓（溶栓后24小時(shí)內(nèi)≤180/105mmHg），預(yù)防感染、深靜脈血栓。二級預(yù)防：病情穩(wěn)定后啟動抗栓（阿司匹林/氯吡格雷）、調(diào)脂（他汀類）、控制血壓/血糖等治療，聯(lián)系康復(fù)科早期介入。五、急性中毒搶救流程（一）毒物識別與評估病史采集：詢問毒物種類、劑量、攝入時(shí)間、途徑，現(xiàn)場留存毒物包裝（便于鑒定）。癥狀分析：有機(jī)磷中毒（流涎、肌顫、瞳孔縮?。㈡?zhèn)靜催眠藥中毒（嗜睡、呼吸抑制）、氰化物中毒（呼氣苦杏仁味、皮膚櫻桃紅）、一氧化碳中毒（頭痛、意識障礙、口唇櫻桃紅）等。（二）毒物清除措施口服中毒：催吐：清醒患者飲溫水____ml后刺激咽后壁催吐（腐蝕性毒物、昏迷者禁用）；洗胃：中毒后1-2小時(shí)內(nèi)效果最佳，洗胃液選擇（如有機(jī)磷用2%碳酸氫鈉，敵百蟲禁用；安眠藥用1:5000高錳酸鉀），洗至胃液清亮無味；活性炭吸附：20-50g（兒童1-2g/kg）口服/胃管注入，與洗胃間隔1-2小時(shí)；導(dǎo)瀉：20%甘露醇或硫酸鎂（腎功能不全者慎用硫酸鎂）口服/胃管注入。吸入中毒：轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，吸氧（高流量面罩），必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣（一氧化碳中毒予純氧/高壓氧治療）。皮膚/黏膜中毒：脫去污染衣物，肥皂水（堿性毒物用清水）沖洗皮膚、毛發(fā)、指甲，眼部污染用生理鹽水沖洗15分鐘以上。（三）特效解毒劑使用有機(jī)磷中毒：阿托品2-5mg靜脈注射（達(dá)到“阿托品化”：口干、瞳孔擴(kuò)大、心率增快）；解磷定1.0-1.5g靜脈注射，隨后0.5g/h靜脈滴注（總量≤10g/d）。氰化物中毒：亞硝酸異戊酯吸入（每1-2分鐘1支，共3-6支）；亞硝酸鈉3%溶液10-15ml靜脈注射（速度2-3ml/min）；硫代硫酸鈉12.5-25g靜脈注射，與亞硝酸鈉交替使用。阿片類中毒：納洛酮0.4-2mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)（直至呼吸恢復(fù)）。（四）對癥支持治療呼吸支持：建立人工氣道，機(jī)械通氣（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分鐘），監(jiān)測血?dú)夥治?。循環(huán)支持：快速補(bǔ)液（生理鹽水/林格液），多巴胺（5-20μg/kg·min）或去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）維持血壓。臟器保護(hù)：保肝（谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）、護(hù)腎（補(bǔ)液、利尿，必要時(shí)血液凈化）。（五）轉(zhuǎn)運(yùn)與專科會診轉(zhuǎn)運(yùn)指征：嚴(yán)重中毒（如百草枯、毒鼠強(qiáng)）、需要血液凈化/?？浦委煟ㄈ甾r(nóng)藥中毒轉(zhuǎn)職業(yè)病醫(yī)院）。交接要點(diǎn)：記錄毒物信息、清除措施、解毒劑使用、生命體征變化，與中毒科/?？漆t(yī)師充分溝通。六、創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷、大出血）流程（一）初級評估（ABCDE）氣道（Airway）：檢查氣道通暢性，懷疑頸椎損傷時(shí)專人固定頸部，必要時(shí)氣管插管（經(jīng)口/鼻或環(huán)甲膜穿刺）。呼吸（Breathing）：觀察胸廓起伏、呼吸音，氣胸者予胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間），連枷胸予厚敷料加壓包扎。循環(huán)（Circulation）：判斷出血部位，體表大出血立即直接壓迫/止血帶止血（記錄時(shí)間，每60分鐘放松1-2分鐘）；建立2條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液（生理鹽水/林格液，成人____ml，兒童20ml/kg）。神經(jīng)功能（Disability）：評估意識（GCS評分）、瞳孔、肢體活動，懷疑顱內(nèi)損傷時(shí)予甘露醇（1g/kg）降顱壓。暴露（Exposure）：脫去衣物（注意保暖），全面檢查損傷部位，避免遺漏隱匿傷。（二）止血與損傷控制體表大出血：直接壓迫（無菌紗布/敷料）、止血帶（四肢大動脈出血，壓力維持在收縮壓以上，標(biāo)注時(shí)間）、填塞止血（腹股溝/腋窩等部位）。腹腔/盆腔出血：骨盆骨折予外固定架固定，腹腔積血予腹腔填塞（手術(shù)室條件下）或直接轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行損傷控制性手術(shù)（DCS）。（三）液體與血液復(fù)蘇晶體液復(fù)蘇：初始予20ml/kg晶體液快速輸注，評估血壓、心率、尿量（目標(biāo)尿量0.5ml/kg·h）。大量輸血方案（MTP）：Hb＜70g/L或失血量＞總血容量30%時(shí)，紅細(xì)胞:血漿:血小板比例為1:1:1（根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整），補(bǔ)充冷沉淀糾正凝血因子缺乏。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與多學(xué)