2025年麻醉科規(guī)培生結(jié)業(yè)考試案例分析試題及答案解析一、病例摘要患者，男，68歲，身高172cm，體重78kg，BMI26.3kg·m?2。因“右上腹隱痛3月，加重伴黃疸10天”入院。既往：高血壓15年，最高180/110mmHg，口服氨氯地平5mgqd，控制尚可；2型糖尿病12年，空腹血糖8–10mmol·L?1，口服二甲雙胍0.5gbid；吸煙40年，20支/日，戒煙2年。查體：皮膚鞏膜黃染，腹部無壓痛，肝區(qū)叩痛（+）。實驗室：TBil256μmol·L?1，DBil188μmol·L?1，ALT186U·L?1，AST142U·L?1，ALP512U·L?1，γGT468U·L?1，Hb92g·L?1，Plt78×10?·L?1，INR1.52，Cr98μmol·L?1，BNP312pg·mL?1。上腹增強CT：胰頭占位3.2cm×2.8cm，膽總管下段截斷征，肝內(nèi)膽管擴張，門靜脈主干受壓變形，未見明確遠處轉(zhuǎn)移。診斷：胰頭癌（cT2N1M0），梗阻性黃疸，擬行“胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）”。麻醉科會診：ASAⅢ級，計劃全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用硬膜外PCA。二、試題部分【案例材料同上，考試現(xiàn)場不再重復(fù)呈現(xiàn)】1.單選題（每題1分，共15分）1.1該患者術(shù)前最需要優(yōu)先糾正的異常指標是：A.Hb92g·L?1B.Plt78×10?·L?1C.INR1.52D.BNP312pg·mL?11.2依據(jù)2023版ASA指南，該患者術(shù)前應(yīng)停用的口服藥物是：A.氨氯地平B.二甲雙胍C.阿托伐他汀D.氯吡格雷1.3若術(shù)前需行膽道引流降低膽紅素，首選方式：A.PTCDB.ERCP+ENBDC.開腹T管D.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺1.4術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)患者屏氣時間<20s，床旁spirometryFEV?/FVC0.62，預(yù)計術(shù)后肺部并發(fā)癥風險分級為：A.低B.中C.高D.無法判斷1.5該患者硬膜外穿刺間隙最佳選擇：A.T5–6B.T7–8C.T9–10D.T11–121.6為防止硬膜外穿刺出血，術(shù)前應(yīng)輸注的血制品閾值為Plt：A.<20×10?·L?1B.<30×10?·L?1C.<50×10?·L?1D.<80×10?·L?11.7誘導(dǎo)前快速輸注乳酸林格液500mL的主要目的：A.糾正低鈉B.預(yù)防反流誤吸C.降低膽紅素D.減少誘導(dǎo)后低血壓1.8該患者肌松藥首選：A.琥珀膽堿B.羅庫溴銨C.順苯磺阿曲庫銨D.泮庫溴銨1.9術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，首選穿刺路徑：A.左頸內(nèi)靜脈前路B.右頸內(nèi)靜脈中路C.左鎖骨下D.右股靜脈1.10若術(shù)中突發(fā)SvO?降至55%，MAP65mmHg，Hb70g·L?1，首先：A.輸注紅細胞B.加快輸液C.減淺麻醉D.靜推去氧腎上腺素1.11該患者術(shù)后鎮(zhèn)痛配方：0.125%羅哌卡因+2μg·mL?1芬太尼，背景量5mL·h?1，PCA2mL，鎖定30min。首日出現(xiàn)雙下肢肌力2級，最可能原因：A.局麻藥濃度過高B.芬太尼過量C.硬膜外血腫D.低鉀血癥1.12術(shù)后第2天引流量350mL，乳糜樣，三酰甘油8.6mmol·L?1，處理首選：A.立即手術(shù)結(jié)扎B.禁食+TPNC.奧曲肽0.1mgscq8hD.引流管拔除1.13若術(shù)后6h出現(xiàn)BP85/50mmHg，HR125次/分，CVP3mmHg，尿量15mL·h?1，最可能：A.心衰B.嚴重出血C.過敏反應(yīng)D.硬膜外廣泛阻滯1.14術(shù)后第3天動脈血氣：pH7.52，PaCO?28mmHg，PaO?95mmHg，HCO??22mmol·L?1，提示：A.代謝性堿中毒B.呼吸性堿中毒C.代謝性酸中毒D.正常1.15該患者圍術(shù)期VTE預(yù)防，藥物選擇：A.低分子肝素B.華法林C.阿司匹林D.利伐沙班術(shù)后24h開始2.多選題（每題2分，共10分，少選得1分，錯選0分）2.1下列哪些屬于術(shù)前“三高”標準需備血：A.Hb<100g·L?1B.預(yù)計失血量>500mLC.手術(shù)時間>4hD.INR>1.5E.Plt<50×10?·L?12.2關(guān)于硬膜外聯(lián)合全麻優(yōu)點：A.減少阿片用量B.降低PONVC.改善腸蠕動恢復(fù)D.減少靜脈血栓E.降低肺不張2.3術(shù)中低體溫危害包括：A.凝血障礙B.心肌缺血C.SSI增加D.肌松恢復(fù)延遲E.血糖降低2.4術(shù)后出現(xiàn)急性肝衰表現(xiàn)：A.意識障礙B.出血傾向C.低血糖D.呼吸性酸中毒E.血氨升高2.5該患者術(shù)后ICU監(jiān)測項目：A.動脈血壓B.中心靜脈壓C.尿量D.腹腔引流液淀粉酶E.凝血四項3.判斷題（每題1分，共5分，正確寫“T”，錯誤寫“F”）3.1術(shù)前6h內(nèi)可飲用含碳水化合物清飲料400mL。3.2術(shù)中維持PetCO?30–35mmHg可減少術(shù)后認知功能障礙。3.3術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛期間若出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木必須立即拔管。3.4該患者因門靜脈受壓，禁忌使用低分子肝素。3.5術(shù)后第1天引流量<100mL即可拔除腹腔引流管。4.填空題（每空1分，共10分）4.1依據(jù)ChildPugh分級，該患者計分：膽紅素3分、白蛋白2分、INR1分、腹水0分、腦病0分，總分____分，分級____。4.2術(shù)中維持Hb目標≥____g·L?1，SpO?≥____%。4.3術(shù)后鎮(zhèn)痛若改用IVPCA，推薦藥物組合：____+____，鎖定時間____min。4.4若術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞，首選體位____位，同時經(jīng)____導(dǎo)管抽吸。4.5術(shù)后第1天血糖14.5mmol·L?1，胰島素泵起始劑量____U·h?1，目標血糖____mmol·L?1。5.簡答題（每題5分，共20分）5.1結(jié)合該患者，列出術(shù)前評估肝功能的三項量化指標并給出閾值。5.2寫出術(shù)中“低中心靜脈壓（LCVP）”策略的具體實施方法及注意事項。5.3術(shù)后出現(xiàn)“胰瘺”診斷標準（ISGPS2016）。5.4簡述該患者圍術(shù)期快速康復(fù)（ERAS）氣道管理要點。6.計算題（共10分）6.1患者術(shù)前血鉀3.2mmol·L?1，計劃補鉀至4.0mmol·L?1，體重78kg，按細胞外液量20%計算，需10%KCl多少mL？（KCl分子量74.5，保留1位小數(shù)）6.2術(shù)中出血800mL，Hb由92g·L?1降至68g·L?1，計算血容量丟失比例，并判斷是否需要輸注紅細胞。（假設(shè)血容量70mL·kg?1）7.案例分析論述題（共30分，要求≥800字）7.1術(shù)中突發(fā)室上性心動過速（SVT）HR180次/分，BP75/45mmHg，ECG窄QRS波整齊。請：①給出3種緊急藥物復(fù)律方案（劑量、用法、禁忌）；②若藥物無效，下一步電復(fù)律能量選擇及同步模式；③分析該患者SVT可能誘因（至少4條）；④描述復(fù)律成功后維持竇律的圍術(shù)期管理策略。三、答案與解析1.單選題1.1CINR1.52提示凝血功能異常，出血風險高，需優(yōu)先糾正。1.2B二甲雙胍增加乳酸酸中毒風險，術(shù)前24h停用。1.3BERCP+ENBD創(chuàng)傷小，可同期活檢，降黃效果確切。1.4CFEV?/FVC<0.7且屏氣<20s屬高風險。1.5BT7–8可覆蓋上腹部切口，減少運動阻滯。1.6C指南推薦Plt<50×10?·L?1輸注1個治療量。1.7D誘導(dǎo)前預(yù)負荷可減少血管擴張所致低血壓。1.8C順苯磺阿曲庫銨經(jīng)Hofmann消除，不依賴肝腎。1.9B右頸內(nèi)靜脈中路成功率高，氣胸風險低。1.10ASvO?低伴貧血首先糾正攜氧能力。1.11A0.125%羅哌卡因濃度過高可致運動阻滯。1.12C奧曲肽減少乳糜漏，證據(jù)充分。1.13B低CVP、快心率、少尿提示低血容量出血。1.14BPaCO?28mmHg原發(fā)呼吸性堿中毒。1.15A低分子肝素為指南Ⅰ級推薦。2.多選題2.1ABCD2.2ABCE2.3ABCD2.4ABCE2.5ABCDE3.判斷題3.1T3.2T3.3F需先排除血腫再決定是否拔管。3.4F門靜脈受壓并非抗凝禁忌，需權(quán)衡血栓與出血。3.5F需結(jié)合引流液性狀、淀粉酶、影像學(xué)綜合判斷。4.填空題4.16分，A級4.280，964.3舒芬太尼2μg·mL?1+托烷司瓊0.08mg·mL?1，鎖定10min4.4Durant（左側(cè)頭低足高），右心房或上腔靜脈4.52U·h?1，6–10mmol·L?15.簡答題5.1①ChildPugh評分≥B級為手術(shù)高風險；②ICGR15>15%提示肝儲備不足；③血小板<50×10?·L?1與肝纖維化程度正相關(guān)。5.2方法：限制液體輸入3–5mL·kg?1·h?1，聯(lián)合硝酸甘油0.3–1μg·kg?1·min?1或右美托咪定0.2–0.4μg·kg?1·h?1，頭高15°，維持CVP<5mmHg；出血控制后及時恢復(fù)容量。注意：避免腎灌注不足，監(jiān)測尿量≥0.5mL·kg?1·h?1，必要時用速尿5–10mg。5.3術(shù)后第3天以后引流液淀粉酶>血清上限3倍，且引流量>50mL·d?1，或需改變臨床治療（延長引流、禁食、介入）。5.4①術(shù)前戒煙>4周，呼吸訓(xùn)練；②誘導(dǎo)前高流量濕化氧30L·min?13min；③術(shù)中肺保護通氣：Vt6–8mL·kg?1，PEEP5cmH?O，每30min手動膨肺；④術(shù)后24h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，早期下床活動，硬膜外鎮(zhèn)痛減少呼吸抑制。6.計算題6.1細胞外液=78×0.2=15.6L，缺鉀量=(4.0–3.2)×15.6=12.5mmol。10%KCl=1g/10mL=13.4mmol，需12.5/13.4=0.93g≈9.3mL。6.2血容量=78×70=5460mL，失血800mL占比=800/5460=14.6%。Hb降至68g·L?1<80g·L?1，需輸紅細胞2U。7.案例分析論述題①藥物復(fù)律：a.腺苷6mg快速靜推，無效2min后12mg，禁忌Ⅱ度以上AVB；b.維拉帕米2.5–5mg靜推（>2min），禁忌嚴重心衰、低血壓；c.胺碘酮150mg靜推10min，后1mg·min?1維持，禁忌長QT。②同步直流電復(fù)律：初始能量50–100J，同步模式，必要時遞增。③誘因：a.