第八版——人格障礙與性心理障礙(中文)第一節(jié)人格障礙

(personalitydisorder)人格的定義人格(personality)或稱個性(character)，是一個人固定的行為模式及在日?；顒又刑幨麓说牧?xí)慣方式。人格障礙的定義明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)其人格在內(nèi)容上、質(zhì)上或整個人格方面異常病人遭受痛苦和/或使人遭受痛苦,或給個人或社會帶來不良影響開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生，部分人格障礙患者在成年后有所緩和人格障礙與人格改變的區(qū)別人格改變是獲得性的，是指一個人原本人格正常，而在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、嚴(yán)重的精神障礙及腦部疾病或損傷之后發(fā)生人格障礙沒有明確的起病時間，始于童年或青少年人格障礙的患病率我國0.1‰（1982、1993年部分地區(qū)調(diào)查）國外2％～10%隨著年齡的增加，患病率降低有研究顯示反社會型人格障礙患病率

18-30歲2.3％

65歲<0.05%人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化因素腦發(fā)育因素遺傳因素心理社會環(huán)境因素

人格障礙人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素雙生子研究：單卵雙生子同病率67%雙卵雙生子同病率31%寄養(yǎng)子研究：有遺傳背景的寄養(yǎng)子成年后與正常對照組相比，仍有較高的人格障礙發(fā)生率有研究提示：邊緣型人格障礙的遺傳度為0.69表演型人格障礙的遺傳度為0.67人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素（續(xù)）攻擊和沖動的行為特征已證實與遺傳相關(guān)雙生子和收養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，攻擊的遺傳可能性在成人中約為44%~72%罪犯中染色體畸形呈XYY核型者的比例超過普通人群5-HT、兒茶酚胺、單胺氧化酶A和神經(jīng)肽活性的有關(guān)基因的多態(tài)性及等位基因變異與沖動攻擊行為相關(guān)一項研究顯示,單胺氧化酶A基因多態(tài)性僅僅當(dāng)有兒童期虐待時才與反社會特質(zhì)相關(guān)人格障礙可能是遺傳及環(huán)境的相互作用的結(jié)果人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化因素邊緣系統(tǒng)的γ-氨基丁酸能、谷氨酸能、膽堿能環(huán)路的過度反應(yīng)可能與情緒不穩(wěn)定型人格障礙相關(guān)杏仁核過度反應(yīng)、前額葉抑制降低、前額葉控制的5-羥色胺釋放減少可能與邊緣型人格障礙及反社會型人格障礙的沖動攻擊性閾值較低相關(guān)前額葉皮質(zhì)的多巴胺能和去甲腎上腺能活性降低，可能與分裂樣人格障礙患者的認(rèn)知缺陷有關(guān)Serotoninpathway人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制病理生理-腦發(fā)育延遲腦電圖發(fā)現(xiàn)有慢波出現(xiàn)，與兒童腦電圖近似大腦發(fā)育不成熟的原因出生前后腦損傷、感染、中毒及營養(yǎng)不良人格障礙者到中年以后情況有所改善，可能是大腦皮層成熟程度增加的結(jié)果人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制心理社會環(huán)境因素童年不良的生活經(jīng)歷父母離異、父愛或母愛剝奪——反社會型人格教養(yǎng)方式父母教育態(tài)度的不一致——邊緣型人格家庭成員所表現(xiàn)出來對事物的一貫的苛求、固執(zhí)或“認(rèn)真”——偏執(zhí)型人格不良示范父母的酗酒、吸毒、偷竊、淫亂本身有精神疾病或人格障礙或犯罪記錄人格障礙的常見類型偏執(zhí)型人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，表現(xiàn)為：對挫折與拒絕過分敏感，有時產(chǎn)生牽連觀念容易長久地記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視猜疑，以及將體驗歪曲的一種普遍傾向，把他人無意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑與現(xiàn)實環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護(hù)個人的權(quán)利偏執(zhí)型人格障礙（續(xù)）極易猜疑，毫無根據(jù)地懷疑配偶或性伴侶的忠誠將自己看得過分重要的傾向，自負(fù)、自我評價過高將直接有關(guān)的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的無根據(jù)的先占觀念人格障礙的常見類型分裂型人格障礙以情感冷漠及人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)，表現(xiàn)為：幾乎沒有可體驗到愉快的活動情緒冷淡，隔膜或平淡的情感，對人冷漠，缺乏熱情和幽默對他人表達(dá)溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限對于批評或表揚(yáng)都無動于衷，別人對他的看法等漠不關(guān)心對與他人發(fā)生性接觸毫無興趣（要考慮年齡）分裂型人格障礙（續(xù)）幾乎總是偏愛單獨(dú)行動，回避社交，離群獨(dú)處，我行我素而自得其樂過分沉湎于幻想和內(nèi)省沒有親密朋友，與人不建立相互信任的關(guān)系（或者只有一位），也不想建立這種關(guān)系明顯地?zé)o視公認(rèn)的社會常規(guī)及習(xí)俗

人格障礙的常見類型社交紊亂型人格障礙也稱反社會型人格障礙，行為與公認(rèn)的社會規(guī)范有顯著差異，表現(xiàn)為：對他人感受漠不關(guān)心全面、持久的缺乏責(zé)任感，無視社會規(guī)范與義務(wù)，經(jīng)常違法亂紀(jì)盡管建立人際關(guān)系并無困難，卻不能長久地保持對挫折的耐受性極低，微小刺激便可引起攻擊，甚至暴力行為社交紊亂型人格障礙（續(xù)）無內(nèi)疚感，不能從經(jīng)歷中特別是從懲罰中吸取教訓(xùn)很容易責(zé)怪他人，或者，當(dāng)他們與社會相沖突時對行為作似是而非的合理化解釋伴隨的特征中還有持續(xù)的易激惹往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題說謊、逃學(xué)、吸煙、酗酒、外宿不歸、欺侮弱小偷竊、斗毆、賭博、故意破壞他人或公共財物人格障礙的常見類型情緒不穩(wěn)型人格障包括沖動型和邊緣型人格障礙行為不計后果，伴有情感不穩(wěn)定事先進(jìn)行計劃的能力很差強(qiáng)烈的憤怒爆發(fā)常導(dǎo)致暴力沖動型人格障礙以情緒不穩(wěn)定及缺乏沖動控制為特征，伴有暴力或威脅性行為，表現(xiàn)為：情緒不穩(wěn)，易激惹，易與他人發(fā)生爭執(zhí)和沖突情感爆發(fā)時，對他人可有暴力攻擊，可有自殺、自傷行為在日常生活和工作中同樣表現(xiàn)沖動、缺乏目的性與計劃性邊緣型人格障礙情緒不穩(wěn)缺乏持久的自我同一性人際關(guān)系強(qiáng)烈而時好時壞可能伴有一連串的自殺威脅或自傷行為有時會有短暫的應(yīng)激性的精神病性癥狀人格障礙的常見類型表演型（癔癥性）人格障礙以過分的感情用事夸張言行吸引他人的注意為特點(diǎn)，表現(xiàn)為：自我戲劇化、做作性、夸張的情緒表達(dá)暗示性強(qiáng)，容易受他人或環(huán)境的影響情感體驗?zāi)w淺，情感反應(yīng)強(qiáng)烈易變表演型（癔癥性）人格障礙（續(xù)）不停地追求刺激、為他人贊賞及以自己為注意中心的活動外表及行為顯出不恰當(dāng)?shù)奶舳盒?，甚至于賣弄風(fēng)情，給人以輕浮的感覺對自己外觀容貌過分計較自我中心，自我放任，感情易受傷害，為滿足自己的需要常常不擇手段人格障礙的常見類型強(qiáng)迫型人格障礙以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特征，表現(xiàn)為：過分疑慮及謹(jǐn)慎，常有不安全感，往往窮思竭慮常拘泥細(xì)節(jié)，猶豫不決完美主義道德感過強(qiáng)，謹(jǐn)小慎微，過分看重工作成效過分迂腐，拘泥于社會習(xí)俗，缺乏創(chuàng)新和冒險精神刻板和固執(zhí)人格障礙的常見類型焦慮（回避）型人格障礙以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全，及自卑為特征，表現(xiàn)為：持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮相信自己在社交上笨拙，沒有吸引力或不如別人在社交場合總過分擔(dān)心被人指責(zé)或拒絕除非肯定受人歡迎，否則不肯與他人打交道出于軀體安全感的需要，慣性地夸大日常處境中的潛在危險，而有回避某些活動的傾向?qū)芙^和批評過分敏感人格障礙的常見類型依賴型人格障礙以過分依賴，害怕被拋棄和決定能力低下為特征，表現(xiàn)為：請求或同意他人為自己生活中大多數(shù)重要事情做決定將自己的需求附屬于所依賴的人，過分順從他人的意志不愿意對所依賴的人提出即使是合理的要求過分害怕不能照顧自己，在獨(dú)處時總感到不舒服或無助沉陷于被關(guān)系親密的人所拋棄的恐懼之中沒有別人過分的建設(shè)和保證時，做出日常決定的能力很有限人格障礙的診斷依據(jù)多方面采集病史資料臨床訪談量表評估、自評問卷對于大多數(shù)亞型，通常要求存在至少三條臨床描述的特點(diǎn)或行為的確切證據(jù)，才能診斷人格障礙的診斷要點(diǎn)開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。沒有明確的起病時間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過程不是由廣泛性大腦損傷或病變以及其它精神科障礙所直接引起的，一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化異常行為模式是持久的、固定的、泛化的，不局限于精神疾患的發(fā)作期，并且與個人及社會的多種場合不相適應(yīng)意識狀態(tài)、智力均無明顯缺陷，一般沒有幻覺和妄想人格障礙的診斷要點(diǎn)（續(xù)）對自身人格缺陷常無自知之明，難以從失敗中吸取教訓(xùn)，屢犯同樣的錯誤一般能應(yīng)付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會對其行為的評價，主觀上往往感到痛苦各種治療手段效果欠佳，醫(yī)療措施難以奏效，再教育效果亦有限

人格障礙的治療

藥物治療一般而言藥物治療難以改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)，但在出現(xiàn)異常應(yīng)激和情緒反應(yīng)時少量用藥仍有幫助情緒不穩(wěn)定少量應(yīng)用抗精神病藥物攻擊行為少量碳酸鋰或其他心境穩(wěn)定劑焦慮少量苯二氮?類或其他抗焦慮藥物沖動選擇性5-HT再攝取抑制劑—氟西汀（分裂型人格障礙和邊緣型人格障礙）一般不主張長期應(yīng)用和常規(guī)使用，因遠(yuǎn)期效果難以肯定人格障礙的治療心理治療建立良好治療關(guān)系幫助其認(rèn)識個性缺陷之所在鼓勵和強(qiáng)化他們積極改變自己的行為模式分析性治療、認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療個別治療、小組治療教育和訓(xùn)練第二節(jié)性心理障礙

(psychosexualdisorder)性心理障礙的概念性心理障礙，既往稱性變態(tài)，泛指兩性性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以此作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙其正常的異性戀受到全部或者某種程度的破壞、干擾或影響一般的精神活動并無其他明顯異常

性心理障礙的類型性身份障礙易性癥性偏好障礙戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥性施虐與性受虐癥性指向障礙同性戀性心理障礙者的特點(diǎn)性格特征：內(nèi)向、怕羞、安靜少動、不喜交往、或孤僻、溫和、具有女性氣質(zhì)除了性心理障礙所表現(xiàn)的異常性行為之外，多數(shù)患者對社會生活適應(yīng)良好大多數(shù)患者性欲低下，甚至不能進(jìn)行正常的性生活，家庭關(guān)系往往不和諧，甚至破裂性心理障礙不等同于性犯罪性心理障礙的病因及發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素大多數(shù)性心理障礙目前尚未發(fā)現(xiàn)其生物學(xué)異常變化心理因素精神動力學(xué)認(rèn)為性變態(tài)與其性心理發(fā)展過程中遇到挫折，退行到兒童早期幼稚的性心理發(fā)育階段有關(guān)行為學(xué)理論認(rèn)為，通過對性快感情景的回憶和性幻想強(qiáng)化了無關(guān)刺激，因而形成了條件聯(lián)系父母對子女的性教育失當(dāng)與社會不良影響性心理障礙的病因及發(fā)病機(jī)制社會因素社會道德文化影響不正確的性生物學(xué)知識教育不同價值體系社會的性倫理、性道德和性社會學(xué)知識的不當(dāng)教育性心理障礙的臨床表現(xiàn)性身份障礙易性癥性偏好障礙戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥性施虐與性受虐癥性指向障礙同性戀性身份障礙指易性癥，患者對自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征呈持續(xù)厭惡的態(tài)度，并有改變本身性別的解剖生理特征以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望（如使用手術(shù)或異性激素），其性愛傾向為純粹同性戀。易性癥患者少見，估計其發(fā)生率為1/10萬。男性多見，男女之比約為3：1易性癥患者往往為自己的性別而深感痛苦，為自己不是異性感到遺憾性心理障礙的臨床表現(xiàn)性身份障礙易性癥性偏好障礙戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥性施虐與性受虐癥性指向障礙同性戀性偏好障礙戀物癥在強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的驅(qū)使下反復(fù)收集異性所使用的物品所戀物品均為直接與異性身體接觸的東西所戀物體成為性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件初發(fā)于青少年性成熟期，個別起源于兒童期幾乎僅見于男性戀物癥患者所眷戀的婦女用品常有胸罩、內(nèi)衣、內(nèi)褲、手套、手絹、鞋襪、飾物性偏好障礙（續(xù)）異裝癥反復(fù)出現(xiàn)穿戴異性服飾的強(qiáng)烈欲望并付諸行動由此引起性興奮異裝癥患者并不要求改變自身性別的解剖生理特征，對自身性別的認(rèn)同并無障礙異裝癥患者一經(jīng)性喚起達(dá)到性高潮便脫去異性服裝性偏好障礙（續(xù)）露陰癥反復(fù)多次在陌生異性毫無準(zhǔn)備的情況下暴露自己的生殖器以達(dá)到性興奮的目的無進(jìn)一步性侵犯行為施加于對方該癥幾乎只見于男性患者個性多內(nèi)傾露陰之前有逐漸增強(qiáng)的焦慮緊張體驗大部分露陰者性功能低下或缺乏正常性功能性偏好障礙（續(xù)）窺陰癥種反復(fù)多次地窺視他人性活動或親昵行為或異性裸體作為自己性興奮的偏愛方式以男性多見窺視者通過廁所、浴室、臥室的窗戶孔隙進(jìn)行這些活動一般不會有進(jìn)一步的攻擊和傷害行為多不愿與異性交往，與性伴侶的活動難以獲得成功性偏好障礙（續(xù)）摩擦癥指男性在擁擠的場合或乘對方不備，伺機(jī)以身體的某一部分（常為陰莖）摩擦和觸摸女性身體的某一部分以達(dá)到性興奮之目的摩擦癥患者沒有暴露生殖器的愿望，也沒有與摩擦對象性交的要求性偏好障礙（續(xù)）性施虐癥與性受虐癥在性生活中，向性對象同時施加肉體上或精神上的痛苦，作為達(dá)到性滿足的慣用和偏愛方式者為性施虐癥；在性生活的同時，要求對方施加肉體上或精神上的痛苦，作為達(dá)到性滿足的慣用與偏愛方式者為性受虐癥性施虐癥絕大多數(shù)見于男性，有鞭打、繩勒、撕割對方軀體，在對方的痛苦之中感受性的快樂，甚至于施虐成為滿足性欲所必需的方式在一對配偶中，很少雙方同時出現(xiàn)，往往是應(yīng)一方要求對方被迫配合性心理障礙的臨床表現(xiàn)性身份障礙易性癥性偏好障礙戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥性施虐與性受虐癥性指向障礙同性戀性指向障礙主要指同性戀由于各國法律、制度、文化等差異，對同性戀的評判標(biāo)準(zhǔn)有很大差別目前普遍認(rèn)為，同性戀作為特殊的性體驗與性行為，一般不屬于精神疾病的范疇按照發(fā)展心理學(xué)的觀點(diǎn)，同性戀可以是性發(fā)展中的一個過渡階段的表現(xiàn)性心理障礙的診斷依據(jù)詳細(xì)的病史生活經(jīng)歷臨床表現(xiàn)排除軀體器質(zhì)性病變檢查有關(guān)性激素及有無染色體畸變性心理障礙的共同特征性沖動行為表現(xiàn)為性對象選擇或性行為方式的明顯異常行為較固定和不易糾正，且不是境遇性的行為的后果對個人及社會可能帶來損害，但不能自我控制患者本人具有對行為的辨認(rèn)能力，可出現(xiàn)回避行為一般社會適應(yīng)良好，無突出的人格障礙無智能障礙性心理障礙的治療正面教育心理治療效果有限行為矯正厭惡治療降低雄激素缺乏足夠證據(jù)睪丸酮拮抗劑——乙酸環(huán)丙孕酮乙酸甲羥孕酮性心理障礙的預(yù)后青春期與成年早期的戀物癥者在建立滿意的異性性關(guān)系后，其戀物行為可以減輕或消失與女性交往時害羞的、沒有性伴侶的獨(dú)居單身男子同較年輕的、社會適應(yīng)較好的男性相比，預(yù)后差異性性