一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025成人腎衰竭合并感染診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，成人腎衰竭合并感染仍是腎內(nèi)科、ICU及感染科的棘手難題。我在近十年的臨床工作中，見證過太多患者因感染誘發(fā)或加重腎衰竭，也目睹過腎衰竭患者因免疫功能紊亂陷入“感染-腎功能惡化”的惡性循環(huán)。據(jù)2025年《慢性腎臟病合并感染管理國際共識》數(shù)據(jù)，成人慢性腎衰竭患者感染發(fā)生率較普通人群高3-5倍，其中合并嚴重感染的患者1年內(nèi)死亡率可達40%——這串數(shù)字背后，是一個個家庭的焦慮與掙扎。腎衰竭患者為何易感染？從病理機制看，尿毒癥毒素蓄積會抑制中性粒細胞趨化和吞噬功能，血透/腹透治療又增加了外源性感染風險（如導(dǎo)管相關(guān)感染）；而感染本身（尤其是革蘭陰性菌或多重耐藥菌）釋放的炎癥因子會加重腎缺血、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進一步損傷腎小球濾過功能。這種“雙向打擊”，讓診斷與治療必須兼顧“保腎”與“控感”，而護理工作更需在監(jiān)測、干預(yù)、教育中精準發(fā)力。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角拆解這類患者的全流程管理——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“整體護理”理念的深刻實踐。02病例介紹病例介紹記得今年3月收治的患者老李，62歲，糖尿病史15年，慢性腎臟病5期（CKD5）維持性血透2年。主訴“發(fā)熱伴咳嗽3天，尿量減少1天”入院。家屬說他3天前受涼后開始低熱（37.8℃），自服“感冒藥”無效，體溫升至38.9℃，伴咳黃膿痰、胸悶；昨日尿量從日常200ml驟降至50ml，晨起出現(xiàn)惡心、四肢麻木。入院時查體：T39.1℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg；神志清，精神萎靡，雙肺底可聞及濕啰音；雙下肢凹陷性水腫（++），左前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫減弱；實驗室檢查：血肌酐1280μmol/L（透前），尿素氮32mmol/L，血鉀6.2mmol/L，白細胞18.5×10?/L，中性粒細胞占比89%，降鈣素原（PCT）5.2ng/ml；胸部CT提示雙下肺斑片狀滲出影。結(jié)合病史與檢查，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、維持性血液透析、社區(qū)獲得性肺炎（重癥）、高鉀血癥”。病例介紹老李的情況很典型：基礎(chǔ)腎病+免疫低下誘發(fā)感染，感染又反過來導(dǎo)致尿量銳減、電解質(zhì)紊亂。這類患者的護理，需要像“拆炸彈”一樣，既要控制感染源，又要避免腎損傷加重，更要預(yù)防高鉀、心衰等致命并發(fā)癥。03護理評估護理評估面對老李，我們的護理評估從“生理-心理-社會”多維度展開，重點圍繞“感染控制”與“腎功維護”兩條主線。生理評估生命體征與感染灶：高熱（39.1℃）、呼吸急促（24次/分）提示感染處于活動期；雙肺濕啰音對應(yīng)肺部感染灶，需警惕進展為膿毒癥；心率增快（112次/分）可能與發(fā)熱、高鉀相關(guān)。液體平衡：尿量驟減（50ml/日）、雙下肢水腫（++）提示水鈉潴留；血透間期體重增長3.2kg（干體重60kg），超濾風險高（需控制超濾率＜7ml/kg/h）。電解質(zhì)與代謝：血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5）已達危急值，需緊急處理；血pH7.28（正常7.35-7.45）提示代謝性酸中毒，加重高鉀毒性。內(nèi)瘺功能：震顫減弱可能因低血壓或血栓前兆，需監(jiān)測內(nèi)瘺雜音、觸診震顫強度（每4小時1次）。實驗室與輔助檢查PCT5.2ng/ml（正常＜0.5）、CRP120mg/L（正常＜10）提示細菌感染嚴重；痰培養(yǎng)結(jié)果回報為肺炎克雷伯菌（ESBL陽性），對三代頭孢耐藥，需調(diào)整抗生素。心理與社會支持老李反復(fù)說“拖累家人”，家屬提及“透析費用壓力大”——慢性疾病的經(jīng)濟負擔與疾病進展的恐懼，讓他存在明顯焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與感染高消耗、食欲減退、血透丟失蛋白質(zhì)有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，近期體重下降2kg）。05焦慮——與疾病進展、經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，自述“拖累家人”）。06體溫過高——與肺部感染、尿毒癥毒素蓄積有關(guān)（依據(jù)：T39.1℃，PCT升高）。03體液過多——與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：尿量減少、水腫++、血透間期體重增長過多）。04基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01潛在并發(fā)癥：高鉀血癥致心搏驟停——與腎衰竭排鉀障礙、感染應(yīng)激釋放細胞內(nèi)鉀有關(guān)（依據(jù)：血鉀6.2mmol/L，四肢麻木）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時控感染、48小時降血鉀、1周內(nèi)改善營養(yǎng)”的階段性目標，并落實以下措施：高鉀血癥緊急干預(yù)（首要目標）即刻處理：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），同時聯(lián)系血透室緊急安排“高鈉、低鉀”透析方案（透析液鉀濃度1.0mmol/L）。持續(xù)監(jiān)測：每小時聽心率、看心電監(jiān)護（重點觀察T波高尖、QRS增寬）；每2小時復(fù)查血氣分析（關(guān)注血鉀、pH變化）；避免含鉀食物（如香蕉、橙子）及藥物（如保鉀利尿劑）。感染控制與體溫管理精準抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素為美羅培南（0.5gq8h），注意監(jiān)測血藥濃度（避免腎毒性）；嚴格無菌操作（如吸痰、靜脈穿刺時戴無菌手套）。01物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝（避開內(nèi)瘺側(cè)），30分鐘測體溫1次；體溫＞39.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（選擇腎毒性小的退熱劑）。02呼吸道護理：協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液，必要時吸痰（每次不超過15秒）。03液體平衡管理限水限鈉：與患者及家屬共同制定“出入量記錄本”，每日飲水量=前1日尿量+500ml（約250ml），鹽＜3g/日（用限鹽勺）；避免隱形水（如粥、湯）。血透超濾控制：與醫(yī)生溝通設(shè)定超濾量2.5kg（避免短時間大量超濾誘發(fā)低血壓），透析中每小時測血壓（目標收縮壓＞90mmHg），內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測壓、抽血。營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/日，其中50%為蛋、奶、魚），熱量35kcal/kg/日（以麥淀粉為主食替代普通面粉）；低鉀飲食（避免蘑菇、菠菜），磷＜800mg/日（避免加工食品）。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：口服營養(yǎng)劑（如腎全素）1袋/日，餐間服用；白蛋白＜30g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。心理護理建立信任：每日晨間護理時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天痰顏色有沒有變淺？”，用具體問題拉近距離。家庭支持：單獨與家屬溝通，建議“多陪他聊聊孫子的趣事”“把透析費用清單拿給醫(yī)生看，可能有醫(yī)保政策調(diào)整”；組織腎友會，讓老李聽“老病號”分享“感染控制經(jīng)驗”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎衰竭合并感染的患者，并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，需像“雷達”一樣24小時監(jiān)測：膿毒癥/膿毒性休克觀察要點：體溫驟降（＜36℃）或持續(xù)高熱、血壓＜90/60mmHg、意識模糊；護理措施：快速補液（晶膠比例2:1）、去甲腎上腺素維持血壓、每小時尿量監(jiān)測（目標＞0.5ml/kg/h）。急性左心衰竭觀察要點：突發(fā)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音；護理措施：取半坐臥位（抬高床頭45）、高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）、遵醫(yī)囑靜推呋塞米（注意血透患者需調(diào)整劑量）。內(nèi)瘺血栓觀察要點：內(nèi)瘺震顫消失、血管雜音減弱、吻合口處皮膚溫度降低；護理措施：立即通知醫(yī)生，避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂，可熱敷（40℃毛巾，每次15分鐘），必要時行溶栓或手術(shù)取栓。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)槔侠钪贫恕皞€性化健康教育手冊”，重點強調(diào)“自我監(jiān)測-用藥-復(fù)診”三位一體：疾病知識用圖示講解“感染如何傷腎”：“肺部炎癥會釋放壞因子，這些因子像小刀子一樣劃傷腎臟的過濾網(wǎng)（腎小球），所以感冒發(fā)燒不能硬扛，要及時來醫(yī)院?！庇盟幹笇?dǎo)列出“需警惕腎毒性的藥物”（如布洛芬、慶大霉素），強調(diào)“任何新藥都要先問醫(yī)生”；示范胰島素注射（老李合并糖尿?。笇?dǎo)“注射部位輪換，避開內(nèi)瘺側(cè)手臂”。自我監(jiān)測教會家屬測體溫（腋溫＞37.3℃需記錄）、數(shù)脈搏（＞100次/分或＜60次/分要警惕）；制作“尿量-體重-血壓”記錄表，要求“每日晨起空腹稱重（穿同樣衣服），血壓早晚各測1次”。復(fù)診計劃明確“感染控制后2周復(fù)查PCT、CRP；每月查腎功能、電解質(zhì)；內(nèi)瘺每3月做超聲”，并留下科室電話：“有發(fā)燒、水腫加重，晚上也能打，我們24小時有人值班?！?8總結(jié)總結(jié)從老李的案例中，我深刻體會到：成人腎衰竭合并感染的護理，絕不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要“全局觀”——既要盯著感染指標的升降，又要守好腎功的“防線”；既要處理高鉀、心衰等“燃眉之急”，又要通過教育幫患者建立“長期作戰(zhàn)”的信心。2025年的今天，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們有了更敏感的PCT監(jiān)測、更智能的血透機（如可調(diào)節(jié)超濾曲線）、更靶