一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025佝僂病查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，佝僂病這個(gè)曾被視為“兒童常見病”的疾病，依然是兒科護(hù)理的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。記得上個(gè)月在門診遇到一位焦慮的媽媽，抱著2歲的兒子反復(fù)問：“我們每天都喝奶粉，怎么還會(huì)得佝僂病？”這讓我想起自己剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說的那句話：“佝僂病不是‘窮病’，是‘認(rèn)知病’——它藏在每一頓輔食的搭配里，躲在孩子曬不到太陽(yáng)的玻璃窗后，也藏在家長(zhǎng)對(duì)‘補(bǔ)鈣’的一知半解中?！彪S著生活方式的改變，如今佝僂病的發(fā)病特點(diǎn)已悄然變化：城市兒童因戶外活動(dòng)減少、防曬過度導(dǎo)致的維生素D缺乏性佝僂病比例上升；部分家長(zhǎng)盲目補(bǔ)充鈣劑卻忽視維生素D的協(xié)同作用；還有少數(shù)病例因遺傳或肝腎疾病引發(fā)的佝僂病，給護(hù)理帶來新挑戰(zhàn)。今天，我們以本科室近期收治的一例典型佝僂病患兒為例，從臨床實(shí)際出發(fā)，梳理護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家提供更貼合2025年診療需求的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛出院的小患者——2歲3個(gè)月的樂樂（化名）。初見時(shí)，樂樂媽媽抱著他走進(jìn)病房，孩子蔫蔫地趴在媽媽肩頭，頭發(fā)稀疏，額頭微微隆起，像個(gè)“方盒”。媽媽一坐下就紅了眼眶：“醫(yī)生，我們每天都喝300ml配方奶，也補(bǔ)著鈣，怎么孩子肋骨這兒鼓了一串‘小珠子’？”主訴：發(fā)現(xiàn)肋骨隆起伴睡眠不安1月余，加重1周?，F(xiàn)病史：樂樂出生后純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，添加輔食后以粥、面條為主，極少攝入蛋黃、魚類；近1年因“怕曬黑”“外面臟”，每日戶外活動(dòng)時(shí)間不足15分鐘（多在玻璃房?jī)?nèi)）；近1月家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其肋骨下緣有串珠樣隆起，夜間睡眠易驚跳，?？摁[至醒，汗多但無(wú)發(fā)熱、抽搐。病例介紹查體：體重11kg（低于同年齡第10百分位），身高85cm（第25百分位）；方顱（額骨、頂骨對(duì)稱性隆起），前囟1.5cm×1.5cm（未閉合），肋緣外翻，肋骨與肋軟骨交界處可觸及串珠樣隆起（以第7-10肋明顯），手鐲征（腕部骨骺處鈍圓形隆起）陽(yáng)性；肌張力正常，無(wú)O型腿或X型腿。輔助檢查：血清25-羥維生素D（25-OH-D）8ng/ml（正常30-100ng/ml），血鈣2.1mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），堿性磷酸酶（ALP）450U/L（正常<250U/L）；左腕X線：干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊，呈毛刷樣改變，骨骺軟骨盤增寬（>2mm）。診斷：維生素D缺乏性佝僂?。ɑ顒?dòng)期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)樂樂這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開。我和責(zé)任護(hù)士小張一起，用了近2小時(shí)與樂樂媽媽溝通，結(jié)合查體和檢查結(jié)果，梳理出以下關(guān)鍵點(diǎn)：健康史評(píng)估：喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，輔食添加單一（少蛋黃、肝泥、魚類），每日奶量300ml（1-3歲推薦500ml），未規(guī)律補(bǔ)充維生素D（僅偶爾服用）。日照史：因“怕曬黑”“防過敏”，每日戶外活動(dòng)時(shí)間不足15分鐘，且多在玻璃房或樹蔭下（紫外線無(wú)法穿透玻璃，樹蔭遮擋致有效日照不足）。既往史：無(wú)肝腎疾病、慢性腹瀉史，無(wú)家族性佝僂病病史。身體狀況評(píng)估：骨骼改變：方顱、肋串珠、肋緣外翻、手鐲征，前囟未閉（正常1-1.5歲閉合）。護(hù)理評(píng)估神經(jīng)精神癥狀：睡眠不安、易驚、多汗（與室溫?zé)o關(guān)）。生長(zhǎng)發(fā)育：體重偏低，身高正常，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足影響體重更顯著。輔助檢查解讀：25-OH-D是維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的金指標(biāo)，樂樂僅8ng/ml（嚴(yán)重缺乏）；血鈣接近正常下限，血磷降低，ALP升高（提示骨代謝活躍）；X線顯示干骺端異常，符合活動(dòng)期表現(xiàn)。心理社會(huì)評(píng)估：樂樂媽媽表現(xiàn)出明顯的自責(zé)與焦慮：“都怪我不懂，早知道多帶他曬太陽(yáng)……”對(duì)佝僂病的認(rèn)知停留在“缺鈣”層面，不清楚維生素D的關(guān)鍵作用；家庭養(yǎng)育模式以老人為主，觀念沖突（老人認(rèn)為“孩子不能曬”“補(bǔ)鈣就夠”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D及鈣磷攝入不足、日照不足有關(guān)（核心問題）。2依據(jù)：25-OH-D嚴(yán)重缺乏，血磷降低，體重偏低，喂養(yǎng)史顯示維生素D來源（母乳、輔食、日照）三重不足。3有受傷的危險(xiǎn)與骨骼鈣化不良、骨強(qiáng)度下降有關(guān)。4依據(jù)：活動(dòng)期佝僂病患兒骨基質(zhì)鈣化不足，輕微外力可能導(dǎo)致骨折（如抱姿不當(dāng)、摔倒）；樂樂有手鐲征，提示腕部骨骼脆弱。5睡眠型態(tài)紊亂與維生素D缺乏導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。6依據(jù)：家長(zhǎng)主訴夜間易驚、哭鬧，查體無(wú)其他導(dǎo)致睡眠障礙的疾?。ㄈ鐫裾?、中耳炎）。7知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏佝僂病預(yù)防、維生素D補(bǔ)充及日照的相關(guān)知識(shí)。8護(hù)理診斷依據(jù)：家長(zhǎng)誤將佝僂病歸因于“缺鈣”，未規(guī)律補(bǔ)充維生素D，對(duì)有效日照方式不了解。01潛在并發(fā)癥：低鈣驚厥、骨骼畸形與維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂有關(guān)。02依據(jù)：血鈣處于正常下限，若維生素D補(bǔ)充初期鈣需求增加，可能誘發(fā)驚厥；活動(dòng)期未干預(yù)可能進(jìn)展為O型腿、雞胸等。0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期糾正缺乏、中期預(yù)防并發(fā)癥、長(zhǎng)期促進(jìn)健康”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施。目標(biāo)1（1周內(nèi)）：患兒血清25-OH-D水平上升至20ng/ml以上，夜間睡眠安穩(wěn)（覺醒次數(shù)≤1次/夜）。措施：維生素D補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予口服維生素D2000IU/日（活動(dòng)期治療量），4周后復(fù)查25-OH-D調(diào)整劑量；同時(shí)補(bǔ)充元素鈣200mg/日（樂樂奶量不足，需額外補(bǔ)鈣）。（這里要注意：部分家長(zhǎng)會(huì)自行加大劑量，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)“遵醫(yī)囑”，過量可能導(dǎo)致中毒。）護(hù)理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定食譜，增加富含維生素D的食物：每日500ml配方奶（強(qiáng)化維生素D）、1個(gè)蛋黃、50g清蒸三文魚（或等量鱈魚），每周2次肝泥（雞肝5g/次）；輔食中添加奶酪、酸奶（鈣含量高）。（樂樂媽媽一開始擔(dān)心“魚腥味孩子不吃”，我們建議從少量開始，用輔食機(jī)打成泥混合粥，逐漸適應(yīng)。）日光照射干預(yù)：指導(dǎo)家長(zhǎng)每日10:00-15:00（避開紫外線最強(qiáng)時(shí)段）帶樂樂戶外活動(dòng)30分鐘，暴露四肢及面部皮膚（不涂防曬霜），避免玻璃遮擋（如在陽(yáng)臺(tái)需打開窗戶）。（第一天媽媽還帶著防曬帽，我們提醒“帽檐會(huì)遮擋面部，盡量讓皮膚直接接觸陽(yáng)光”，并示范正確的“暴露部位”——胳膊、小腿、臉，每次15分鐘，分兩次曬。）護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（住院期間）：住院期間無(wú)跌倒、骨折發(fā)生。措施：環(huán)境安全：病房地面保持干燥，移除床邊障礙物；樂樂活動(dòng)時(shí)穿防滑襪，避免跑跳（活動(dòng)期骨骼脆弱）。抱姿指導(dǎo)：家長(zhǎng)抱樂樂時(shí)托住腰背部和臀部，避免提拉手臂（防橈骨頭半脫位）；更換尿布時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉下肢。觀察記錄：每日檢查骨骼壓痛部位（如肋骨、腕部），詢問樂樂“這里疼不疼”（用他能理解的語(yǔ)言），發(fā)現(xiàn)哭鬧加劇或拒觸及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)3（3天內(nèi)）：家長(zhǎng)能復(fù)述維生素D補(bǔ)充劑量、有效日照方法及飲食調(diào)整要點(diǎn)。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施01分層教育：用“一張圖”總結(jié)——日照（時(shí)間、部位）、飲食（“3個(gè)1”：1杯奶、1個(gè)蛋、1口魚）、用藥（“按時(shí)、按量、不自行加量”）。02情景模擬：讓媽媽演示如何計(jì)算戶外活動(dòng)時(shí)間（如9:30-10:00在小區(qū)花園，暴露胳膊和腿），糾正“隔著玻璃曬”的誤區(qū)。03發(fā)放手冊(cè)：包含常見問題（如“陰天能曬嗎？”“吃維生素D還需要補(bǔ)鈣嗎？”），重點(diǎn)用紅色字體標(biāo)注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理佝僂病的并發(fā)癥可能在治療初期或未規(guī)范干預(yù)時(shí)發(fā)生，需要“眼尖、手快、心細(xì)”。低鈣驚厥觀察要點(diǎn)：治療初期（補(bǔ)充維生素D后2-3天），維生素D促進(jìn)鈣沉積到骨骼，可能導(dǎo)致血鈣短暫下降。需密切觀察：是否有手足搐搦（手腕屈曲、足踝部跖屈）、面部肌肉抽動(dòng)、喉痙攣（吸氣性喉鳴）；樂樂入院后第一晚，我們每2小時(shí)巡視一次，觸摸手腳是否冰涼（低鈣時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性增高）。護(hù)理措施：備好10%葡萄糖酸鈣和地西泮，一旦發(fā)生驚厥，立即側(cè)頭保持氣道通暢，指壓人中，遵醫(yī)囑緩慢靜推鈣劑（需稀釋，避免外滲導(dǎo)致組織壞死）。骨骼畸形進(jìn)展觀察要點(diǎn)：定期測(cè)量頭圍（方顱是否加重）、檢查肋骨串珠硬度（活動(dòng)期串珠較軟，恢復(fù)期變硬）；樂樂住院第5天，我們用軟尺測(cè)量其腕部周長(zhǎng)（手鐲征是否縮?。?，并與入院時(shí)對(duì)比。護(hù)理措施：避免長(zhǎng)期仰臥（防扁頭加重方顱），鼓勵(lì)俯臥位（抬頭時(shí)鍛煉頸部肌肉）；肋緣外翻者，指導(dǎo)家長(zhǎng)做“擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”——雙手輕壓患兒肋骨下緣，隨呼吸做輕柔按壓（每日2次，每次5分鐘）。感染風(fēng)險(xiǎn)觀察要點(diǎn)：佝僂病患兒免疫功能低下，易患呼吸道感染。樂樂住院期間，我們每天聽診雙肺，觀察體溫、咳嗽情況；其媽媽一開始總給孩子穿很多，我們提醒“出汗后更易著涼，摸后頸溫?zé)峒纯伞?。護(hù)理措施：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（避免交叉感染）；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確洗手（七步洗手法），接觸孩子前戴口罩。07健康教育健康教育出院前一天，樂樂的25-OH-D升至25ng/ml，夜間能睡整覺，肋骨串珠變軟，媽媽的臉上終于有了笑容。但健康教育不能停在“出院”，而是要延續(xù)到家庭。我們通過“三個(gè)一”計(jì)劃（一份清單、一次演練、一個(gè)隨訪），幫家長(zhǎng)建立長(zhǎng)期管理意識(shí)。一份“家庭護(hù)理清單”：維生素D：出院后改為維持量400IU/日（根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整），早餐后服用（脂溶性，與早餐中的脂肪同服吸收更好）。日照：每日至少30分鐘（夏季可分兩次，每次15分鐘；冬季選中午），暴露面積：面部+雙臂（約占體表面積10%）。飲食：繼續(xù)保證500ml奶/日，每周3次魚類（三文魚、鯖魚等），每日1個(gè)蛋黃；避免過多飲用果汁（影響鈣吸收）。健康教育復(fù)查：1個(gè)月后復(fù)查25-OH-D、血鈣；3個(gè)月后復(fù)查X線（觀察干骺端恢復(fù)情況）。一次“情景演練”：讓媽媽現(xiàn)場(chǎng)模擬“周末一天的護(hù)理”：7:30喝配方奶+蛋黃；10:00-10:30在小區(qū)花園（無(wú)玻璃遮擋），穿短袖、短褲；12:00吃三文魚粥；15:00服用維生素D；夜間睡前不玩興奮游戲（防睡眠不安）。我們糾正了她“給孩子喝可樂”的習(xí)慣（碳酸飲料影響鈣吸收），并提醒“下雨天可以吃維生素D強(qiáng)化食品（如強(qiáng)化牛奶）”。一個(gè)“隨訪檔案”：加入科室的“佝僂病家庭群”，每周推送科普（如“冬季如何補(bǔ)維生素D”“如何判斷孩子是否缺D”）；責(zé)任護(hù)士每2周電話隨訪，了解飲食、日照?qǐng)?zhí)行情況，解答疑問（比如媽媽曾問“孩子感冒了還能吃維生素D嗎？”——可以，感冒不影響吸收）。08總結(jié)總結(jié)站在樂樂的病床前，看他指著窗外喊“媽媽，去玩！”，我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)蔫蔫的小不點(diǎn)兒。這10天的護(hù)理，讓我更深刻地理解：佝僂病的護(hù)理不是“補(bǔ)點(diǎn)D、補(bǔ)點(diǎn)鈣”這么簡(jiǎn)單，而是一場(chǎng)“認(rèn)知革命”——要改變家長(zhǎng)“重鈣輕D”的誤區(qū)，要教會(huì)他們“陽(yáng)光是最好的維生素D”，更要讓每個(gè)家庭明白：孩子的健康，藏在每一頓飯的搭配里