一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人創(chuàng)傷失血性休克診斷與治療策略課件01前言前言站在急診科的搶救室里，我常望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字——血壓80/50mmHg、心率135次/分、血氧92%，這些閃爍的紅色警報(bào)總在提醒我：創(chuàng)傷失血性休克，是急診最兇險(xiǎn)的“時(shí)間殺手”。根據(jù)2025年最新版《中國創(chuàng)傷救治指南》數(shù)據(jù)，我國每年因創(chuàng)傷死亡的患者中，約30%直接或間接與失血性休克相關(guān)，而傷后1小時(shí)內(nèi)的“黃金救治期”里，每延遲1分鐘有效干預(yù)，死亡率上升3%。作為一線護(hù)理人員，我們深知：從患者被抬上平車的那一刻起，護(hù)理評(píng)估、液體復(fù)蘇、并發(fā)癥預(yù)防的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都是與死神搶時(shí)間的“接力賽”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享創(chuàng)傷失血性休克的全流程護(hù)理策略——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“以患者為中心”理念的深度踐行。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)雨夜，120鳴笛聲劃破了急診的寧靜。推床送來的是32歲的張先生，因摩托車與貨車相撞致傷。陪送的家屬哭著說：“他被壓在車下10多分鐘，左腿一直在出血！”我們迅速展開初步評(píng)估：患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；面色蒼白如紙，四肢濕冷；左側(cè)大腿可見15cm不規(guī)則裂傷，活動(dòng)性出血，局部能觸及骨擦感；右下腹壓痛明顯，無反跳痛（考慮可能合并腹腔內(nèi)臟器損傷）。入院即刻生命體征：血壓75/40mmHg（無創(chuàng)）、心率142次/分、呼吸28次/分、血氧90%（未吸氧）；指尖血糖6.8mmol/L（排除低血糖昏迷）；快速血?dú)夥治觯簆H7.28，乳酸5.6mmol/L（正常<2mmol/L），堿剩余-8（正常-3~+3），提示嚴(yán)重代謝性酸中毒；血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（入院時(shí)），血小板110×10?/L（偏低）；床旁超聲：腹腔可見液性暗區(qū)（約300ml），左股骨中段粉碎性骨折。病例介紹初步診斷：1.創(chuàng)傷性失血性休克（中度，估計(jì)失血量約2000ml，占血容量40%）；2.左股骨粉碎性骨折；3.腹腔內(nèi)臟器損傷待排（肝脾破裂？）；4.代謝性酸中毒。這個(gè)病例像一把“標(biāo)尺”，清晰呈現(xiàn)了創(chuàng)傷失血性休克的典型特征——快速失血、多系統(tǒng)受累、病情進(jìn)展迅猛。接下來，我們的護(hù)理工作將圍繞“止血-擴(kuò)容-監(jiān)測-支持”四大核心展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對張先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭”卻“滴水不漏”。我們團(tuán)隊(duì)采用了“ABCDE”評(píng)估法（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D殘疾、E暴露），同時(shí)結(jié)合創(chuàng)傷失血性休克的特異性指標(biāo)，構(gòu)建了一套“動(dòng)態(tài)評(píng)估鏈”?；A(chǔ)生命體征評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：除了無創(chuàng)血壓，我們同步觸診橈動(dòng)脈（弱細(xì)，3秒內(nèi)僅觸及2次）、股動(dòng)脈（可觸及但搏動(dòng)弱），判斷外周灌注；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率（140次/分以上提示失代償）、心律（是否合并室性早搏等應(yīng)激性心律失常）。呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率（>24次/分提示代償性過度通氣）、深度（淺快呼吸），聽診雙肺呼吸音（排除血?dú)庑兀谎躏柡投龋?lt;95%需警惕低氧血癥）。組織灌注評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），較入院時(shí)（GCS10分）略有改善，但仍提示腦灌注不足。01皮膚黏膜：甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒（正常<2秒），四肢皮膚花斑（提示末梢循環(huán)衰竭），口唇發(fā)紺（混合性缺氧）。02尿量：入院后留置導(dǎo)尿，前30分鐘尿量僅8ml（正常>0.5ml/kg/h，患者體重70kg，應(yīng)>35ml/h），提示腎灌注嚴(yán)重不足。03失血相關(guān)評(píng)估顯性失血：左大腿傷口持續(xù)滲血，用無菌紗墊加壓包扎后，10分鐘內(nèi)浸透2塊（每塊吸血約100ml），估算顯性失血量約200ml/小時(shí)。隱性失血：腹腔超聲提示液性暗區(qū)，結(jié)合患者右下腹壓痛，高度懷疑肝脾破裂，隱性失血量可能達(dá)500~1000ml（需結(jié)合后續(xù)CT確認(rèn)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白從入院82g/L降至75g/L（30分鐘內(nèi)），提示活動(dòng)性出血未控制；凝血功能：PT16秒（正常11~14秒），APTT45秒（正常25~35秒），D-二聚體1.2μg/ml（正常<0.5μg/ml），提示凝血功能開始異常。這些評(píng)估數(shù)據(jù)像“動(dòng)態(tài)地圖”，幫我們精準(zhǔn)定位休克的“戰(zhàn)場”——不僅要補(bǔ)，更要止；不僅要關(guān)注當(dāng)前，更要預(yù)判下一步風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于系統(tǒng)評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對應(yīng)著患者的“生存痛點(diǎn)”：依據(jù)：血壓75/40mmHg，心率142次/分，尿量<0.5ml/kg/h，CVP（中心靜脈壓）3cmH?O（正常5~12cmH?O）。1.有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷后大失血（顯性+隱性）、血管擴(kuò)張（休克代償期）有關(guān)依據(jù)：GCS12分，尿量減少，皮膚花斑，乳酸5.6mmol/L（提示細(xì)胞缺氧）。2.組織灌注量改變（腦、腎、外周）與有效循環(huán)血容量減少、微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：患者四肢濕冷（體溫35.8℃），PT/APTT延長，乳酸升高。3.潛在并發(fā)癥：低體溫、凝血功能障礙、多器官功能障礙（MODS）與大量失血、快速液體復(fù)蘇、組織低灌注有關(guān)急性疼痛與骨折、軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者呻吟不止，NRS疼痛評(píng)分8分（數(shù)字評(píng)分法0~10分）。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、病情危重有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“我會(huì)不會(huì)死？”，家屬情緒激動(dòng)，反復(fù)要求“快救人”。這些診斷不是孤立的，而是一條“風(fēng)險(xiǎn)鏈”——容量不足導(dǎo)致灌注下降，灌注下降引發(fā)細(xì)胞缺氧，缺氧加重凝血障礙，凝血障礙又加劇出血……護(hù)理的關(guān)鍵，就是打斷這條鏈的每一個(gè)環(huán)節(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埾壬贫恕?2小時(shí)核心護(hù)理目標(biāo)”：2小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，尿量>0.5ml/kg/h；6小時(shí)內(nèi)乳酸<2mmol/L，凝血功能指標(biāo)改善；24小時(shí)內(nèi)體溫維持36~37℃，疼痛評(píng)分≤4分；同時(shí)預(yù)防MODS等并發(fā)癥。具體措施如下：首要目標(biāo)：快速恢復(fù)有效循環(huán)血容量（0~2小時(shí)）液體復(fù)蘇策略：遵循2025版《創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇指南》“限制性液體復(fù)蘇”原則——在未控制出血時(shí)，維持收縮壓80~90mmHg（避免血壓過高加重出血）。晶體液：先快速輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)），觀察CVP變化（從3cmH?O升至5cmH?O）；膠體液：隨后補(bǔ)充羥乙基淀粉500ml（維持血管內(nèi)膠體滲透壓）；輸血：血紅蛋白<70g/L時(shí)啟動(dòng)輸血，本例30分鐘后復(fù)查Hb75g/L（未達(dá)輸血閾值），但考慮持續(xù)出血，與醫(yī)生溝通后輸注紅細(xì)胞懸液2U（維持?jǐn)y氧能力）。止血護(hù)理：左大腿傷口采用“加壓包扎+止血帶”聯(lián)合止血（止血帶位置在大腿中上1/3，標(biāo)記時(shí)間，每1小時(shí)放松1分鐘）；同時(shí)緊急聯(lián)系骨科、普外科會(huì)診，準(zhǔn)備急診手術(shù)（最終確診脾破裂，行脾切除術(shù)；股骨骨折行外固定架臨時(shí)固定）。關(guān)鍵目標(biāo)：改善組織灌注（2~6小時(shí)）監(jiān)測指標(biāo)細(xì)化：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP；每30分鐘測尿量、乳酸（乳酸從5.6→3.2→1.8mmol/L，6小時(shí)達(dá)標(biāo)）；每2小時(shí)復(fù)查血?dú)猓╬H從7.28→7.35→7.42）。01體位管理：采用“休克體位”（頭軀干抬高10~20，下肢抬高20~30），促進(jìn)靜脈回流；避免過度搬動(dòng)，減少二次損傷。02氧療支持：面罩吸氧（6L/min），維持血氧>95%；必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管（本例血氧逐漸回升至98%，未插管）。03關(guān)鍵目標(biāo)：改善組織灌注（2~6小時(shí)）3.預(yù)防并發(fā)癥：阻斷“死亡三角”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）保溫措施：使用溫毯機(jī)（設(shè)定38℃），輸入液體提前加熱至37℃（避免冷血加重低體溫）；覆蓋保溫被單，減少暴露；監(jiān)測體溫每小時(shí)1次（從35.8℃→36.5℃→36.8℃）。糾正凝血：根據(jù)凝血結(jié)果補(bǔ)充冷沉淀2U（改善纖維蛋白原）、血小板1U（提升PLT至130×10?/L）；避免大量輸注庫存血（庫存血含大量枸櫞酸，易致低鈣），同步補(bǔ)鈣1g（葡萄糖酸鈣）。鎮(zhèn)痛與心理支持（貫穿全程）鎮(zhèn)痛方案：靜脈輸注芬太尼0.1μg/kg/h（維持鎮(zhèn)痛），避免使用大劑量阿片類藥物（抑制呼吸）；每小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分（從8分→4分→2分）。心理護(hù)理：主動(dòng)向患者解釋“現(xiàn)在血壓在上升，我們正在止血”，用手輕拍其手背傳遞安全感；與家屬溝通時(shí)，采用“事實(shí)+進(jìn)展+希望”模式：“張先生目前生命體征在好轉(zhuǎn)，我們已聯(lián)系外科準(zhǔn)備手術(shù)，你們要相信我們?！边@些措施像“組合拳”，環(huán)環(huán)相扣——先解決“命”的問題，再處理“穩(wěn)”的問題，最后關(guān)注“質(zhì)”的問題。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能讓前期努力功虧一簣。在張先生的救治中，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：低體溫（核心體溫<36℃）觀察要點(diǎn)：持續(xù)監(jiān)測肛溫（更準(zhǔn)確），注意患者有無寒戰(zhàn)（寒戰(zhàn)會(huì)增加氧耗）、皮膚發(fā)紺加重。護(hù)理對策：除了主動(dòng)保溫，還需控制液體輸注速度（避免大量冷血快速輸入）；若體溫<35℃，使用溫鹽水腹腔灌洗（本例未達(dá)此程度）。凝血功能障礙（DIC前期）觀察要點(diǎn)：關(guān)注傷口滲血是否增多、靜脈穿刺點(diǎn)有無瘀斑、是否出現(xiàn)血尿/黑便（消化道出血）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測PT/APTT、纖維蛋白原（FIB<1.5g/L提示風(fēng)險(xiǎn)）、D-二聚體（>2μg/ml提示高凝狀態(tài)）。護(hù)理對策：避免反復(fù)靜脈穿刺（減少血管損傷）；遵醫(yī)囑使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；若出現(xiàn)DIC，配合輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：腦：意識(shí)是否惡化（GCS評(píng)分下降）、瞳孔是否不等大；腎：尿量是否再次減少（<0.5ml/kg/h）、血肌酐是否升高（>176.8μmol/L）；肺：呼吸是否急促（>30次/分）、氧合指數(shù)是否下降（PaO?/FiO?<300）。護(hù)理對策：早期識(shí)別是關(guān)鍵！如發(fā)現(xiàn)尿量減少，先排除尿管堵塞（擠壓尿管、檢查位置），再考慮補(bǔ)液不足或腎損傷；如氧合指數(shù)下降，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整氧療或機(jī)械通氣。在張先生的治療中，我們通過每2小時(shí)的“并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，成功預(yù)防了低體溫（最終體溫穩(wěn)定在36.5℃）和DIC（凝血指標(biāo)逐漸正常），僅出現(xiàn)短暫的腎前性損傷（尿量在6小時(shí)后恢復(fù)至45ml/h）。07健康教育健康教育當(dāng)張先生從ICU轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)，他的眼神不再是剛?cè)朐簳r(shí)的慌亂——這是我們最欣慰的時(shí)刻。但康復(fù)之路才剛開始，健康教育必須“早介入、分階段”。急性期（術(shù)后1周）目標(biāo)：預(yù)防再出血、促進(jìn)傷口愈合。內(nèi)容：體位：左下肢外固定架制動(dòng)，避免屈曲超過30（防骨折移位）；飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食過渡，多攝入高蛋白（魚、蛋、乳）、高維生素（新鮮果蔬）食物（促進(jìn)組織修復(fù)）；活動(dòng)：床上被動(dòng)活動(dòng)雙上肢（防深靜脈血栓），家屬協(xié)助翻身Q2h（防壓瘡）；癥狀觀察：若出現(xiàn)腹痛、傷口滲血、發(fā)熱（>38.5℃），立即呼叫護(hù)士。急性期（術(shù)后1周）2.恢復(fù)期（術(shù)后2~4周）目標(biāo)：功能鍛煉、心理調(diào)適。內(nèi)容：功能鍛煉：在康復(fù)師指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行左下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練（術(shù)后2周）→關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（術(shù)后3周）→扶拐部分負(fù)重（術(shù)后4周）；心理支持：鼓勵(lì)張先生表達(dá)“車禍后的恐懼”，分享同類患者康復(fù)案例（如“隔壁床王大哥也是股骨骨折，現(xiàn)在已經(jīng)能自己走路了”）；用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）糾正貧血，解釋“需堅(jiān)持服用3個(gè)月，復(fù)查血紅蛋白正常后再停藥”。急性期（術(shù)后1周）3.出院前（術(shù)后4周）目標(biāo)：確保居家安全、定期隨訪。內(nèi)容：復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（看骨折愈合）、血常規(guī)（看貧血糾正）、腹部超聲（看腹腔恢復(fù)）；生活指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)禁止駕駛；急救教育：若再次外傷，立即按壓傷口止血（用干凈布料）、撥打120，避免自行搬運(yùn)（防二次損傷）。健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)參與”，這才是康復(fù)的“隱形動(dòng)力”。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的救治過程，我最深的體會(huì)是：創(chuàng)傷失血性休克的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。從快速評(píng)估到精準(zhǔn)干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，每一步都需要護(hù)理人員具備“分秒必爭的緊迫感”和“細(xì)致入微的觀察力”。