呼腸孤病毒重癥感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促5天，加重1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長期規(guī)律吸入噻托溴銨粉吸入劑，近2年未急性加重；高血壓病史8年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血，伴活動(dòng)后氣促，休息后可緩解。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”退熱，癥狀無明顯改善。1天前上述癥狀加重，氣促明顯，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，咳嗽加劇，痰液變?yōu)辄S色膿性，量增多，伴意識模糊，家屬遂送至我院急診。（三）入院體格檢查T38.9℃，P128次/分，R36次/分，BP85/55mmHg，SpO?82%（未吸氧狀態(tài)）。神志模糊，急性病容，口唇發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外1.0-，未觸及震顫，心界向左擴(kuò)大，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比4.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）186mg/L，降鈣素原（PCT）12.5ng/mL。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖12.8mmol/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.22，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。病毒核酸檢測：鼻咽拭子呼腸孤病毒核酸陽性，甲型、乙型流感病毒核酸陰性，新型冠狀病毒核酸陰性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影，伴多發(fā)斑片狀實(shí)變影，以雙下肺為主，支氣管壁增厚，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔少量積液。心臟彩超示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%，左心室舒張功能減退，輕度肺動(dòng)脈高壓（估測肺動(dòng)脈收縮壓42mmHg）。3.其他檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST-T段輕度壓低。（五）入院診斷1.呼腸孤病毒重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），Ⅰ型呼吸衰竭；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿??；5.感染性休克；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；7.急性腎損傷；8.肝功能異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與雙肺彌漫性感染、ARDS導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)；2.感染：與呼腸孤病毒感染及肺部繼發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)；3.休克：與嚴(yán)重感染導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)；4.電解質(zhì)紊亂：與感染、發(fā)熱、進(jìn)食少及可能的利尿治療有關(guān)；5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染消耗增加、進(jìn)食困難有關(guān)；6.意識障礙：與缺氧、感染中毒有關(guān)；7.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、休克導(dǎo)致末梢循環(huán)差有關(guān)；8.焦慮/恐懼：與病情危重、環(huán)境陌生有關(guān)（家屬方面）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，SpO?維持在92%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)趨于正常，成功脫機(jī)拔管；2.感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)降至正常范圍；3.休克糾正，血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，末梢循環(huán)良好；4.電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常水平；5.患者營養(yǎng)狀況改善，體重維持穩(wěn)定，白蛋白水平逐步升高；6.意識狀態(tài)恢復(fù)清醒，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)；7.皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；8.家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸支持護(hù)理：立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PSV，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-18次/分，PEEP8-10-H?O，F(xiàn)iO?根據(jù)SpO?調(diào)整。密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血?dú)夥治?，做好氣道濕化、吸痰護(hù)理，保持氣道通暢。若無創(chuàng)通氣效果不佳，做好有創(chuàng)機(jī)械通氣準(zhǔn)備。2.感染控制護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及隔離制度，實(shí)施接觸隔離。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗病毒藥物（如利巴韋林）及廣譜抗菌藥物（如哌拉西林他唑巴坦），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄。做好口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。3.休克護(hù)理：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于血管活性藥物輸注。遵醫(yī)囑給予晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）和膠體液（羥乙基淀粉）擴(kuò)容，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12-H?O。使用去甲腎上腺素維持血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，使收縮壓維持在90mmHg以上。密切監(jiān)測心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)情況，每小時(shí)記錄一次。4.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：定期監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等（在血糖控制允許范圍內(nèi)）。補(bǔ)液時(shí)注意電解質(zhì)的配伍，避免電解質(zhì)紊亂加重。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，若患者無法經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼管置入，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素），初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，溫度維持在38-40℃。定期監(jiān)測血糖、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求，配合醫(yī)生給予腸外營養(yǎng)支持。6.意識狀態(tài)監(jiān)測與護(hù)理：密切觀察患者意識狀態(tài)，使用GCS評分x每2小時(shí)評估一次并記錄。保持環(huán)境安靜，避免刺激患者。若患者煩躁不安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生。加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床檔，防止墜床。7.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處，如骶尾部、肩胛部、足跟等。使用氣墊床，保持床單清潔、干燥、平整。觀察皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。8.心理護(hù)理：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時(shí)告知患者病情變化及治療x，解答家屬疑問。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，緩解其焦慮/恐懼情緒。指導(dǎo)家屬配合護(hù)理工作，如協(xié)助翻身、觀察患者情況等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，安置于隔離病房。遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，F(xiàn)iO?60%，PEEP10-H?O，SpO?升至88%。迅速建立兩條外周靜脈通路，給予生理鹽水500ml快速靜滴，同時(shí)靜脈泵入去甲腎上腺素0.5μg/（kg·min），血壓逐漸升至90/60mmHg。急查血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為PEEP12-H?O，F(xiàn)iO?70%，30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.30，PaO?60mmHg，PaCO?62mmHg。給予利巴韋林0.5g加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，q8h；哌拉西林他唑巴坦4.5g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，q6h。每4小時(shí)測量體溫，入院當(dāng)日最高體溫39.1℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林2ml肌內(nèi)注射，2小時(shí)后體溫降至38.2℃。做好氣道護(hù)理，給予氣道濕化，溫度37℃，濕度100%，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，必要時(shí)吸痰，吸出黃色膿性痰約10ml/次。監(jiān)測電解質(zhì)示血鉀3.1mmol/L，血鈉129mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，qd；0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，qd。建立CVP監(jiān)測，測得CVP5-H?O，繼續(xù)給予平衡鹽溶液500ml靜滴，滴速80滴/分，1小時(shí)后CVP升至8-H?O?；颊咭庾R模糊，GCS評分8分，給予鼻飼管置入，開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素，初始速度20ml/h，無腹脹、腹瀉等不適，逐漸增至40ml/h。每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床，皮膚狀況良好，無壓紅。與家屬溝通，告知患者病情危重，家屬情緒焦慮，給予心理疏導(dǎo)，家屬表示理解并配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月13日-3月18日）患者體溫逐漸下降，3月13日體溫降至37.8℃，3月15日恢復(fù)正常（36.8℃）。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.1%，CRP85mg/L，PCT3.2ng/mL，炎癥指標(biāo)較前下降，遵醫(yī)囑將哌拉西林他唑巴坦改為q8h。呼吸功能逐漸改善，3月14日調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為FiO?50%，PEEP8-H?O，SpO?維持在92%-94%，血?dú)夥治鍪緋H7.35，PaO?75mmHg，PaCO?55mmHg。3月16日改為無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP模式，F(xiàn)iO?40%，PEEP6-H?O，患者耐受良好。血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，逐漸減少去甲腎上腺素用量，3月15日停用去甲腎上腺素。CVP維持在8-10-H?O，尿量每日1500-1800ml，復(fù)查血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，腎功能較前改善。電解質(zhì)恢復(fù)正常，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，停止補(bǔ)充氯化鉀和氯化鈉。腸內(nèi)營養(yǎng)速度逐漸增至80ml/h，患者無不適，復(fù)查白蛋白32g/L，較入院時(shí)（28g/L）升高，血糖控制在8-10mmol/L，調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5gtid。意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，3月15日GCS評分12分，3月18日恢復(fù)清醒，能簡單應(yīng)答。皮膚護(hù)理到位，無壓瘡發(fā)生。家屬焦慮情緒緩解，能主動(dòng)詢問患者病情，并協(xié)助進(jìn)行簡單的護(hù)理操作。（三）康復(fù)期護(hù)理（3月19日-3月25日）患者呼吸功能進(jìn)一步改善，3月19日停用無創(chuàng)呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，SpO?維持在95%以上。復(fù)查胸部CT示：雙肺磨玻璃影及斑片狀實(shí)變影較前明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液消失。3月21日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用利巴韋林和哌拉西林他唑巴坦。營養(yǎng)狀況持續(xù)改善，白蛋白35g/L，血紅蛋白135g/L，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等，血糖控制在7-8mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)良好，能自主活動(dòng)，在床上進(jìn)行翻身、坐起等動(dòng)作。做好康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每次10-15分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮。加強(qiáng)出院前健康宣教，告知患者出院后注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒，規(guī)律服藥控制基礎(chǔ)疾病，定期復(fù)查。（四）出院護(hù)理（3月26日）患者病情穩(wěn)定，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、氣促，飲食睡眠良好，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)、生化、血?dú)夥治鼍?。辦理出院手續(xù)，告知患者及家屬出院后注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查（出院后1周復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)等。留下聯(lián)系x，以便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸支持及時(shí)有效：入院后迅速給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，密切監(jiān)測血?dú)夥治龊蚐pO?，為患者呼吸功能的改善爭取了時(shí)間。在無創(chuàng)通氣效果不佳時(shí)做好有創(chuàng)通氣準(zhǔn)備，體現(xiàn)了護(hù)理的預(yù)見性。2.感染控制嚴(yán)格到位：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度，做好無菌操作，及時(shí)準(zhǔn)確使用抗病毒和抗菌藥物，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，有效預(yù)防了繼發(fā)感染的發(fā)生，促進(jìn)了感染的控制。3.休克搶救配合默契：迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行補(bǔ)液和血管活性藥物治療，密切監(jiān)測生命體征和循環(huán)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，成功糾正了感染性休克，維持了患者的循環(huán)穩(wěn)定。4.營養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類、速度和量，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.氣道管理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患者入院初期，由于痰液黏稠，吸痰效果欠佳，導(dǎo)致氣道阻力增加，影響了呼吸功能的改善。雖然及時(shí)調(diào)整了氣道濕化方案，但在吸痰技巧和頻率的掌握上還需進(jìn)一步提高。2.血糖監(jiān)測與控制不夠精準(zhǔn)：患者有2型糖尿病病史，在感染和應(yīng)激狀態(tài)下血糖波動(dòng)較大。在護(hù)理過程中，雖然定期監(jiān)測血糖，但對血糖變化的原因分析不夠深入，調(diào)整降糖藥物的及時(shí)性有待提高，導(dǎo)致部分時(shí)間段血糖控制不理想。3.心理護(hù)理深度不足：在護(hù)理過程中，雖然對家屬進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，但主要關(guān)注患者的病情變化，對家屬的心理需求了解不夠全面，心理支持的方式和內(nèi)容比較單一，未能充分緩解家屬的焦慮情緒。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)氣道管理培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行氣道管理知識和技能培訓(xùn)，包括吸痰技巧、氣道濕化方法、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。對于痰液黏稠的患者，可采用霧化吸入、振動(dòng)排痰等方法，促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。2.完善血糖監(jiān)測與控制方案：建立血糖監(jiān)測記錄表，密切監(jiān)測患者血糖變化，及時(shí)分析血糖波動(dòng)的原因，如感染、應(yīng)激、營養(yǎng)支持等。加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整降糖藥物的劑量和種類，必要時(shí)采用胰島素泵進(jìn)行精準(zhǔn)降糖，確保血糖控制在理想范圍。3.深化心理護(hù)理內(nèi)涵：加強(qiáng)護(hù)理人員的溝通技巧培訓(xùn)，提高與患者