一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”08總結(jié)目錄2025成人肝性腦病診斷與治療策略課件01前言前言作為在消化內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)理工作者，我對(duì)肝性腦?。℉E）的“棘手”有著深刻體會(huì)。記得2018年第一次獨(dú)立值班時(shí)，一位肝硬化患者因家屬偷偷喂了半塊紅燒肉，凌晨突然出現(xiàn)胡言亂語、雙手不自主抖動(dòng)，當(dāng)時(shí)我握著患者冰涼的手，聽著家屬帶著哭腔的求助，心里既緊張又清楚——這是典型的肝性腦病發(fā)作。近年來，隨著肝病診療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化患者生存期延長，但肝性腦病的發(fā)生率卻呈上升趨勢(shì)。2025年最新版《中國肝性腦病診療指南》明確指出：成人肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約30%-40%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生顯性肝性腦?。∣HE），其1年再發(fā)率高達(dá)40%-70%，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更是肝硬化患者死亡的重要誘因。前言而護(hù)理，作為連接醫(yī)生、患者與家屬的“橋梁”，在肝性腦病的早期識(shí)別、誘因干預(yù)、癥狀管理及預(yù)防復(fù)發(fā)中扮演著關(guān)鍵角色。今天，我將結(jié)合一例近期管床的典型病例，從護(hù)理視角分享肝性腦病的全程管理策略。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了56歲的王先生。他是乙肝肝硬化失代償期患者，3年前因嘔血確診，長期服用恩替卡韋抗病毒，平時(shí)由老伴照顧，飲食控制尚可。11月10日，王先生因“意識(shí)模糊1天”急診入院。家屬主訴：3天前家中聚餐，王先生偷偷吃了2塊醬牛肉（平時(shí)嚴(yán)格限制蛋白），次日出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間躁動(dòng)），1天前呼之能應(yīng)但回答不切題，晨起發(fā)現(xiàn)他坐在床邊反復(fù)穿脫襪子，問“這是我的腳嗎？”。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；意識(shí)模糊，定向力障礙（分不清時(shí)間、地點(diǎn)），撲翼樣震顫（+），腱反射亢進(jìn)；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。病例介紹輔助檢查：血氨120μmol/L（正常＜59），肝功能：總膽紅素58μmol/L，白蛋白28g/L，PT18秒（正常11-14）；頭顱CT未見出血或梗死；腦電圖呈三相波（典型HE表現(xiàn)）。結(jié)合病史、誘因（高蛋白飲食）、臨床表現(xiàn)及檢查，診斷為：乙肝肝硬化失代償期（Child-PughB級(jí)）、顯性肝性腦病（Ⅱ期，昏迷前期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王先生這樣的患者，我們首先需要系統(tǒng)評(píng)估，明確“問題從何而來”“目前嚴(yán)重程度如何”“潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些”。病史與誘因評(píng)估通過與患者（意識(shí)模糊時(shí)以家屬為主）溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：01用藥史：長期服用恩替卡韋，近1周因“胃脹”自行停用乳果糖（既往預(yù)防HE的關(guān)鍵藥物）。04基礎(chǔ)疾?。阂腋胃斡不?年，未規(guī)范監(jiān)測肝功能（近3個(gè)月未查）；02誘因：近期無感染、消化道出血（大便顏色正常），但存在明確高蛋白飲食（醬牛肉約150g）；03臨床表現(xiàn)評(píng)估根據(jù)2025版指南的HE分期標(biāo)準(zhǔn)，王先生處于Ⅱ期（昏迷前期）：1意識(shí)狀態(tài)：嗜睡與興奮交替，定向力障礙（不能準(zhǔn)確回答“今天幾號(hào)？”“這是哪里？”）；2神經(jīng)體征：撲翼樣震顫陽性（讓患者雙臂平舉、手指分開，可見腕部及指掌關(guān)節(jié)快速震顫，像鳥撲翼）；3行為異常：重復(fù)無意義動(dòng)作（穿脫襪子），言語不清但可喚醒；4其他：腹脹（腹水加重）、下肢水腫（低蛋白血癥）。5輔助檢查評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注血氨（120μmol/L，顯著升高）、肝功能（白蛋白低提示肝臟合成功能差）、凝血功能（PT延長提示凝血因子缺乏），排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（頭顱CT陰性），腦電圖三相波支持HE診斷。心理社會(huì)評(píng)估王先生是家里的“頂梁柱”，退休前是貨車司機(jī)，性格要強(qiáng)。入院時(shí)雖意識(shí)模糊，但能感受到他的煩躁（多次試圖拔輸液管）；老伴因自責(zé)（沒看住他吃牛肉）茶飯不思，反復(fù)問“他還能好嗎？”“以后是不是不能吃一點(diǎn)肉了？”，顯示出明顯的焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理問題：意識(shí)障礙與血氨升高導(dǎo)致大腦功能紊亂有關(guān)依據(jù)：患者定向力障礙，存在撲翼樣震顫，血氨顯著升高。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與肝功能受損、蛋白攝入限制、消化吸收障礙有關(guān)依據(jù)：白蛋白28g/L（正常35-50），長期低蛋白飲食，近期因HE加重食欲下降。3.潛在并發(fā)癥：腦水腫、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：肝硬化患者常存在門脈高壓，HE時(shí)血腦屏障通透性增加易致腦水腫；低蛋白血癥、凝血功能差增加出血風(fēng)險(xiǎn)；利尿劑使用（后續(xù)可能用）易引發(fā)低鉀等紊亂。4.焦慮（患者及家屬）與病情突然加重、預(yù)后不確定、自我照護(hù)能力下降有關(guān)依據(jù)：患者煩躁、家屬反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)意識(shí)改善、1周內(nèi)血氨降至正常、預(yù)防并發(fā)癥、緩解焦慮”的目標(biāo)，并落實(shí)以下措施：降氨與腦功能保護(hù)：精準(zhǔn)用藥護(hù)理乳果糖口服：初始劑量30mlq8h（以每日2-3次軟便為宜），用藥后重點(diǎn)觀察排便次數(shù)、性狀（避免腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）。王先生用藥第2天排便3次，為黃色軟便，調(diào)整為20mlq8h。門冬氨酸鳥氨酸靜滴：10g加入5%葡萄糖250ml，控制滴速（40滴/分，過快易致惡心），用藥期間監(jiān)測血氨（每12小時(shí)測1次），第3天血氨降至78μmol/L。避免肝毒性藥物：禁用地西泮等鎮(zhèn)靜劑（家屬曾要求“讓他安靜點(diǎn)”，我們解釋后取得理解）。飲食管理：“限而不拒”的蛋白策略急性期（前3天）：限制動(dòng)物蛋白（＜20g/日），以植物蛋白（豆?jié){、豆腐）為主（植物蛋白產(chǎn)氨少，且含支鏈氨基酸，更利于HE患者），補(bǔ)充碳水化合物（粥、面條）供能。王先生起初抗拒“沒肉的飯”，我們用他愛吃的南瓜粥、山藥泥替代，逐漸接受?；謴?fù)期（血氨正常后）：逐步增加蛋白至1g/kg/日（約60g/日），從優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋羹、魚肉）開始，分3-4餐少量多餐，避免一次攝入過多。營養(yǎng)支持：靜脈補(bǔ)充白蛋白（10gqod），輸注時(shí)觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱），輸注后使用利尿劑（呋塞米20mgiv），減輕腹水。誘因干預(yù)：阻斷“導(dǎo)火索”糾正乳果糖漏服：與家屬共同制定“用藥提醒表”（貼在床頭），每日早、中、晚8點(diǎn)由老伴提醒服藥，避免漏服。預(yù)防感染：監(jiān)測體溫（q4h），王先生住院第2天T37.8℃，立即查血常規(guī)（WBC12×10?/L）、腹水常規(guī)（提示自發(fā)性腹膜炎），遵醫(yī)囑予頭孢哌酮抗感染，3天后體溫正常。安全與舒適護(hù)理：守護(hù)“清醒前的防線”防墜床/跌倒：使用床欄，躁動(dòng)時(shí)予約束帶（每2小時(shí)松解1次，觀察肢體血運(yùn)），王先生曾試圖坐起，被及時(shí)制止，未發(fā)生意外。口腔/皮膚護(hù)理：每日2次口腔清潔（生理鹽水），避免氨從口腔異味刺激；定時(shí)翻身（q2h），骨隆突處墊軟枕，預(yù)防壓瘡（王先生雙下肢水腫，骶尾部皮膚完整）。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光），減少刺激（避免多人探視），幫助建立正常晝夜節(jié)律（王先生第4天夜間睡眠延長至5小時(shí)）。心理支持：化解“焦慮的結(jié)”患者層面：意識(shí)清晰時(shí)（第3天），用簡單語言溝通（“王師傅，今天感覺好多了吧？咱們慢慢吃飯，很快就能下床走走”），鼓勵(lì)表達(dá)需求（他說“想喝口茶”，我們?cè)试S少量淡茶）。家屬層面：單獨(dú)與老伴溝通，解釋“吃肉不是絕對(duì)禁忌，控制量和種類更重要”，示范如何制作低蛋白飲食（如用麥淀粉代替普通面粉做饅頭），并分享既往成功病例（“去年有位大爺和您家情況類似，現(xiàn)在規(guī)律復(fù)查，能自己買菜做飯”）。老伴后來紅著眼說：“之前就怕他餓，沒想到好心辦壞事，現(xiàn)在知道怎么照顧了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝性腦病患者病情變化快，并發(fā)癥可能“不期而至”，需要護(hù)士“眼尖、手快、心細(xì)”。腦水腫：警惕“意識(shí)再惡化”表現(xiàn)：意識(shí)由模糊轉(zhuǎn)為昏睡甚至昏迷，瞳孔不等大，呼吸深慢。王先生住院第5天，家屬反映他“叫不醒”（之前能簡單對(duì)答），我們立即通知醫(yī)生，查頭顱CT排除出血，考慮腦水腫，予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），30分鐘后意識(shí)轉(zhuǎn)清。上消化道出血：關(guān)注“黑便與嘔血”肝硬化患者常合并食管胃底靜脈曲張，HE時(shí)門脈高壓加重易出血。我們每日觀察大便顏色（留取便潛血），王先生住院期間大便黃色，潛血陰性；但仍需警惕（如出現(xiàn)頭暈、心率增快、血壓下降，可能為隱性出血），備用奧美拉唑靜滴預(yù)防。電解質(zhì)紊亂：緊盯“血鉀與血鈉”使用利尿劑（呋塞米）和乳果糖易導(dǎo)致低鉀（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常）。我們每日查電解質(zhì)，王先生第4天血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），予氯化鉀緩釋片1gtid口服，3天后血鉀升至4.1mmol/L。07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”王先生住院10天后，血氨正常（45μmol/L），意識(shí)清楚，定向力恢復(fù)（能準(zhǔn)確說出“今天11月20日，在市醫(yī)院消化科”），準(zhǔn)予出院。但HE易復(fù)發(fā)，健康教育必須“說到患者心里，落到日常細(xì)節(jié)”。疾病認(rèn)知：打破“誤區(qū)”糾正“不能吃蛋白”的錯(cuò)誤觀念：告知“每日需60g左右優(yōu)質(zhì)蛋白（約1個(gè)雞蛋+200ml牛奶+1兩瘦肉），分3餐吃，避免空腹吃高蛋白”。強(qiáng)調(diào)“誘因管理”的重要性：感染（如感冒、腹瀉）、便秘（3天未排便需用乳果糖）、自行停藥（尤其是抗病毒藥和乳果糖）都是“危險(xiǎn)信號(hào)”。自我監(jiān)測：“三個(gè)觀察”1觀察意識(shí)：是否出現(xiàn)“犯迷糊”“記性差”“晚上睡不著”；2觀察大便：每日1-2次軟便最佳，超過2天未排便需聯(lián)系醫(yī)生；3觀察體征：有無腹脹加重、下肢水腫、尿少（可能提示腹水增多）。用藥指導(dǎo)：“三不原則”不濫用藥物：避免布洛芬（傷肝）、地西泮（加重意識(shí)障礙）；不忘乳果糖：每日1-2次軟便為目標(biāo)，調(diào)整劑量（如3天未排便，加量至30mlbid）。不自行停藥：恩替卡韋必須終身服用（漏服可能導(dǎo)致病毒反彈，加重肝損傷）；隨訪計(jì)劃：“固定時(shí)間，固定醫(yī)生”建議每2周查肝功能、血氨，每月做腹部超聲（看腹水、脾大），每3個(gè)月查乙肝病毒載量（確保病毒控制）。我們給王先生老伴留了科室電話：“有問題隨時(shí)打，別自己琢磨?！?8總結(jié)總結(jié)回顧王先生的治療護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：肝性腦病的管理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是“從誘因到癥狀、從生理到心理”的全程干預(yù)。作為護(hù)士，我們既要掌握血氨監(jiān)測、乳果糖劑量調(diào)整等“硬技能”，更要具備與患者家屬共情、將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為“家常話”的“軟實(shí)力”。012025年的肝性腦病診療指南中，“以患者為中心”的理念貫穿