肩袖損傷全層撕裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，52歲，退休教師，因“右肩疼痛伴活動受限3個月，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。平素在家承擔(dān)家務(wù)勞動，3個月前在整理衣物時(shí)不慎拉傷右肩，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，休息后緩解，未予重視。此后逐漸出現(xiàn)右肩疼痛加重，尤其是抬臂、外展動作時(shí)明顯，夜間翻身壓迫時(shí)疼痛加劇，影響睡眠質(zhì)量。1周前因提重物后疼痛突然加劇，右肩活動明顯受限，無法完成梳頭發(fā)、穿脫衣物等日常動作，遂來我院就診，門診以“右肩袖損傷”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右肩疼痛伴活動受限3個月，加重1周。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動時(shí)加重，休息后可部分緩解，無夜間痛。自行外貼膏藥（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1個月前疼痛逐漸加重，出現(xiàn)夜間痛，影響睡眠，右肩外展、前屈活動開始受限。1周前提重物后右肩疼痛劇烈，呈刺痛樣，夜間無法平臥，需采取半坐臥位，右肩活動范圍進(jìn)一步縮小，外展勉強(qiáng)達(dá)30°，前屈達(dá)45°，后伸受限，無法完成日常生活動作。為求進(jìn)一步診治，來我院門診，行右肩超聲檢查提示“右岡上肌肌腱全層撕裂”，門診以“右肩袖損傷全層撕裂”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右肩部無明顯腫脹，肩峰下及岡上肌止點(diǎn)處壓痛明顯，可觸及肌腱斷裂感。右肩主動活動度：前屈45°，外展30°，后伸10°，內(nèi)旋15°，外旋10°；被動活動度：前屈120°，外展90°，后伸30°，內(nèi)旋40°，外旋30°。Neer征陽性，Hawkins征陽性，Jobe試驗(yàn)（空罐試驗(yàn)）陽性，疼痛弧試驗(yàn)陽性（外展60°-120°時(shí)疼痛明顯加?。Ｓ疑现杏X正常，肌力：三角肌前束肌力3級，中束肌力2級，后束肌力3級；岡上肌肌力2級；肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級。橈動脈搏動良好，末梢血運(yùn)正常。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年8月15日我院右肩正位片示：右肩關(guān)節(jié)間隙正常，肩峰形態(tài)正常，無明顯骨質(zhì)增生，肱骨大結(jié)節(jié)無明顯撕脫骨折征象，骨質(zhì)疏松不明顯。2.超聲檢查：2025年8月15日我院右肩超聲示：右岡上肌肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處可見全層撕裂，撕裂口縱徑約12mm，橫徑約8mm，肌腱斷端回縮約5mm，肩峰下滑囊內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，深度約3mm。岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱連續(xù)性良好，未見明顯撕裂征象。3.MRI檢查：2025年8月16日我院右肩MRI示：右岡上肌肌腱止點(diǎn)處可見全層高信號影，貫穿肌腱全層，撕裂口大小約13mm×9mm，肌腱斷端信號增高，回縮約6mm，肩峰下滑囊內(nèi)可見長T2信號影，提示積液。肩胛下肌、岡下肌、小圓肌肌腱形態(tài)及信號未見明顯異常，肩關(guān)節(jié)盂唇未見明顯損傷，肱骨頭骨髓信號正常，無明顯水腫及壞死征象。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與肩袖肌腱撕裂及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙與肩袖肌腱撕裂導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.知識缺乏與對肩袖損傷的疾病知識、治療方法及康復(fù)鍛煉了解不足有關(guān)。4.焦慮與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后長期臥床、*局部壓迫及使用支具有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、感染、肩關(guān)節(jié)粘連、肌腱再次撕裂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，視覺模擬評分（VAS）≤3分，夜間睡眠良好。2.患者肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后1個月主動前屈達(dá)90°，外展達(dá)60°；術(shù)后3個月主動前屈達(dá)120°，外展達(dá)90°；術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常。3.患者能夠掌握肩袖損傷的疾病知識、治療方法及康復(fù)鍛煉要點(diǎn)，能獨(dú)立完成正確的康復(fù)訓(xùn)練。4.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。6.患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：①遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；②給予肩部冷敷（急性期）或熱敷（慢性期），每次20-30分鐘，每日2-3次；③指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫患肩，必要時(shí)使用軟枕支撐；④采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。2.軀體活動障礙護(hù)理：①術(shù)前協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等；②術(shù)后指導(dǎo)患者正確佩戴肩袖損傷支具，保持肩關(guān)節(jié)外展30°-45°中立位，避免過度活動；③根據(jù)康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，包括被動活動、主動輔助活動及主動活動；④定期評估患者肩關(guān)節(jié)活動度及肌力，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。3.知識宣教：①向患者及家屬講解肩袖損傷的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②告知患者手術(shù)的目的、方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)；③發(fā)放康復(fù)鍛煉手冊，詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉的步驟、方法、頻率及注意事項(xiàng)；④通過提問、示范等方式，確認(rèn)患者及家屬對知識的掌握程度。4.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；②向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其治療信心；③鼓勵患者家屬給予情感支持，陪伴患者，緩解其焦慮情緒；④必要時(shí)請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.皮膚護(hù)理：①保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時(shí)一次，避免*局部長期受壓；②檢查支具佩戴部位皮膚情況，避免支具過緊導(dǎo)致皮膚損傷，必要時(shí)在接觸部位墊軟布；③指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，減少對皮膚的摩擦。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；②觀察患者生命體征變化，如有發(fā)熱、傷口紅腫疼痛等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；③指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，避免過度活動導(dǎo)致肌腱再次撕裂；④術(shù)后定期復(fù)查超聲或MRI，了解肌腱愈合情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時(shí)VAS評分為7分，夜間因疼痛無法平臥。遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。同時(shí)給予右肩冷敷，每次20分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，患肩下墊軟枕，避免壓迫。通過以上措施，患者入院后第2天VAS評分降至4分，夜間可間斷入睡；入院后第3天VAS評分降至3分，夜間睡眠良好。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求；②指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥；③告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；④備皮范圍為右肩部及上胸部，剃除毛發(fā)，清潔皮膚；⑤術(shù)前心理護(hù)理：患者擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，情緒較為焦慮。護(hù)士主動與患者溝通，向其詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)過程，展示成功案例圖片及視頻，患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。3.知識宣教：入院當(dāng)天，護(hù)士向患者及家屬發(fā)放肩袖損傷護(hù)理手冊，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。通過示范與講解，患者及家屬掌握了肩袖損傷支具的佩戴方法、術(shù)前禁食禁水時(shí)間及術(shù)后康復(fù)鍛煉的初步內(nèi)容。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年8月18日在全麻下行“右肩袖損傷全層撕裂修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)畢于14:00返回病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊叻祷夭》繒r(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次生命體征，2-4小時(shí)每30分鐘監(jiān)測一次，4小時(shí)后每1小時(shí)監(jiān)測一次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一天患者生命體征均在正常范圍。2.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后患者右肩傷口處放置負(fù)壓引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后當(dāng)天引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第一天引流液量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色；術(shù)后第二天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，傷口敷料更換為無菌敷料，保持傷口清潔干燥。術(shù)后第三天檢查傷口，無紅腫、滲血、滲液，患者無傷口疼痛加劇。3.疼痛管理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，VAS評分為6分。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時(shí)一次。同時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適體位，患肩保持外展30°中立位，用軟枕支撐。術(shù)后6小時(shí)患者VAS評分降至3分，術(shù)后第一天改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，VAS評分維持在2-3分。術(shù)后第三天患者疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊。4.支具護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者正確佩戴肩袖損傷支具，調(diào)節(jié)支具松緊度，以能伸入一指為宜。告知患者支具需連續(xù)佩戴6周，期間避免自行取下。每日檢查支具佩戴部位皮膚情況，有無紅腫、壓痕等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整。術(shù)后一周患者支具佩戴部位皮膚無異常。5.功能鍛煉指導(dǎo)：（1）術(shù)后0-2周（保護(hù)期）：此階段以被動活動為主，避免主動活動，防止肌腱再次撕裂。①鐘擺運(yùn)動：患者取站立位，身體前傾，患肩自然下垂，以健手扶持患肘，使患肩在身體前方做順時(shí)針、逆時(shí)針的鐘擺樣運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2次；②被動前屈：患者取仰臥位，健手握住患手，緩慢將患肩前屈至90°，保持5-10秒，然后緩慢放下，每次10-15次，每日2次；③被動外旋：患者取仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼于體側(cè)，健手握住患腕，緩慢將患肩外旋至30°，保持5-10秒，然后緩慢放下，每次10-15次，每日2次。（2）術(shù)后3-6周（過渡到主動輔助活動期）：逐漸增加主動輔助活動，增強(qiáng)肩周肌肉力量。①主動輔助前屈：患者取仰臥位，使用彈力帶或滑輪系統(tǒng)，在健手的輔助下將患肩前屈至120°，保持5-10秒，每次15-20次，每日2次；②主動輔助外展：患者取站立位，使用彈力帶，在健手的輔助下將患肩外展至60°，保持5-10秒，每次15-20次，每日2次；③肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者取坐位，挺胸抬頭，緩慢將肩胛骨向中間擠壓，保持5-10秒，然后放松，每次15-20次，每日2次。（3）術(shù)后7-12周（主動活動期）：加強(qiáng)主動活動，進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)活動度及肌力。①主動前屈：患者取站立位，緩慢將患肩前屈至140°-150°，保持5-10秒，每次20-30次，每日2次；②主動外展：患者取站立位，緩慢將患肩外展至90°-100°，保持5-10秒，每次20-30次，每日2次；③主動內(nèi)旋、外旋：患者取站立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼于體側(cè)，緩慢將患肩內(nèi)旋、外旋至最大范圍，保持5-10秒，每次20-30次，每日2次；④三角肌力量訓(xùn)練：患者取站立位，手持1kg啞鈴，緩慢將患肩前屈、外展，每次15-20次，每日2次。（4）術(shù)后13周以后（強(qiáng)化期）：進(jìn)行高強(qiáng)度的力量訓(xùn)練及功能恢復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能。①抗阻前屈、外展：患者取站立位，使用彈力帶或啞鈴進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，逐漸增加阻力，每次20-30次，每日2次；②肩袖肌群專項(xiàng)訓(xùn)練：如側(cè)平舉、后伸劃船等動作，增強(qiáng)肩袖肌群力量，每次20-30次，每日2次；③日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行梳頭發(fā)、穿脫衣物、提物等日常生活動作訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常生活能力。在功能鍛煉過程中，護(hù)士每日巡視患者，觀察患者鍛煉情況，及時(shí)糾正不正確的動作，確保鍛煉的安全性和有效性。術(shù)后2周患者肩關(guān)節(jié)被動前屈達(dá)120°，外展達(dá)90°；術(shù)后4周主動輔助前屈達(dá)130°，外展達(dá)70°；術(shù)后8周主動前屈達(dá)140°，外展達(dá)90°，肌力較前明顯改善。6.皮膚護(hù)理：術(shù)后患者臥床期間，護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚。每日檢查患者皮膚情況，尤其是肩袖支具佩戴部位、骶尾部、肩胛部等易受壓部位。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心傷口愈合及康復(fù)進(jìn)度，仍有輕微焦慮。護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予鼓勵和支持。向患者反饋康復(fù)x，如肩關(guān)節(jié)活動度的改善、肌力的恢復(fù)等，增強(qiáng)其康復(fù)信心。患者家屬也積極配合，給予患者充分的關(guān)心和照顧，患者焦慮情緒逐漸消失，能夠積極主動地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。（三）出院指導(dǎo)患者于2025年8月28日出院，共住院13天。出院時(shí)患者傷口愈合良好，已拆線，VAS評分為1分，肩關(guān)節(jié)被動活動度：前屈130°，外展100°，主動活動度：前屈120°，外展80°。出院時(shí)給予以下指導(dǎo)：1.支具佩戴：繼續(xù)佩戴肩袖支具至術(shù)后6周，6周后根據(jù)復(fù)查情況決定是否取下。佩戴期間注意保持支具清潔，避免過緊或過松。2.功能鍛煉：嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。鍛煉過程中如出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)暫停鍛煉，及時(shí)咨詢醫(yī)生。3.日常生活注意事項(xiàng)：避免提重物、劇烈運(yùn)動及肩部過度用力的動作，如拖地、搬家具等。注意肩部保暖，避免受涼。飲食清淡，富含蛋白質(zhì)和維生素，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。4.復(fù)查時(shí)間：術(shù)后2周、4周、8周、12周、6個月分別來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括肩關(guān)節(jié)活動度評估、肌力評估、超聲或MRI檢查等，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案。5.用藥指導(dǎo)：出院后如仍有輕微疼痛，可口服塞來昔布膠囊200mg，每日1次，必要時(shí)服用，避免長期服用。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)停藥并就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)后不同階段的疼痛特點(diǎn)，采取了藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的個性化疼痛管理方案。術(shù)前通過冷敷、體位護(hù)理及藥物治療有效控制疼痛，術(shù)后及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量，確?；颊咛弁吹玫接行Ь徑猓琕AS評分維持在較低水平，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.康復(fù)鍛煉系統(tǒng)化：根據(jù)肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的不同階段，制定了系統(tǒng)化、循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。在鍛煉過程中，護(hù)士全程指導(dǎo)、x，及時(shí)糾正不正確的動作，確保鍛煉的安全性和有效性。通過分階段的康復(fù)鍛煉，患者肩關(guān)節(jié)活動度和肌力恢復(fù)良好，術(shù)后8周已基本達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。3.心理護(hù)理全程化：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者術(shù)前焦慮、術(shù)后擔(dān)心康復(fù)進(jìn)度等心理問題，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和支持。通過與患者溝通交流、介紹成功案例、鼓勵家屬參與等方式，緩解了患者的不良情緒，增強(qiáng)了其治療和康復(fù)的信心，使其能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)不夠充分：在患者入院后，雖然進(jìn)行了疾病知識及手術(shù)相關(guān)知識的宣教，但對于術(shù)前康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)不夠詳細(xì)?；颊咝g(shù)前因疼痛和活動受限，未進(jìn)行有效的術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，導(dǎo)致術(shù)后初期肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)稍慢。2.出院后康復(fù)隨訪不夠密切：患者出院后，主要依靠患者自行前來復(fù)查了解康復(fù)情況，缺乏中間的隨訪環(huán)節(jié)。對于部分康復(fù)鍛煉依從性較