基本醫(yī)療保險政策及醫(yī)院實(shí)務(wù)

-11第1頁共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟ClicktoaddTitle4第2頁什么是社會保險

社會保險是以國家為主體，對有工資收入勞動者在暫時或者永久喪失勞動能力，或雖有能力而無工作亦即喪失生活起源情況下，經(jīng)過立法伎倆，利用社會力量給這些勞動者以一定程度收入損失賠償，使之能繼續(xù)到達(dá)基本生活水平，從而確保勞動力再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)正常運(yùn)行，確保國內(nèi)社會安定一個制度。第3頁傷殘醫(yī)療養(yǎng)老一金

生育和疾病失業(yè)社會保險WebServiceEnterpriseSolution社會保險主要包含第4頁什么是醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是國家和社會依據(jù)一定法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立社會保險制度。我國社會醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人補(bǔ)充醫(yī)療保險三個層次組成。

第5頁第一章醫(yī)保政策及管理概述

本市醫(yī)療保險制度改革主要?dú)v程

本市醫(yī)療保險管理部門主要架構(gòu)和職能醫(yī)療保險與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系二、

一、三、五、

本市基本醫(yī)療保險主要制度體系

醫(yī)療（生育）保險主要政策文件四、第6頁一、本市醫(yī)療保險制度改革主要?dú)v程年6月實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度年10月實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

年4月基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)一體化發(fā)展3年11月實(shí)施城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度124第7頁年10月950萬人年11月10%參保人數(shù)及覆蓋率95%第8頁二、本市基本醫(yī)療保險主要制度體系“兩項(xiàng)基本制度，五項(xiàng)補(bǔ)充制度”

按照人群劃分能夠歸納為：第9頁

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度農(nóng)民工醫(yī)療工傷綜合保險方法優(yōu)撫對象醫(yī)療保障方法城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度學(xué)生意外傷害附加保險制度五項(xiàng)補(bǔ)充制度城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度第10頁醫(yī)保待遇

住院待遇

普通門急診待遇門診特殊病待遇居民生育補(bǔ)助待遇意外傷害保險待遇按照待遇享受劃分能夠歸納成五項(xiàng)

第11頁藥品目錄服務(wù)目錄診療目錄三目

定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩定一結(jié)算醫(yī)療保險基金支付方式按照醫(yī)療保險管理服務(wù)項(xiàng)目劃分能夠歸納為第12頁三、本市醫(yī)療保險管理部門主要架構(gòu)和職能人力資源和社會保障局醫(yī)療（生育）保險處信息中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會保險基金管理中心

第13頁保稅區(qū)18個區(qū)縣結(jié)算中心

新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)開發(fā)區(qū)基金管理中心WebServiceEnterpriseSolution社會保險基金管理中心養(yǎng)老、醫(yī)療工傷、失業(yè)生育、稽核第14頁54321

確定本市基本醫(yī)療保險、生育保險政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實(shí)施意見并組織實(shí)施確定城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險、生育保險基金管理方法牽頭擬訂醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)牽頭擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法擬訂企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策并組織實(shí)施醫(yī)療（生育）保險處詳細(xì)職能第15頁109876指導(dǎo)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處工作和市醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會辦公室日常工作牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療保險誠信督察工作配合相關(guān)部門做好市醫(yī)療救助工作參加本市醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革工作醫(yī)療（生育）保險處詳細(xì)職能11其它事項(xiàng)第16頁主要負(fù)責(zé)社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)社會保障卡管理等工作信息中心主要職能第17頁P(yáng)roductsDescriptionofthecompany’sproducts負(fù)責(zé)依照國家和本市相關(guān)政策，制訂各項(xiàng)社會保險經(jīng)辦管理要求并組織實(shí)施主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險基金籌集、支付和管理工作基金管理中心社會保險基金管理中心職能是全市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)21個分中心和醫(yī)療保險結(jié)算中心經(jīng)辦管理第18頁是醫(yī)療保險政策及管理神經(jīng)末梢從不一樣角度服務(wù)于同一個對象共同參加者是溝通醫(yī)、保、患三方最好橋梁是謀化實(shí)施醫(yī)改參加者、執(zhí)行者宗旨都是為了人民群眾健康服務(wù)唇齒相依定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險四、醫(yī)療保險與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系第19頁〔〕21號〔〕114號市政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險要求通知》〔〕80號[]69號〔〕73號市政府頒發(fā)了《天津市城鎮(zhèn)職員生育保險要求》市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局確定天津市農(nóng)民工參加醫(yī)療工傷綜合保險方法通知市政府《轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局確定天津市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險要求通知》五、醫(yī)療（生育）保險主要政策文件〔〕5號〔〕67號市政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)市民政局市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局關(guān)于深入完善城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度實(shí)施意見通知》市政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)市民政局市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局確定天津市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施方法通知》市政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局確定天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理方法通知》第20頁共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理3醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟ClicktoaddTitle4第21頁院長醫(yī)保辦公室主管院長醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調(diào)員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關(guān)科室傳達(dá)/落實(shí)/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內(nèi)本身醫(yī)保管理規(guī)范雙向機(jī)構(gòu)管理樹圖第一節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保組織架構(gòu)

第22頁789101112123456醫(yī)保職責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理部門職責(zé)基本職責(zé)：1、落實(shí)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，做好醫(yī)療保險費(fèi)用管理。2、宣傳基本醫(yī)療保險政策，為參保人員做好服務(wù)。

第23頁總協(xié)調(diào)職員及社保領(lǐng)導(dǎo)決議患者社?？剖一颊呒吧绫；颊呒吧绫Ｗ≡捍翱陂T診窗口拒付及指標(biāo)分析、監(jiān)控住院結(jié)算及監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析職員醫(yī)保、醫(yī)師資格立案患者社保科室醫(yī)?？乒ぷ髂Ｐ偷?4頁醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛醫(yī)保工作主動學(xué)習(xí)醫(yī)療保險政策及相關(guān)理論知識認(rèn)真為參保患者服務(wù)工作中保持高度責(zé)任感含有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路遠(yuǎn)大追求第25頁醫(yī)保管理部門藥劑科核實(shí)辦公室設(shè)備科病案室財(cái)務(wù)科門急診辦院辦、醫(yī)風(fēng)辦物價辦信息中心醫(yī)務(wù)處護(hù)理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計(jì)稽核處業(yè)務(wù)二處醫(yī)療保險結(jié)算中心油田保險中心商業(yè)保險企業(yè)外地醫(yī)療保險部門醫(yī)療保險處醫(yī)保管理部門內(nèi)外部關(guān)系7-1211第26頁60%第二節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保管理與考評

醫(yī)保管理制度考評與獎懲辦法

規(guī)范醫(yī)療行為為患者做好醫(yī)療服務(wù)門急診、門特管理制度

住院管理制度

月季六個月年底第27頁

考評制度第28頁優(yōu)化醫(yī)保管理流程住院一站式服務(wù)

患者身份確認(rèn)門特管理

藥品管理

醫(yī)保管理信息化

第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程財(cái)務(wù)對賬管理第29頁全文共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟ClicktoaddTitle4第30頁

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策詳細(xì)執(zhí)行者，是落實(shí)醫(yī)保政策關(guān)鍵，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員主人翁意識和責(zé)任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員管理關(guān)鍵是醫(yī)療行為管理，包含技術(shù)行為、道德行為等。管理中必須對各種醫(yī)療行為進(jìn)行必要檢驗(yàn)、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，確保各類醫(yī)療活動符合規(guī)范要求、健康運(yùn)行。第一節(jié)：醫(yī)務(wù)人員管理第31頁醫(yī)務(wù)人員管理建立專管員制度強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)

建立與臨床交流平臺建立考評及獎懲制度第32頁醫(yī)保協(xié)調(diào)員會議制度每個月第一周周三下午3點(diǎn)政策、存在問題、各科醫(yī)保費(fèi)用情況等第33頁

培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度

臨床一線培訓(xùn)醫(yī)保管理人員患者宣傳教育第34頁搭建平臺建立反饋制度臨床科室醫(yī)保經(jīng)辦第35頁

第二節(jié)：醫(yī)?；颊吖芾砼c服務(wù)門診患者住院患者不納入醫(yī)療保險支付范圍情形㈠不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險支付范圍。㈡打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費(fèi)用不予支付。第36頁應(yīng)急預(yù)案網(wǎng)絡(luò)拒付患者沖突上傳信息患者突發(fā)疾病時其它突發(fā)事件醫(yī)?？茟?yīng)急預(yù)案第37頁全文共四章醫(yī)保政策及管理概述1醫(yī)院醫(yī)保管理體系2

醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟ClicktoaddTitle4第38頁第二節(jié)門診特殊病管理

第一節(jié)：門急診管理第三節(jié)住院管理醫(yī)院醫(yī)保各管理步驟重點(diǎn)第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險管理第39頁非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致疾病，比如機(jī)械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)原因引發(fā)人體損傷而發(fā)生疾病，亦是特殊情況下醫(yī)療需求。非自然疾病核查管理第40頁

為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險基金，各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病歷書寫必須準(zhǔn)確、完整，詳實(shí)統(tǒng)計(jì)發(fā)生時間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷經(jīng)過及轉(zhuǎn)診接診醫(yī)院處理情況，必要時應(yīng)提供對應(yīng)文字證實(shí)，及證實(shí)人真實(shí)姓名及聯(lián)絡(luò)方式。并及時調(diào)查、核實(shí)，幫助社?；瞬块T工作，形成上下聯(lián)動管理防線。非自然疾病核查管理注意問題第41頁院領(lǐng)導(dǎo)重