一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚免疫功能異常查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚作為人體最大的免疫器官，其免疫功能異常相關(guān)疾病的診療與護(hù)理早已突破“表皮問(wèn)題”的局限，成為連接皮膚科、免疫學(xué)、心理學(xué)甚至營(yíng)養(yǎng)學(xué)的交叉領(lǐng)域。我記得去年在門診遇到一位反復(fù)濕疹10年的患者，她攥著一沓外院病歷說(shuō)：“大夫，我抹了無(wú)數(shù)藥膏，可總像在‘滅火’，火沒(méi)滅完，新的火苗又起來(lái)了?！边@句話讓我深刻意識(shí)到——皮膚免疫功能異常的本質(zhì)，是機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)失衡的“外顯”，而護(hù)理工作不僅要“治標(biāo)”，更要通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)，助力患者重建免疫平衡。今天我們要討論的病例，是一位32歲的女性患者，以“全身反復(fù)紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢3年，加重1月”入院。通過(guò)這個(gè)案例，我們將系統(tǒng)梳理皮膚免疫功能異常的護(hù)理邏輯，從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-反饋”的全流程，探討如何用專業(yè)與溫度為患者構(gòu)建“皮膚健康屏障”。02病例介紹病例介紹記得那天晨間交班，責(zé)任護(hù)士小周匯報(bào)：“3床林女士，32歲，主訴近1月皮疹從四肢蔓延至軀干，夜間瘙癢影響睡眠，自行外用‘激素藥膏’后局部皮膚變薄，今晨查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞15%，IgE890IU/mL（正常值<100）?！蔽铱觳阶叩讲》?，只見(jiàn)她蜷縮在病床上，雙臂、后背布滿融合性紅斑，部分區(qū)域有抓痕及滲液，腕部可見(jiàn)色素沉著——典型的“濕疹慢性化”表現(xiàn)?，F(xiàn)病史：患者3年前因“裝修后新居入住”出現(xiàn)雙下肢皮疹，當(dāng)?shù)卦\斷“接觸性皮炎”，予地奈德乳膏外用緩解，但每遇換季、壓力大或食海鮮后復(fù)發(fā)。近1月因工作加班頻繁，皮疹泛發(fā)，伴口干、眼干（Schirmer試驗(yàn)陽(yáng)性，提示輕度干燥綜合征可能）。既往史：過(guò)敏性鼻炎5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)糖尿病、高血壓；月經(jīng)規(guī)律，育有1子，無(wú)家族銀屑病史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，BP110/70mmHg；皮膚科?？茩z查：軀干、四肢可見(jiàn)對(duì)稱性紅斑、丘疹，部分融合成斑塊，肘窩、腘窩見(jiàn)苔蘚樣變，抓痕處少量滲液，無(wú)膿皰及潰瘍；口腔黏膜無(wú)破損，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)（+）：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（↑）；血清總IgE890IU/mL（↑）；過(guò)敏原篩查：塵螨（+++）、貓毛（++）；皮膚活檢：表皮棘層肥厚，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（符合慢性濕疹病理改變）；自身抗體：抗SSA抗體（+），余陰性。這個(gè)病例的特殊性在于：不僅有典型的Ⅰ型超敏反應(yīng)（IgE升高、嗜酸性粒細(xì)胞增多），還存在自身免疫傾向（抗SSA陽(yáng)性），提示“皮膚免疫功能異?！笨赡苁嵌鄼C(jī)制疊加的結(jié)果，護(hù)理需兼顧過(guò)敏反應(yīng)控制與免疫調(diào)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)林女士，我們的評(píng)估不能僅停留在“皮疹面積”，而是要像“拼圖”一樣，把生理、心理、社會(huì)因素整合起來(lái)。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)以下關(guān)鍵點(diǎn)：①誘因鏈：工作壓力大（神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)）→睡眠不足（免疫監(jiān)視功能下降）→未規(guī)范使用激素藥膏（皮膚屏障破壞）→接觸塵螨（過(guò)敏原刺激）→皮疹加重；②用藥史：近3年自行購(gòu)買“復(fù)方地塞米松乳膏”，未按“階梯治療”調(diào)整，存在“激素依賴”風(fēng)險(xiǎn)；③生活習(xí)慣：因瘙癢不敢洗澡，皮膚清潔不足；飲食偏辛辣，常點(diǎn)外賣（可能攝入隱性過(guò)敏原）。身體狀況評(píng)估采用“四維度法”量化評(píng)估：①皮疹范圍：根據(jù)BSA（體表面積）估算，累及35%（中度）；②嚴(yán)重程度：EASI評(píng)分（濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)）12分（中度活動(dòng)期）；③瘙癢程度：VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）7分（重度瘙癢）；④皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）測(cè)定：軀干正常區(qū)域25g/hm2（正常<15），提示屏障受損。心理社會(huì)評(píng)估林女士反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在不敢穿短袖，同事問(wèn)我就說(shuō)被蚊子咬了，可晚上癢得睡不著，第二天工作總出錯(cuò)……”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），社會(huì)支持評(píng)定量表得分28分（支持度較低）——她的心理負(fù)擔(dān)不僅來(lái)自疾病本身，更源于“病恥感”和社交回避。輔助檢查關(guān)聯(lián)結(jié)合IgE、嗜酸性粒細(xì)胞及過(guò)敏原結(jié)果，明確“外源性過(guò)敏”是當(dāng)前主因；抗SSA陽(yáng)性提示需警惕向系統(tǒng)性免疫病進(jìn)展，護(hù)理中需加強(qiáng)口眼干燥癥狀觀察。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：皮膚完整性受損與免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、搔抓行為有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：全身35%體表面積紅斑、丘疹，部分滲液、抓痕；TEWL升高提示屏障破壞。02依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間因瘙癢醒3-4次，影響睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI10分，>7分提示睡眠障礙）。2.舒適度改變（瘙癢）與組胺、細(xì)胞因子釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)、形象改變及社交回避有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“害怕被同事發(fā)現(xiàn)病情”“擔(dān)心治不好”。依據(jù)：自行不規(guī)范使用激素藥膏，未規(guī)避明確過(guò)敏原（塵螨），清潔習(xí)慣不當(dāng)。4.知識(shí)缺乏（特定）缺乏皮膚免疫異常的誘因控制、規(guī)范用藥及皮膚護(hù)理知識(shí)依據(jù)：抓痕處滲液（感染風(fēng)險(xiǎn)）；既往3年自行使用強(qiáng)效激素（激素依賴風(fēng)險(xiǎn)）；抗SSA陽(yáng)性（需監(jiān)測(cè)口眼干燥、關(guān)節(jié)痛等）。5.潛在并發(fā)癥：皮膚感染、激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性免疫病進(jìn)展與搔抓致皮膚破損、長(zhǎng)期不規(guī)范使用激素、自身抗體陽(yáng)性有關(guān)貳壹叁05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)榱峙恐贫恕?+2”目標(biāo)體系：3天內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分≤4分，1周內(nèi)無(wú)新發(fā)抓痕，2周內(nèi)EASI評(píng)分下降30%；長(zhǎng)期目標(biāo)是建立“自我管理”能力，降低復(fù)發(fā)率。皮膚完整性維護(hù)——“修復(fù)屏障，阻斷惡性循環(huán)”措施①清潔護(hù)理：用32-34℃溫水（接近皮膚表面溫度）短時(shí)間淋浴（≤10分鐘），選用無(wú)香精、無(wú)皂基的弱酸性清潔劑（pH5.5），避免搓擦；浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的醫(yī)用保濕霜（如絲塔芙大白罐），每日2-3次。措施②創(chuàng)面處理：滲液處予0.9%氯化鈉溶液冷濕敷（6層紗布，每次15分鐘，每日3次），待干燥后外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）；苔蘚樣變區(qū)域聯(lián)合使用中效激素（糠酸莫米松），但嚴(yán)格遵循“指尖單位”（FTU）原則（1FTU=0.5g，覆蓋成人手掌面積皮膚），避免過(guò)量。瘙癢管理——“多靶點(diǎn)干預(yù)，打破‘癢-抓’循環(huán)”措施①物理止癢：指導(dǎo)患者用“拍打法”替代搔抓，局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次5分鐘）；夜間戴棉質(zhì)手套，減少無(wú)意識(shí)搔抓。01措施②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予第二代抗組胺藥（左西替利嗪10mgqn），聯(lián)合H2受體拮抗劑（雷尼替丁150mgbid）抑制組胺雙重通路；瘙癢劇烈時(shí)，短期（≤3天）使用復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹。02措施③認(rèn)知行為干預(yù)：教患者“正念呼吸法”（平躺，專注呼吸5分鐘），轉(zhuǎn)移對(duì)瘙癢的注意力；設(shè)置“瘙癢日記”，記錄瘙癢時(shí)間、誘因（如飲食、情緒），幫助識(shí)別個(gè)體觸發(fā)因素。03心理支持——“從‘病恥’到‘共愈’”No.3措施①建立信任：我常利用治療間隙陪她聊天，從“最近追什么劇”“孩子上幾年級(jí)”切入，逐漸讓她放下戒備。有次她紅著眼說(shuō)：“護(hù)士，我以前總覺(jué)得得皮膚病是‘不干凈’，現(xiàn)在才知道是免疫的問(wèn)題……”措施②團(tuán)體支持：聯(lián)系科室“皮膚健康沙龍”，邀請(qǐng)同樣患慢性濕疹的康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“如何與皮疹和平共處”），林女士第一次參加后說(shuō)：“原來(lái)不止我一個(gè)人這么痛苦，大家都在努力，我也不能放棄。”措施③家庭參與：指導(dǎo)其丈夫?qū)W習(xí)“正確涂抹藥膏”“觀察皮疹變化”，并約定每周一起做“減壓活動(dòng)”（如散步、瑜伽），改善家庭支持系統(tǒng)（2周后社會(huì)支持量表得分升至35分）。No.2No.1健康知識(shí)強(qiáng)化——“把‘被動(dòng)治療’變成‘主動(dòng)管理’”制作“個(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)標(biāo)注：①過(guò)敏原規(guī)避：更換防螨床品，避免養(yǎng)貓，每周用55℃以上熱水清洗床單；②用藥規(guī)范：激素藥膏“薄涂、短程、輪換”，他克莫司“維持治療3-6個(gè)月”；③飲食記錄：建立“食物-癥狀”日志，暫避明確過(guò)敏的海鮮，忌辛辣（可能加重炎癥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚免疫異?；颊叩牟l(fā)癥如同“暗礁”，需“眼尖、手快、心細(xì)”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（>37.5℃警惕），注意皮疹處是否出現(xiàn)膿皰、膿性滲液、局部灼熱感；血常規(guī)中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)感染（如林女士右肘窩出現(xiàn)2cm×2cm膿皰），立即留取滲液培養(yǎng)，予莫匹羅星軟膏外用，嚴(yán)重時(shí)口服頭孢類抗生素（需排除過(guò)敏史）；加強(qiáng)手衛(wèi)生教育（患者及家屬接觸皮疹前洗手）。激素依賴性皮炎觀察要點(diǎn)：關(guān)注是否出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”（停藥后皮疹更嚴(yán)重）、皮膚變薄發(fā)亮、毛細(xì)血管擴(kuò)張；詢問(wèn)患者是否自行增加激素用量或延長(zhǎng)使用時(shí)間。護(hù)理：林女士入院前曾自行連續(xù)使用地塞米松乳膏2周，我們采用“遞減法”：前3天用原激素（糠酸莫米松），第4天起與保濕霜1:1混合涂抹，1周后完全替換為他克莫司，同時(shí)向患者解釋“激素不是‘洪水猛獸’，規(guī)范使用才能‘為我所用’”。系統(tǒng)性免疫病進(jìn)展觀察要點(diǎn)：因抗SSA陽(yáng)性，需定期詢問(wèn)是否出現(xiàn)口干（需頻繁飲水）、眼干（異物感、少淚）、關(guān)節(jié)痛；每2周復(fù)查尿常規(guī)（警惕腎損害）、血沉（ESR）。護(hù)理：指導(dǎo)患者“小口多次飲水”（每日≥1500ml），使用人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）緩解眼干；發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)痛及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，完善抗核抗體譜（ANA）等檢查。07健康教育健康教育出院前一天，林女士拿著我們送的“皮膚健康包”（含防螨枕套、醫(yī)用保濕霜、瘙癢日記手冊(cè)）說(shuō)：“以前總想著‘趕緊好’，現(xiàn)在明白‘慢慢養(yǎng)’更重要?！边@正是健康教育的核心——從“治病”到“防病”。疾病知識(shí)教育用比喻幫助理解：“皮膚就像一面‘保護(hù)墻’，免疫異常時(shí)，墻里的‘防御兵’（免疫細(xì)胞）亂了套，不僅打外敵（過(guò)敏原），還誤傷自己（皮膚細(xì)胞）。我們的目標(biāo)是讓‘防御兵’恢復(fù)秩序，墻才能修得更結(jié)實(shí)?！庇盟幹笇?dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不自行購(gòu)藥（尤其是激素）、不隨意增減劑量、不突然停藥；發(fā)放“用藥時(shí)間表”，標(biāo)注他克莫司“早一次、晚一次”，抗組胺藥“睡前服”。生活方式調(diào)整①環(huán)境控制：保持室溫22-24℃，濕度40-60%（用加濕器）；②穿著選擇：純棉、寬松衣物，避免羊毛、化纖；③運(yùn)動(dòng)建議：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），避免出汗過(guò)多（汗液刺激皮疹）。皮膚護(hù)理技巧教患者“三明治涂抹法”：先涂藥（如他克莫司），待吸收后涂保濕霜，最后在干燥部位疊加軟膏（如凡士林）；演示“正確剪指甲”（平剪，邊緣磨圓），減少搔抓損傷。隨訪計(jì)劃制定“3-6-12”隨訪表：出院后3周、6周、12周門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括EASI評(píng)分、IgE、嗜酸性粒細(xì)胞；建立微信隨訪群，護(hù)士每日推送“皮膚健康小知識(shí)”，及時(shí)解答患者疑問(wèn)（如“今天吃了雞蛋，皮疹有點(diǎn)紅，需要處理嗎？”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我看著林女士露出久違的笑容——她的皮疹明顯消退，瘙癢VAS評(píng)分降至2分，還主動(dòng)說(shuō)要回家給兒子織件純棉小毛衣。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：皮膚免疫功能異常的護(hù)理，是“科學(xué)”與“人文”的交織。我們不僅要掌握皮膚屏障修復(fù)、瘙