2025年藥師職業(yè)資格(高級)《藥物合理使用與用藥指導(dǎo)》備考題庫及答案一、藥物合理使用與用藥指導(dǎo)1.單選題（每題1分，共30分）1.1患者男，68歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，既往有癲癇病史。下列抗菌藥物中應(yīng)避免使用的是A.阿莫西林克拉維酸B.左氧氟沙星C.頭孢曲松D.阿奇霉素答案：B解析：左氧氟沙星可降低癲癇發(fā)作閾值，誘發(fā)抽搐。1.2妊娠期婦女出現(xiàn)無癥狀菌尿，首選口服藥物為A.呋喃妥因B.磷霉素氨丁三醇C.復(fù)方磺胺甲噁唑D.頭孢拉定答案：B解析：磷霉素單次給藥尿藥濃度高，且FDA妊娠分級B級。1.3華法林治療窗窄，下列中藥飲片最可能增強其抗凝作用的是A.丹參B.黃芪C.葛根D.陳皮答案：A解析：丹參抑制CYP2C9、2C19，減少華法林代謝。1.4患者服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd，若需停藥，正確做法是A.立即停用B.3天內(nèi)劑量減半后停用C.1周內(nèi)逐漸減量至1/4劑量后停用D.改為普通片即可停用答案：C解析：β受體阻滯劑驟?？芍路刺愿哐獕?、心肌缺血。1.5下列關(guān)于丙戊酸鈉緩釋片的用藥教育，錯誤的是A.可掰開服用B.應(yīng)固定時間服用C.避免與阿司匹林同服D.監(jiān)測肝功能與血氨答案：A解析：丙戊酸鈉緩釋片為骨架片，掰開破壞緩釋系統(tǒng)。1.6患者因社區(qū)獲得性肺炎給予莫西沙星400mgivgttqd，用藥3天后出現(xiàn)QTc520ms，應(yīng)A.繼續(xù)原方案B.改為左氧氟沙星C.立即停用莫西沙星并監(jiān)測電解質(zhì)D.加用胺碘酮答案：C解析：莫西沙星可顯著延長QT間期，>500ms需停藥。1.7腎功能不全患者（eGFR25mL/min）使用利奈唑胺時，應(yīng)調(diào)整A.劑量減少50%B.給藥間隔延長至12hC.無需調(diào)整劑量D.改用萬古霉素答案：C解析：利奈唑胺腎排泄<30%，腎功能不全無需調(diào)整。1.8患者男，55歲，因痛風急性發(fā)作服用秋水仙堿0.5mgq1h×6次后出現(xiàn)腹瀉，下一步A.繼續(xù)原劑量B.減至0.5mgbidC.立即停藥并補液D.加用洛哌丁胺答案：C解析：秋水仙堿中毒首先表現(xiàn)為腹瀉，需停藥并支持治療。1.9下列藥物中，與硫唑嘌呤合用最易導(dǎo)致骨髓抑制的是A.別嘌醇B.奧美拉唑C.阿托伐他汀D.氯吡格雷答案：A解析：別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，減少硫唑嘌呤代謝，血藥濃度升高。1.10患者女，33歲，哺乳期，因乳腺炎需抗菌治療，可安全選用A.環(huán)丙沙星B.頭孢氨芐C.四環(huán)素D.甲硝唑答案：B解析：頭孢氨芐分泌至乳汁微量，且嬰兒腸道吸收差。1.11下列關(guān)于胰島素儲存的指導(dǎo)，正確的是A.未開封筆芯可室溫保存30天B.已開封筆芯需2–8℃冷藏C.避免冷凍，避免陽光直射D.乘飛機時可托運答案：C解析：胰島素冷凍后蛋白變性失效，嚴禁托運低溫貨艙。1.12患者服用氯吡格雷75mgqd，CYP2C192/2基因型，療效不佳，可調(diào)整為A.加倍劑量B.改用替格瑞洛C.加用奧美拉唑D.改用阿司匹林答案：B解析：替格瑞洛為活性藥物，不依賴CYP2C19代謝。1.13下列藥物中，可引起“紅人綜合征”的是A.萬古霉素B.替考拉寧C.利奈唑胺D.達托霉素答案：A解析：萬古霉素快速輸注致組胺釋放，出現(xiàn)頸面部潮紅。1.14患者男，78歲，因心房顫動服用達比加群110mgbid，CrCl32mL/min，應(yīng)A.減至75mgbidB.減至110mgqdC.改用華法林D.無需調(diào)整答案：C解析：達比加群主要腎排泄，CrCl<30mL/min禁用，建議換華法林。1.15下列關(guān)于美沙拉嗪緩釋顆粒的用藥指導(dǎo)，正確的是A.需空腹服用B.可掰開或咀嚼C.整粒吞服且不可嚼碎D.與牛奶同服提高吸收答案：C解析：顆粒包衣為pH依賴型，嚼碎破壞靶向釋放。1.16患者因甲亢服用甲巰咪唑30mgqd，2周后出現(xiàn)粒細胞缺乏，首選處理A.立即停藥B.減至15mgqdC.加用GCSFD.換丙硫氧嘧啶答案：A解析：粒細胞缺乏為特異性反應(yīng)，必須立即停藥并隔離抗感染。1.17下列藥物中，與胺碘酮合用最可能誘發(fā)甲狀腺功能減退的是A.華法林B.地高辛C.左甲狀腺素D.利福平答案：C解析：胺碘酮含碘，抑制T4→T3轉(zhuǎn)化，合用左甲狀腺素需增量。1.18患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)給予地西泮靜推后，為預(yù)防復(fù)發(fā)，首選后續(xù)藥物A.苯巴比妥肌注B.丙戊酸鈉靜滴C.左乙拉西坦口服D.卡馬西平鼻飼答案：B解析：丙戊酸鈉靜滴可快速達到腦內(nèi)穩(wěn)態(tài)，維持療效。1.19下列關(guān)于阿侖膦酸鈉的用藥教育，錯誤的是A.晨起空腹整片吞服B.服藥后30min內(nèi)避免平臥C.可與鈣片同服減少刺激D.每周劑型固定每周同一天答案：C解析：鈣顯著抑制阿侖膦酸吸收，需間隔至少2h。1.20患者男，65歲，因帕金森病服用左旋多巴/芐絲肼，出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”，可加用A.普拉克索B.苯海索C.阿米替林D.氟哌啶醇答案：A解析：多巴胺受體激動劑可延長“開”期，減少劑末惡化。1.21下列抗菌藥物中，新生兒禁用因其可致灰嬰綜合征的是A.氯霉素B.紅霉素C.青霉素D.頭孢噻肟答案：A解析：新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，氯霉素蓄積抑制線粒體。1.22患者因高脂血癥服用瑞舒伐他汀5mgqn，出現(xiàn)肌痛CK1200U/L，應(yīng)A.繼續(xù)觀察B.減至2.5mgC.立即停藥并復(fù)查D.加用輔酶Q10答案：C解析：CK>10×ULN或伴肌痛需停藥，防止橫紋肌溶解。1.23下列藥物中，與西柚汁同服可致急性腎損傷的是A.非洛地平B.環(huán)孢素C.阿托伐他汀D.索利那新答案：B解析：西柚抑制CYP3A4，環(huán)孢素血藥濃度驟升，引起腎血管收縮。1.24患者女，29歲，因多囊卵巢綜合征服用二甲雙胍1.0gbid，計劃懷孕，應(yīng)A.立即停用B.確認懷孕后停用C.可全程使用D.換格列本脲答案：C解析：二甲雙胍為B級，妊娠期可繼續(xù)使用，減少流產(chǎn)率。1.25下列關(guān)于霧化吸入布地奈德的使用，正確的是A.用超聲霧化器B.吸入后無需漱口C.用后用生理鹽水漱口D.與特布他林不可同瓶答案：C解析：糖皮質(zhì)激素殘留口腔可致念珠菌感染，必須漱口。1.26患者因H.pylori感染接受四聯(lián)療法，含鉍劑、四環(huán)素、甲硝唑、PPI，出現(xiàn)舌苔發(fā)黑，應(yīng)A.立即停藥B.更換抗生素C.解釋屬正常反應(yīng)D.加用抗真菌藥答案：C解析：鉍劑與硫化物結(jié)合致舌苔染色，無害。1.27下列藥物中，與華法林合用可致INR顯著升高且需減量30–50%的是A.阿莫西林B.氟康唑C.利福平D.卡馬西平答案：B解析：氟康唑抑制CYP2C9，減少S華法林清除。1.28患者因抑郁癥服用帕羅西汀20mgqd，出現(xiàn)5HT綜合征表現(xiàn)，最可能合用A.舒馬曲普坦B.阿普唑侖C.奧氮平D.扎來普隆答案：A解析：舒馬曲普坦為5HT1B/1D激動劑，與SSRI協(xié)同致5HT過剩。1.29下列關(guān)于左氧氟沙星滴眼液的使用，錯誤的是A.滴后按壓淚囊2minB.可戴隱形眼鏡C.避免瓶口接觸睫毛D.冷藏保存可提高舒適度答案：B解析：喹諾酮滴眼液防腐劑可吸附于隱形眼鏡，需取出。1.30患者因慢性疼痛服用羥考酮緩釋片，出現(xiàn)呼吸頻率8次/分，首選解救藥A.納洛酮靜注B.尼可剎米靜注C.氟馬西尼靜注D.納曲酮口服答案：A解析：納洛酮為μ受體拮抗劑，可快速逆轉(zhuǎn)呼吸抑制。2.配伍選擇題（每題1分，共20分）【31–33】A.伊曲康唑B.利福平C.卡馬西平D.利托那韋31.顯著降低替諾福韋血藥濃度的是32.顯著升高瑞德西韋血藥濃度的是33.降低華法林抗凝作用需增量的是答案：31B32D33B【34–36】A.阿哌沙班B.依度沙班C.達比加群D.貝曲西班34.主要經(jīng)腎臟排泄>80%35.需與食物同服提高生物利用度36.與Pgp抑制劑合用需減量50%答案：34C35A36B【37–39】A.紅霉素B.克拉霉素C.阿奇霉素D.地紅霉素37.對CYP3A4抑制作用最強38.半衰期最長可qd給藥39.與秋水仙堿合用致死風險最高答案：37B38C39B【40–42】A.苯溴馬隆B.非布司他C.別嘌醇D.重組尿酸酶40.抑制尿酸生成，HLAB5801陽性者禁用41.促進尿酸排泄，腎結(jié)石病史慎用42.可誘發(fā)痛風急性發(fā)作，需合用秋水仙堿預(yù)防答案：40C41A42B【43–45】A.索磷布韋B.格卡瑞韋C.達拉他韋D.利巴韋林43.妊娠分級X，用藥期間需避孕6個月44.抑制NS5B聚合酶，無CYP相互作用45.需與NS5A抑制劑聯(lián)用提高屏障答案：43D44A45C【46–48】A.普萘洛爾B.阿替洛爾C.美托洛爾D.拉貝洛爾46.水溶性，腎功能不全需調(diào)整47.兼有α1阻斷作用，降壓快48.可抑制T4→T3，用于甲亢危象答案：46B47D48A【49–50】A.雷尼替丁B.法莫替丁C.西咪替丁D.羅沙替丁49.抗雄激素作用，可致男性乳腺發(fā)育50.與普魯卡因合用可致精神錯亂答案：49C50C3.綜合分析題（共50分）案例1患者男，72歲，體重55kg，診斷為耐多藥肺結(jié)核（MDRTB），藥敏示耐異煙肼、利福平，敏感左氧氟沙星、貝達喹啉、利奈唑胺。實驗室：ALT45U/L，CrCl38mL/min，Hb92g/L，PLT180×10?/L。既往2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。51.計算利奈唑胺的適宜劑量與給藥間隔，并說明理由。（6分）答案：600mgq12h口服，腎排泄<30%，CrCl38mL/min無需調(diào)整；但Hb<100g/L需每周監(jiān)測血象，若繼續(xù)下降可減至300mgq12h。52.貝達喹啉與患者正在服用的二甲雙胍是否存在相互作用？如何管理？（5分）答案：貝達喹啉為CYP3A4底物，二甲雙胍不經(jīng)過CYP，無直接相互作用；但貝達喹啉可延長QT，若合用其他延長QT藥物需心電圖監(jiān)測。53.患者服藥2周后Hb降至75g/L，網(wǎng)織紅細胞減少，考慮何種不良反應(yīng)？如何處理？（5分）答案：利奈唑胺相關(guān)骨髓抑制，純紅再障表現(xiàn)；立即停藥，給予重組人促紅素，必要時輸血。54.若患者因胃腸道反應(yīng)無法口服利奈唑胺，可否改用靜脈制劑？說明理由。（4分）答案：可，利奈唑胺靜脈與口服生物等效，且靜脈制劑不含輔料，胃腸道刺激小。55.制定一份用藥監(jiān)護計劃，包括監(jiān)測指標、頻率及患者教育要點。（10分）答案：1)血常規(guī)：每周×8周，后每月；2)肝腎功能：每月；3)心電圖：基線、2周、4周、8周；4)視力：每月，利奈唑胺可致視神經(jīng)炎；5)血糖：二甲雙胍繼續(xù)，每周空腹+餐后；6)教育：①固定時間服藥，與食物同服減少胃腸刺激；②出現(xiàn)蒼白、心悸、黑便立即就診；③避免含酪胺食物，利奈唑胺為可逆MAO抑制劑；④足量飲水，防止尿酸升高；⑤足療程24個月，不可自行停藥。案例2患者女，28歲，孕25周，因復(fù)雜性尿路感染入院，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌ESBL陽性，耐頭孢曲松，敏感美羅培南、磷霉素、呋喃妥因。體溫38.9℃，WBC15×10?/L，CrCl120mL/min。56.選擇經(jīng)驗性抗菌藥物并說明妊娠期安全性依據(jù)。（5分）答案：美羅培南1gq8h靜滴，屬FDAB級，胎盤穿透低，無致畸證據(jù)；磷霉素為B級但單次給藥尿濃度維持有限，重癥感染首選碳青霉烯。57.若患者青霉素皮試陽性，是否可繼續(xù)使用美羅培南？（3分）答案：可，碳青霉烯與青霉素交叉過敏<1%，但首次用藥需監(jiān)護30min。58.用藥3天后體溫正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，可否降階梯？給出方案。（4分）答案：可降階梯為磷霉素氨丁三醇3g口服隔日×7天，口服生物利用度34%，尿藥濃度>128mg/L，足以覆蓋ESBLE.coli。59.患者擔心藥物對胎兒影響，藥師如何開展心理干預(yù)？（5分）答案：①提供循證數(shù)據(jù)：美羅培南近20年妊娠期使用未增加畸形率；②解釋未治療感染可致早產(chǎn)、低體重兒風險更高；③邀請產(chǎn)科會診共同溝通；④提供藥品說明書FDA分級高亮標注；⑤建立出院后電話隨訪，每周詢問胎動、血壓、尿常規(guī)，增強依從性。60.制定出院帶藥及生活指導(dǎo)。（8分）答案：1)磷霉素3g隔日×7天，晨起空腹服用，多飲水；2)隨訪尿常規(guī)+培養(yǎng)1周、2周；3)每日飲水>2000mL，避免憋尿；4)注意會陰清潔，內(nèi)褲純棉煮沸消毒；5)出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、胎動減少立即就診；6)飲食清淡，限制辛辣咖啡因；7)繼續(xù)孕期維生素，鈣鐵分開2h服用；8)禁用復(fù)方草藥洗液，防止陰道菌群失衡。4.處方審核題（每題5分，共20分）61.處方：患者男，45歲，痛風急性期秋水仙堿片0.5mg×100片sig：0.5mgtid長期口服答案：不合理，急性期首劑1mg后0.5mgq1h×6次或直至腹瀉，總量<6mg，長期口服無適應(yīng)證，易致骨髓抑制、肌病。62.處方：患者女，70歲，高血壓合并心衰地高辛片0.25mg×30片sig：0.25mgqd