2025年肝膽外科手術風險評估考核模擬題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，乙肝肝硬化10年，因“右上腹隱痛1月”就診，CT提示肝右葉5cm占位，AFP800ng/mL，肝功能：TBil35μmol/L（正常3-20），ALB32g/L（正常35-55），INR1.5（正常0.8-1.2），Child-Pugh評分應為：A.5分（A級）B.6分（A級）C.7分（B級）D.8分（B級）答案：C解析：Child-Pugh評分標準為：TBil（μmol/L）≤34得1分，34-51得2分，＞51得3分（本例35，得2分）；ALB（g/L）＞35得1分，28-35得2分，＜28得3分（本例32，得2分）；INR≤1.7得1分，1.7-2.3得2分，＞2.3得3分（本例1.5，需注意INR正常上限為1.2時，1.5屬于“1.7以下”？實際臨床中Child-Pugh評分INR的標準為：無腹水/肝性腦病時，INR≤1.7得1分，1.7-2.3得2分，＞2.3得3分。本例無腹水/肝性腦病描述，INR1.5＜1.7，得1分）；無腹水得1分，輕中度腹水得2分，重度得3分（本例未提及腹水，得1分）；無肝性腦病得1分（本例未提及，得1分）?？偡譃?（TBil）+2（ALB）+1（INR）+1（腹水）+1（肝性腦?。?7分，屬于B級（7-9分）。2.關于肝切除手術風險評估中MELD評分的應用，以下描述錯誤的是：A.MELD評分基于血清膽紅素、肌酐、INR三項指標B.適用于終末期肝病患者的預后評估C.評分越高，圍手術期死亡率越低D.肝癌患者術前MELD＞15時，肝切除風險顯著增加答案：C解析：MELD（終末期肝病模型）評分公式為：MELD=3.8×ln(TBilμmol/L/17.1)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scrmg/dL)+6.4（病因非膽汁性或酒精性加0，否則加0）。評分范圍6-40分，評分越高，患者短期死亡風險越高，因此C選項錯誤。MELD評分已被廣泛用于肝移植候選者排序及肝切除手術風險評估，術前MELD＞15時，肝切除術后肝功能衰竭風險顯著升高。3.膽道手術中，以下哪項指標提示膽管損傷高風險？A.術前MRCP顯示膽囊管與肝總管匯合角度＞45°B.急性膽囊炎發(fā)作＜72小時C.術中Calot三角脂肪組織增生伴纖維化D.術前肝功能正常（ALT25U/L，TBil12μmol/L）答案：C解析：Calot三角解剖不清（如脂肪增生、纖維化、炎癥水腫）是膽道損傷的主要危險因素。急性膽囊炎發(fā)作＜72小時（炎癥局限期）相比＞72小時（炎癥水腫高峰期）風險更低；膽囊管與肝總管匯合角度過?。ǎ?0°）或變異（如匯入右肝管）才是高危因素；肝功能正常并非直接危險因素，但肝功能異常可能提示膽道梗阻，間接增加手術難度。4.肝硬化患者行肝部分切除時，以下哪項是術后肝功能衰竭的獨立危險因素？A.術前ALB38g/LB.切除比例＜30%C.術前ICG-R15（吲哚菁綠15分鐘滯留率）25%D.腫瘤位于肝左外葉答案：C解析：ICG-R15是評估肝儲備功能的核心指標，正常＜10%，10%-20%為輕度異常，20%-30%為中度異常（手術需謹慎），＞30%禁忌肝切除。術前ICG-R15＞20%是術后肝功能衰竭的獨立危險因素。ALB38g/L（正常）、切除比例＜30%（安全范圍）、腫瘤位置（左外葉血供相對獨立）均非高危因素。5.關于肝癌合并門靜脈高壓患者的手術風險，以下說法正確的是：A.脾功能亢進（PLT＜50×10?/L）不影響手術決策B.食管胃底靜脈曲張程度與術后出血風險無關C.術前HVPG（肝靜脈壓力梯度）＞10mmHg時，術后腹水風險顯著增加D.肝功能Child-PughA級時，無論HVPG如何均可安全手術答案：C解析：HVPG是反映門靜脈高壓嚴重程度的金標準，HVPG＞10mmHg提示臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH），此類患者肝切除術后腹水、上消化道出血風險顯著升高。脾功能亢進（PLT＜50×10?/L）會增加術中出血及術后創(chuàng)面滲血風險；食管胃底靜脈曲張程度（中重度）與術后應激性出血相關；即使Child-PughA級，若合并CSPH（HVPG＞10mmHg），手術風險仍較高，需綜合評估。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.影響肝切除術后肝功能衰竭（PHLF）的獨立危險因素包括：A.術前ICG-R1528%B.肝硬化基礎（Child-PughB級）C.肝切除體積＞50%D.術中出血量800mL答案：ABC解析：PHLF的危險因素包括：肝儲備功能差（ICG-R15＞20%）、肝硬化（尤其是Child-PughB/C級）、大范圍肝切除（＞50%）、術前MELD評分高、術中低血壓/缺血再灌注損傷等。術中出血量800mL（未達大量出血標準，通常＞1500mL為高危）并非獨立危險因素。2.膽道手術中，預防膽管損傷的關鍵措施包括：A.始終遵循“由下往上”解剖Calot三角B.懷疑解剖不清時，立即中轉開腹C.術中常規(guī)使用膽道造影D.分離膽囊管前確認“三管關系”（膽總管、肝總管、膽囊管）答案：BCD解析：預防膽管損傷的核心是“安全關鍵點”（SOS）原則：先確認膽囊壺腹部與膽囊管交界，分離出“膽囊管-膽總管”匯合部，明確三管關系；解剖困難時及時中轉開腹；術中膽道造影可降低損傷率（尤其適用于解剖變異患者）。“由下往上”解剖可能增加損傷風險（易誤判膽總管），正確方法是“由上往下”或“漿膜下剝離”。3.肝癌患者術前需重點評估的凝血功能指標包括：A.INRB.纖維蛋白原（FIB）C.血小板計數（PLT）D.D-二聚體答案：ABC解析：肝癌患者常合并肝硬化、脾功能亢進，需評估INR（反映外源性凝血）、FIB（凝血因子Ⅰ）、PLT（血小板數量）。D-二聚體主要反映纖溶活性，非術前常規(guī)必查指標（除非懷疑血栓）。4.關于肝門部膽管癌（Klatskin瘤）手術風險，以下正確的是：A.術前需評估膽道引流效果（TBil是否降至＜100μmol/L）B.腫瘤侵犯門靜脈分支是手術禁忌C.聯合肝切除可提高R0切除率D.術后膽瘺發(fā)生率高于膽囊切除術答案：ACD解析：肝門部膽管癌術前需通過PTCD或ERCP引流膽道，將TBil降至＜100μmol/L以降低手術風險；門靜脈分支侵犯（如左/右支）可通過血管重建（如部分切除吻合）實現R0切除，并非絕對禁忌；聯合肝切除（如左半肝+尾狀葉切除）是提高根治性切除率的關鍵；由于涉及膽管-空腸吻合，術后膽瘺風險高于膽囊切除（膽囊切除無吻合口）。5.肝硬化患者行腹腔鏡肝切除的相對禁忌證包括：A.嚴重腹腔粘連（既往上腹部手術史）B.Child-PughA級C.PLT＜50×10?/LD.腫瘤位于肝右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）答案：AC解析：腹腔鏡肝切除對肝硬化患者的要求更高，嚴重腹腔粘連會顯著增加手術難度；PLT＜50×10?/L時，術中出血及創(chuàng)面滲血風險高；Child-PughA級是相對安全的；腫瘤位置（如右后葉）可通過技術改進（如懸吊、側臥位）完成，非絕對禁忌。三、案例分析題（共65分）案例背景：患者男性，58歲，乙肝病史30年，間斷服用恩替卡韋（未規(guī)律監(jiān)測病毒載量）。主訴“右上腹脹痛伴納差2月”。查體：肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹軟，肝肋下2cm，質硬，無壓痛，移動性濁音（-）。實驗室檢查：HBV-DNA1.2×10?IU/mL，AFP1200ng/mL，ALT65U/L（正常0-40），AST58U/L，TBil32μmol/L，ALB34g/L，INR1.3，PLT75×10?/L，Cr85μmol/L。上腹部增強CT：肝右葉Ⅶ段可見5cm×4.5cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，符合HCC表現；肝硬化、脾大（長徑14cm），門靜脈主干內徑1.4cm，未見癌栓；肝內膽管無擴張。肝臟三維重建：全肝體積約1500mL，預留肝體積（FLR）約550mL（以Ⅴ、Ⅵ段為主）。根據以上信息，回答以下問題：問題1：該患者術前需完成哪些核心風險評估？（15分）答案及解析：（1）肝功能儲備評估：-Child-Pugh評分：TBil=32μmol/L（2分），ALB=34g/L（2分），INR=1.3（1分）；無腹水（1分），無肝性腦病（1分），總分=2+2+1+1+1=7分（B級）。-ICG-R15：需檢測評估肝儲備功能（正常＜10%，20%-30%為中度異常，本例Child-PughB級，ICG-R15可能≥20%）。-FLR/全肝體積比：FLR=550mL，全肝體積1500mL，比例=550/1500≈36.7%。對于肝硬化患者，FLR需≥40%（非肝硬化≥25%）才能安全耐受肝切除，本例36.7%接近臨界值，需結合ICG-R15綜合判斷風險。（2）門靜脈高壓評估：-PLT=75×10?/L（脾功能亢進），需關注術中出血風險；-門靜脈主干內徑1.4cm（正常＜1.3cm），提示門靜脈高壓，需評估HVPG（肝靜脈壓力梯度），若＞10mmHg則術后腹水、出血風險顯著升高。（3）腫瘤生物學行為評估：-AFP1200ng/mL（提示腫瘤活性高）；-腫瘤位置（Ⅶ段）是否靠近肝門或大血管（CT未提示侵犯門靜脈/肝靜脈，需結合MRI或術中超聲確認）；-有無肝外轉移（需完善胸部CT、骨掃描排除）。（4）病毒活動評估：-HBV-DNA=1.2×10?IU/mL（病毒復制活躍），需強化抗病毒治療（如換用替諾福韋），降低術后肝炎活動及肝衰竭風險。問題2：計算該患者MELD評分，并分析其對手術決策的意義（10分）答案及解析：MELD評分公式：MELD=3.8×ln(TBilμmol/L/17.1)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scrmg/dL)+6.4（病因非膽汁性/酒精性加0）。-TBil=32μmol/L，轉換為mg/dL=32/17.1≈1.87mg/dL，ln(1.87)=0.625；3.8×0.625≈2.375；-INR=1.3，ln(1.3)=0.262；11.2×0.262≈2.934；-Scr=85μmol/L，轉換為mg/dL=85/88.4≈0.96mg/dL，ln(0.96)=-0.041；9.6×(-0.041)≈-0.394；-病因（乙肝）非膽汁性/酒精性，加0；-總MELD=2.375+2.934-0.394+6.4≈11.3（取整為11分）。意義：MELD評分11分屬于中低風險（MELD＜15為相對安全），但需結合FLR（36.7%）及ICG-R15（假設為22%）綜合判斷。若ICG-R15＞20%且FLR＜40%，即使MELD＜15，術后肝功能衰竭風險仍較高，可能需考慮術前肝體積誘導（如ALPPS或門靜脈栓塞PVE）以增加FLR。問題3：術中可能面臨的主要風險點及預防措施（20分）答案及解析：（1）術中出血：-風險點：肝硬化導致肝組織脆、血管迂曲；脾大（PLT75×10?/L）致凝血功能差；腫瘤位于Ⅶ段（靠近肝后下腔靜脈，易損傷肝短靜脈）。-預防措施：術前糾正PLT（必要時輸注血小板）；采用入肝血流阻斷（Pringle法，每次≤20分鐘）；超聲引導下精準斷肝（避免損傷大血管）；備自體血回輸裝置。（2）肝功能損傷加重：-風險點：肝硬化基礎、FLR不足、術中缺血再灌注損傷。-預防措施：控制肝門阻斷時間（總時間＜60分鐘）；使用選擇性入肝血流阻斷（如半肝阻斷）減少缺血范圍；術中輸注白蛋白（維持膠體滲透壓）；避免低血壓（維持MAP≥70mmHg）。（3）腫瘤播散：-風險點：腫瘤位于肝表面（Ⅶ段位置較深，但操作不當可能擠壓腫瘤）。-預防措施：采用“無接觸”技術（先處理腫瘤周圍血管）；避免直接擠壓腫瘤；術中超聲確認切緣（≥1cm）。（4）膽瘺：-風險點：肝斷面細小膽管未閉合（肝硬化患者膽管壁?。?預防措施：斷肝時逐一結扎膽管分支；肝斷面噴灑生物膠；術后放置腹腔引流管（監(jiān)測膽汁漏出）。問題4：術后需重點監(jiān)測的并發(fā)癥及處理原則（20分）答案及解析：（1）肝功能衰竭（PHLF）：-監(jiān)測指標：術后1-3天ALT/AST（可短暫升高，但持續(xù)＞5倍正常上限提示損傷）、TBil（進行性升高）、INR（＞1.5）、意識狀態(tài)（肝性腦病）。-處理：限制蛋白攝入；補充支鏈氨基酸；使用乳果糖（減少氨吸收）；必要時行人工肝支持（MARS）。（2）腹腔出血：-監(jiān)測：引流液性狀（血性、每小時＞100mL持續(xù)2小時）、HR↑、BP↓、HGB↓。-處理：快速補液輸血；若保守無效（HGB持續(xù)下降），立即二次手術止血。（3）腹水：-監(jiān)測：腹圍增加、移動性濁音（+）、ALB