2025年口腔醫(yī)療行業(yè)合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________地址：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：________________________乙方（患者）：________________________身份證號(hào)碼：________________________聯(lián)系方式：________________________丙方（可選）：________________________（如適用，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱、地址、聯(lián)系方式）鑒于甲方是依法設(shè)立并有權(quán)提供口腔醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方有意接受甲方的口腔醫(yī)療服務(wù)，丙方（如適用）愿意參與相關(guān)服務(wù)或支付，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下口腔醫(yī)療服務(wù)（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇并具體列明服務(wù)項(xiàng)目，可使用描述性文字，例如：全面口腔檢查，包括但不限于內(nèi)外觀檢查、牙周檢查、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；超聲波潔牙；右側(cè)上頜第一前磨牙樹(shù)脂充填；左側(cè)下頜智齒拔除術(shù)等）：（請(qǐng)?jiān)诖颂幵敿?xì)列明乙方選擇的具體服務(wù)項(xiàng)目、治療計(jì)劃、預(yù)計(jì)使用的材料品牌或類型、治療周期等詳細(xì)信息）1.2甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)診療規(guī)范和操作規(guī)程，以及本協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。第二條費(fèi)用及支付方式2.1甲方根據(jù)本協(xié)議第一條約定的服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下（請(qǐng)采用描述性文字說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用，例如：全面口腔檢查費(fèi)用為人民幣肆佰元整；超聲波潔牙費(fèi)用為人民幣貳佰元整；……）：（請(qǐng)?jiān)诖颂幵敿?xì)列明各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的具體費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)等）2.2乙方應(yīng)承擔(dān)因接受本協(xié)議約定的口腔醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的全部費(fèi)用。2.3支付方式：乙方應(yīng)于服務(wù)完成或約定節(jié)點(diǎn)時(shí)，通過(guò)以下方式向甲方支付費(fèi)用：（請(qǐng)?jiān)诖颂幵敿?xì)說(shuō)明支付方式，例如：現(xiàn)金支付、銀行卡支付、第三方支付平臺(tái)支付等）2.4如涉及醫(yī)保報(bào)銷，乙方應(yīng)先行支付相關(guān)費(fèi)用，甲方負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方享受的醫(yī)保報(bào)銷金額由醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算至甲方，甲方應(yīng)向乙方提供相關(guān)結(jié)算憑證。具體報(bào)銷比例和流程按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策執(zhí)行。2.5如有折扣政策，甲方應(yīng)向乙方明確說(shuō)明折扣的具體內(nèi)容和適用條件。第三條隱私保護(hù)3.1甲方承諾對(duì)乙方在就診過(guò)程中提供的個(gè)人信息（包括但不限于姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、病史信息、影像資料等）嚴(yán)格保密，僅用于提供口腔醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)的行政管理。3.2未經(jīng)乙方書(shū)面同意，甲方不得將乙方的個(gè)人信息泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)依法要求查詢的除外。3.3甲方應(yīng)采取必要的物理和技術(shù)措施，確保乙方個(gè)人信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失。第四條風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)4.1甲方應(yīng)在為乙方提供口腔醫(yī)療服務(wù)前，向乙方告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)等。乙方應(yīng)充分了解并確認(rèn)已知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。4.2乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方其身體狀況、既往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等信息，如有隱瞞或提供虛假信息，導(dǎo)致治療過(guò)程中出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.3對(duì)于因乙方自身健康原因、特殊情況或不可預(yù)見(jiàn)因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或不良后果，甲方在已盡到合理注意和診療義務(wù)的情況下，不承擔(dān)責(zé)任。4.4在治療過(guò)程中如遇突發(fā)疾病、意外事件等不可抗力情況，甲方應(yīng)立即采取必要的救治措施，并盡到合理的通知義務(wù)。由此產(chǎn)生的后果，根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商處理。第五條合同期限及終止5.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為_(kāi)_______年/月/日。5.2除本協(xié)議另有約定外，甲方在完成本協(xié)議約定的全部服務(wù)內(nèi)容后，本協(xié)議即告終止。5.3發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可提前終止：（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；（2）一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書(shū)面催告后仍不糾正的；（3）因甲方原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)提供約定服務(wù)的；（4）因乙方原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)接受服務(wù)的；（5）出現(xiàn)法律規(guī)定或本協(xié)議約定的其他終止情形。5.4合同終止時(shí)，雙方應(yīng)結(jié)清所有費(fèi)用。甲方應(yīng)將乙方的個(gè)人健康信息資料按照規(guī)定進(jìn)行歸檔保存，并返還乙方個(gè)人物品（如有）。第六條爭(zhēng)議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條保密條款7.1除非法律規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)要求，雙方對(duì)于因簽署和履行本協(xié)議而獲知的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)信息、客戶信息等任何未公開(kāi)信息，均負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露、披露或使用。7.2本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第八條不可抗力條款8.1不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情等。8.2任何一方因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行或無(wú)法完全履行本協(xié)議義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后合理期限內(nèi)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。8.3雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除本協(xié)議。第九條通知條款9.1雙方在本協(xié)議中載明的地址、電話、郵箱等信息為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書(shū)面通知對(duì)方。9.2所有根據(jù)本協(xié)議發(fā)出的通知，均應(yīng)以書(shū)面形式，通過(guò)專人遞送、掛號(hào)信、傳真、電子郵件等方式送達(dá)對(duì)方在本協(xié)議中載明的地址或聯(lián)系方式。9.3通知在專人遞送情況下，于送達(dá)時(shí)視為送達(dá)；在掛號(hào)信情況下，于寄出后第五日視為送達(dá)；在傳真或電子郵件情況下，于發(fā)送成功時(shí)視為送達(dá)。第十條法律適用10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十一條其他條款11.1本協(xié)議構(gòu)成雙方就本協(xié)議標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書(shū)面的約定、諒解和承諾。11.2對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方書(shū)面同意。11.3本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第十二條簽署本協(xié)議由甲乙雙方（及丙方，如適用）授權(quán)代表簽字并加蓋公章