血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治2025一、引言血管內(nèi)導(dǎo)管在現(xiàn)代醫(yī)療中廣泛應(yīng)用，是救治危重癥患者的重要手段。然而，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）卻成為了一個不可忽視的問題。CRBSI不僅會增加患者的痛苦、延長住院時間，還會顯著提高醫(yī)療費用，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及細菌耐藥性的日益嚴峻，2025年對于CRBSI的預(yù)防與診治提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。二、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義與流行病學1.定義血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2.流行病學在全球范圍內(nèi)，CRBSI的發(fā)生率因地區(qū)、醫(yī)院級別、導(dǎo)管類型以及患者基礎(chǔ)疾病等因素而異。一般來說，重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的CRBSI發(fā)生率相對較高。據(jù)統(tǒng)計，每1000個導(dǎo)管日中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率在1-7例左右。在一些發(fā)展中國家，由于醫(yī)療條件和感染防控措施相對薄弱，CRBSI的發(fā)生率可能更高。CRBSI的發(fā)生不僅增加了患者的死亡率，還使患者的住院時間平均延長7-21天，醫(yī)療費用顯著增加。三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病機制1.微生物來源-皮膚表面定植菌：皮膚是微生物的重要儲存庫，常見的皮膚定植菌如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，可通過導(dǎo)管置入部位的皮膚沿導(dǎo)管外表面遷徙至血管內(nèi)，引起感染。-輸液裝置污染：輸液管路、接頭、藥液等受到污染，微生物可通過輸液裝置進入血液循環(huán)，導(dǎo)致感染。例如，在配液過程中未嚴格遵守無菌操作原則，或者輸液裝置的質(zhì)量存在問題等。-血行播散：患者自身其他部位的感染灶，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，細菌或真菌可通過血液循環(huán)到達導(dǎo)管尖端，在導(dǎo)管表面形成生物膜，進而引發(fā)CRBSI。2.生物膜形成生物膜是由微生物及其分泌的細胞外基質(zhì)組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。當微生物附著在導(dǎo)管表面后，會分泌多糖、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，形成生物膜。生物膜具有保護微生物的作用，使其能夠抵抗宿主的免疫防御機制和抗生素的殺滅作用。一旦生物膜形成，感染就難以控制，容易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的血流感染。四、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素1.患者因素-年齡：老年人和嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)功能相對較弱，發(fā)生CRBSI的風險較高。老年人器官功能衰退，免疫細胞的活性和數(shù)量下降；嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對病原體的抵抗力較低。-基礎(chǔ)疾?。夯加刑悄虿　盒阅[瘤、艾滋病等基礎(chǔ)疾病的患者，機體的免疫功能受到抑制，容易發(fā)生感染。例如，糖尿病患者由于血糖控制不佳，白細胞的吞噬功能和殺菌能力下降，增加了感染的風險。-免疫狀態(tài)：接受化療、放療、使用免疫抑制劑等治療的患者，免疫功能受到嚴重抑制，是CRBSI的高危人群。2.導(dǎo)管相關(guān)因素-導(dǎo)管類型：不同類型的導(dǎo)管發(fā)生CRBSI的風險不同。中心靜脈導(dǎo)管由于其留置時間較長、管徑較粗，且直接與大血管相連，發(fā)生CRBSI的風險相對較高。外周靜脈導(dǎo)管的感染風險相對較低，但如果留置時間過長或護理不當，也可能導(dǎo)致感染。-導(dǎo)管留置時間：導(dǎo)管留置時間越長，發(fā)生CRBSI的風險越高。一般來說，外周靜脈導(dǎo)管留置時間不宜超過72-96小時，中心靜脈導(dǎo)管留置時間應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需要盡量縮短。-導(dǎo)管置入部位：不同的導(dǎo)管置入部位感染風險也有所差異。股靜脈置管由于局部細菌定植較多，且容易受到尿液、糞便等污染，發(fā)生CRBSI的風險相對較高。鎖骨下靜脈置管感染風險相對較低，但操作難度較大。頸內(nèi)靜脈置管的感染風險介于股靜脈和鎖骨下靜脈之間。五、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防策略1.人員培訓加強醫(yī)護人員的培訓是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵。培訓內(nèi)容應(yīng)包括無菌操作技術(shù)、導(dǎo)管護理知識、感染防控措施等方面。定期組織醫(yī)護人員參加相關(guān)的培訓課程和學術(shù)講座，提高他們對CRBSI的認識和預(yù)防能力。同時，建立考核機制，確保醫(yī)護人員能夠熟練掌握并正確執(zhí)行預(yù)防措施。2.導(dǎo)管置入時的預(yù)防措施-嚴格掌握適應(yīng)證：只有在確實需要使用血管內(nèi)導(dǎo)管時才進行置管操作。避免不必要的導(dǎo)管留置，減少感染的風險。-選擇合適的導(dǎo)管和置入部位：根據(jù)患者的病情、治療需要和血管條件，選擇合適類型和規(guī)格的導(dǎo)管。盡量選擇感染風險較低的置入部位，如鎖骨下靜脈。在置管前，應(yīng)充分評估患者的血管情況，避免在有感染、創(chuàng)傷、血栓等部位置管。-嚴格遵守無菌操作原則：置管過程中應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，操作人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣、手套，鋪無菌巾。皮膚消毒應(yīng)使用合適的消毒劑，如氯己定等，消毒范圍應(yīng)足夠大，確保消毒效果。3.導(dǎo)管留置期間的護理措施-保持穿刺部位清潔干燥：定期更換穿刺部位的敷料，一般透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次。如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染等情況，應(yīng)及時更換。-正確維護輸液裝置：定期更換輸液管路，一般每72小時更換一次。輸液接頭應(yīng)保持清潔，每次使用前后應(yīng)進行消毒。避免輸液裝置的連接部位暴露在空氣中，防止微生物污染。-封管技術(shù)：正確的封管技術(shù)可以防止血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，減少血栓形成和感染的風險。封管液一般選用肝素鹽水或枸櫞酸鈉溶液，封管時應(yīng)采用正壓封管法。4.抗菌藥物涂層導(dǎo)管的應(yīng)用抗菌藥物涂層導(dǎo)管是一種新型的預(yù)防CRBSI的措施。導(dǎo)管表面涂有抗菌藥物，如氯己定、米諾環(huán)素等，能夠抑制微生物的生長和黏附，降低感染的風險。但抗菌藥物涂層導(dǎo)管的價格相對較高，且長期使用可能會導(dǎo)致細菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理使用。六、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷1.臨床表現(xiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染癥狀，也可伴有局部癥狀，如穿刺部位紅腫、疼痛、滲液等。但這些癥狀也可能由其他原因引起，因此不能僅憑臨床表現(xiàn)診斷CRBSI。2.實驗室檢查-血培養(yǎng)：血培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。應(yīng)同時采集外周靜脈血和導(dǎo)管血進行培養(yǎng)，以提高診斷的準確性。一般建議采集兩套血培養(yǎng)標本，分別從不同部位采集，每套血培養(yǎng)標本應(yīng)包括需氧瓶和厭氧瓶。血培養(yǎng)標本應(yīng)在使用抗生素之前采集，以提高陽性率。-導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：拔除導(dǎo)管后，應(yīng)將導(dǎo)管尖端剪下5cm進行培養(yǎng)。如果導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性，且與血培養(yǎng)結(jié)果一致，則支持CRBSI的診斷。-其他檢查：如血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標的檢測，有助于判斷患者是否存在感染以及感染的嚴重程度。七、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療1.導(dǎo)管處理-拔除導(dǎo)管：對于確診為CRBSI的患者，一般應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。尤其是對于病情嚴重、出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥的患者，拔除導(dǎo)管是治療的關(guān)鍵措施之一。-保留導(dǎo)管：在某些情況下，如患者病情不允許拔除導(dǎo)管，或者導(dǎo)管是重要的治療通路時，可以考慮保留導(dǎo)管。但需要在嚴密觀察病情的同時，采取有效的抗感染治療措施。2.抗感染治療-經(jīng)驗性治療：在血培養(yǎng)結(jié)果未回報之前，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、導(dǎo)管類型、當?shù)氐募毦退幥闆r等，選擇合適的抗生素進行經(jīng)驗性治療。一般首選覆蓋金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等常見病原菌的抗生素，如萬古霉素等。-目標性治療：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的種類和劑量。應(yīng)選擇對病原菌敏感的抗生素，足量、足療程使用。對于革蘭陽性菌感染，可選用萬古霉素、利奈唑胺等；對于革蘭陰性菌感染，可選用頭孢菌素類、碳青霉烯類等抗生素。-抗真菌治療：如果懷疑或確診為真菌性CRBSI，應(yīng)使用抗真菌藥物進行治療。常用的抗真菌藥物有氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等。3.支持治療對于CRBSI患者，還應(yīng)給予支持治療，包括補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、糾正休克等。對于病情嚴重的患者，可能需要入住ICU進行監(jiān)護和治療。八、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測與質(zhì)量控制1.監(jiān)測內(nèi)容-感染發(fā)生率監(jiān)測：定期統(tǒng)計醫(yī)院內(nèi)CRBSI的發(fā)生率，分析感染的趨勢和危險因素。可以按照科室、導(dǎo)管類型等進行分類統(tǒng)計，以便有針對性地采取預(yù)防措施。-病原菌監(jiān)測：對血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分離出的病原菌進行監(jiān)測，了解病原菌的種類和耐藥情況。及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌的流行趨勢，為臨床抗感染治療提供參考。2.質(zhì)量控制措施-建立感染防控管理制度：醫(yī)院應(yīng)建立完善的感染防控管理制度，明確各部門和人員的職責，確保預(yù)防措施的落實。-定期評估和改進：定期對CRBSI的預(yù)防和診治工作進行評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時進行改進。通過持續(xù)質(zhì)量改進，降低CRBSI的發(fā)生率。九、未來展望1.新技術(shù)的應(yīng)用隨著科技的不斷發(fā)展，一些新技術(shù)有望應(yīng)用于CRBSI的預(yù)防和診治。例如，納米技術(shù)可以用于開發(fā)新型的抗菌材料，用于導(dǎo)管涂層，提高抗菌效果。智能導(dǎo)管可以實時監(jiān)測導(dǎo)管周圍的微生物情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。2.多學科協(xié)作CRBSI的預(yù)防和診治需要多學科的協(xié)作，包括感染科、重癥醫(yī)學科、血管外科、藥劑科等。各學科之間應(yīng)加強溝通和合作，共同制定個性化的預(yù)防和治療方案，提高CRBSI的防治水平。3.耐藥菌的應(yīng)對策略細菌耐藥性是CRBSI治療面臨的重要挑