中國(guó)成人肺炎診療指南2025版成人肺炎是呼吸系統(tǒng)常見感染性疾病，可由細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌等多種微生物引起，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒癥、呼吸衰竭甚至死亡。本指南基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)、病原學(xué)流行病學(xué)數(shù)據(jù)及診療技術(shù)進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)實(shí)際醫(yī)療資源分布與患者特征，系統(tǒng)闡述成人肺炎的診療規(guī)范，涵蓋病原學(xué)特征、臨床評(píng)估、診斷流程、分層治療及預(yù)防策略等核心內(nèi)容。一、病原學(xué)特征與流行病學(xué)我國(guó)成人肺炎致病原分布呈現(xiàn)顯著異質(zhì)性，與感染場(chǎng)景（社區(qū)/醫(yī)院）、患者基礎(chǔ)狀態(tài)（免疫功能、基礎(chǔ)疾?。┘暗赜虿町惷芮邢嚓P(guān)。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中，細(xì)菌仍為主要病原體，肺炎鏈球菌占比約30%-50%，流感嗜血桿菌（10%-20%）、卡他莫拉菌（5%-10%）次之；非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）總檢出率約20%-40%，其中支原體在青壯年CAP中占比可達(dá)30%以上。病毒感染比例近年呈上升趨勢(shì)，流感病毒（A/B型）、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）為主要致病病毒，在冬春季節(jié)流行期可占CAP病原體的15%-30%，混合感染（病毒+細(xì)菌）比例約5%-15%。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）以革蘭陰性桿菌（GNB）為主，銅綠假單胞菌（20%-30%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（15%-25%）、肺炎克雷伯菌（10%-20%）為主要致病菌；革蘭陽(yáng)性球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占比約10%-15%，且多為醫(yī)院相關(guān)性克隆株。近年來(lái)，碳青霉烯耐藥腸桿菌科（CRE）、多粘菌素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等泛耐藥菌檢出率呈上升趨勢(shì)，部分地區(qū)CRE在HAP中占比已超過10%，顯著增加治療難度。免疫抑制宿主（如腫瘤放化療、器官移植、HIV/AIDS患者）肺炎病原譜更復(fù)雜，除常見細(xì)菌外，真菌（肺孢子菌、念珠菌、曲霉）、病毒（巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒）及分枝桿菌（結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌）感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。肺孢子菌肺炎（PCP）在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL的HIV患者中發(fā)生率約30%-50%，在接受大劑量激素或生物制劑治療的非HIV免疫抑制患者中亦呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。二、臨床表現(xiàn)與輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)典型肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛及呼吸困難，部分患者可出現(xiàn)咯血（多見于肺炎鏈球菌或結(jié)核分枝桿菌感染）。老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者（如糖尿病、慢性心功能不全）臨床表現(xiàn)常不典型，可僅表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)改變（嗜睡、譫妄）、食欲減退或原有基礎(chǔ)疾病加重（如心衰惡化）。體征方面，肺部聽診可聞及濕啰音或支氣管呼吸音，病變范圍廣泛時(shí)可出現(xiàn)呼吸頻率增快（＞24次/分）、低氧血癥（指脈氧＜93%）及三凹征。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞10×10?/L）或降低（＜4×10?/L）提示細(xì)菌感染可能，但病毒或非典型病原體感染時(shí)白細(xì)胞可正常或輕度升高；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L、降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值較高，PCT＞2ng/mL強(qiáng)烈提示重癥細(xì)菌感染或膿毒癥。2.病原學(xué)檢查：-標(biāo)本采集：痰標(biāo)本需指導(dǎo)患者深部咳痰（避免唾液污染），合格痰標(biāo)本鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野、中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野；血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前采集2套（不同部位），每套包括需氧瓶和厭氧瓶；對(duì)于HAP/VAP，支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著高于痰培養(yǎng)，建議采用定量培養(yǎng)（≥10?CFU/mL）。-分子檢測(cè)：肺炎支原體/衣原體PCR、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)（針對(duì)血清型1）、流感病毒抗原/核酸檢測(cè)（快速診斷）可在2小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果，有助于早期靶向治療；宏基因組二代測(cè)序（mNGS）在免疫抑制宿主或常規(guī)檢測(cè)陰性的疑難病例中推薦使用，需結(jié)合臨床判讀以避免假陽(yáng)性。-血清學(xué)檢測(cè)：肺炎支原體IgM抗體陽(yáng)性（滴度≥1:160）或恢復(fù)期IgG抗體4倍升高可確診，但因窗口期（感染后7-10天）限制，不適用于早期診斷。（三）影像學(xué)檢查胸部X線是初始篩查首選，典型表現(xiàn)為肺葉/段實(shí)變影或斑片狀浸潤(rùn)影；胸部CT（尤其是高分辨率CT）對(duì)早期小病灶、間質(zhì)性改變（如病毒性肺炎、PCP）及并發(fā)癥（胸腔積液、肺膿腫）的檢出率更高，推薦用于臨床懷疑肺炎但X線陰性、免疫抑制宿主或治療后療效評(píng)估。三、病情評(píng)估與分層管理（一）嚴(yán)重程度評(píng)估采用CURB-65評(píng)分（意識(shí)障礙、血尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲）進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層：-0-1分：低危，可門診治療；-2分：中危，建議住院或密切門診隨訪；-3-5分：高危，需收入ICU。對(duì)于CAP患者，PORT評(píng)分（肺炎嚴(yán)重指數(shù)）可進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層，包括年齡、基礎(chǔ)疾?。[瘤、心衰、腦血管病、腎衰、肝?。?、生命體征（呼吸頻率、心率、體溫）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（低氧、貧血、低鈉血癥），將患者分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)，其中Ⅳ-Ⅴ級(jí)需住院治療。HAP/VAP患者推薦使用APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分）評(píng)估病情嚴(yán)重程度，評(píng)分＞15分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（二）分層管理策略1.門診治療：適用于CURB-650-1分、無(wú)基礎(chǔ)疾病或控制良好的輕中度CAP患者。經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案首選β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素），或單用呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）；非典型病原體流行地區(qū)（如支原體高發(fā)季節(jié)）可優(yōu)先選擇大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。2.普通病房治療：CURB-652分或PORTⅣ級(jí)患者，需覆蓋典型與非典型病原體，推薦β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類/呼吸喹諾酮類；若近期有住院史或存在多重耐藥菌（MDR）危險(xiǎn)因素（如90天內(nèi)使用抗生素、長(zhǎng)期臥床），需考慮MDR-GNB（如銅綠假單胞菌）感染可能，調(diào)整為抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟）聯(lián)合環(huán)丙沙星，或β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。3.ICU治療：CURB-65≥3分或合并膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，初始治療需覆蓋所有可能病原體：-疑似CAP：β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、厄他培南）+阿奇霉素，或呼吸喹諾酮類單藥（莫西沙星）；若懷疑軍團(tuán)菌感染，需聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或增加喹諾酮類劑量（如左氧氟沙星750mgqd）。-疑似HAP/VAP且無(wú)MDR危險(xiǎn)因素：頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦或厄他培南單藥；存在MDR危險(xiǎn)因素（如90天內(nèi)使用碳青霉烯類、入住ICU＞5天）：抗假單胞菌碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）+抗MRSA藥物（萬(wàn)古霉素、利奈唑胺），必要時(shí)聯(lián)合抗真菌治療（如懷疑曲霉感染予伏立康唑）。四、抗感染治療優(yōu)化（一）目標(biāo)治療調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性治療后48-72小時(shí)需評(píng)估療效，有效標(biāo)準(zhǔn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞/CRP/PCT下降。若無(wú)效（癥狀無(wú)緩解或加重），需重新評(píng)估診斷（排除非感染性疾?。?、完善病原學(xué)檢查（如重復(fù)BALF培養(yǎng)、mNGS）并調(diào)整抗生素：-細(xì)菌耐藥：根據(jù)藥敏結(jié)果升級(jí)為敏感藥物（如產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌改用碳青霉烯類，CRE改用多粘菌素或替加環(huán)素）；-非典型病原體/病毒：支原體/衣原體感染對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，需換用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類；流感病毒感染（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）予奧司他韋（75mgbid×5天），重癥患者可延長(zhǎng)療程至10天；-真菌感染：肺孢子菌肺炎予復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，劑量按SMZ15-20mg/kg/d，分3-4次），重癥患者聯(lián)合激素（潑尼松40mgbid×5天，逐漸減量）；曲霉感染予伏立康唑（首日6mg/kgq12h，后4mg/kgq12h）或泊沙康唑。（二）療程管理CAP常規(guī)療程5-7天，若病原體為軍團(tuán)菌、葡萄球菌或存在肺膿腫，療程延長(zhǎng)至10-14天；HAP/VAP療程通常7-10天，MDR菌感染（如鮑曼不動(dòng)桿菌）可延長(zhǎng)至14天；PCP療程21天，合并HIV者需延長(zhǎng)至28天。治療期間需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP、PCT），若PCT降至正常范圍可提前停藥（降階梯治療）。五、支持治療與并發(fā)癥處理（一）呼吸支持1.氧療：目標(biāo)維持SpO?92%-95%（COPD患者88%-92%），首選鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）適用于輕中度低氧血癥（PaO?/FiO?200-300mmHg），可改善氧合并減少插管需求。2.機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）用于急性呼吸衰竭（pH7.25-7.35，PaCO?＞45mmHg或PaO?/FiO?＜200mmHg），但需密切觀察（30-60分鐘無(wú)改善則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）；有創(chuàng)機(jī)械通氣遵循肺保護(hù)性策略（潮氣量6-8mL/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O），ARDS患者可聯(lián)合俯臥位通氣（每日12小時(shí)以上）或神經(jīng)肌肉阻滯劑（短期使用）。（二）循環(huán)支持膿毒癥休克患者需早期液體復(fù)蘇（30mL/kg晶體液），若平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg，予去甲腎上腺素（初始0.03-0.1μg/kg/min）；乳酸＞2mmol/L或中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＜70%時(shí)，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）并調(diào)整補(bǔ)液量。（三）并發(fā)癥處理1.胸腔積液：超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，若為膿性（pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L）或培養(yǎng)陽(yáng)性，需放置胸腔引流管；復(fù)雜性胸腔積液（分隔、包裹）可予尿激酶胸腔內(nèi)注射（10萬(wàn)U溶于生理鹽水，夾管2小時(shí)后開放）。2.肺膿腫：除延長(zhǎng)抗生素療程（4-6周）外，體位引流（患側(cè)在上）或支氣管鏡下吸痰有助于膿液排出；直徑＞6cm的巨大膿腫或保守治療無(wú)效者，可考慮經(jīng)皮穿刺引流。六、特殊人群管理（一）老年患者老年肺炎（≥65歲）常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧哪X血管病、糖尿?。?，臨床表現(xiàn)隱匿（僅1/3患者出現(xiàn)典型發(fā)熱），易誤診。治療需注意：-藥物選擇：避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），β-內(nèi)酰胺類需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量；-營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先（目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d），合并吞咽困難者予鼻飼；-康復(fù)干預(yù)：早期活動(dòng)（床邊坐立、室內(nèi)行走）可降低深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)予低分子肝素預(yù)防。（二）免疫抑制宿主1.HIV/AIDS患者：CD4+T細(xì)胞＜200個(gè)/μL時(shí)，需常規(guī)篩查PCP（BALF六胺銀染色），確診后予SMZ-TMP（劑量同前），并啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（需與抗生素間隔2小時(shí)以上，避免藥物相互作用）；2.器官移植受者：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺炎以CMV、肺孢子菌為主，3個(gè)月后需警惕曲霉、Nocardia感染，建議定期監(jiān)測(cè)CMVDNA載量（每周1次），陽(yáng)性者予更昔洛韋（5mg/kgq12h）；3.腫瘤患者：化療后中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.5×10?/L）伴發(fā)熱（＞38.3℃），需立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢吡肟、碳青霉烯類），若72小時(shí)無(wú)效，加用抗真菌治療（如伏立康唑）。（三）妊娠女性妊娠期肺炎以病毒（流感、RSV）及肺炎鏈球菌感染為主，治療需避免對(duì)胎兒有害的藥物：-禁用四環(huán)素類（影響骨骼發(fā)育）、喹諾酮類（軟骨損害）、氨基糖苷類（耳毒性）；-首選β-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素），大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）可用于非典型病原體感染；-流感病毒感染（尤其妊娠中晚期）需盡早使用奧司他韋（劑量同非妊娠女性），無(wú)需調(diào)整。七、預(yù)防策略1.疫苗接種：-23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）推薦用于≥65歲、糖尿病、COPD等高危人群，5年后復(fù)種；-13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）可優(yōu)先用于≤64歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；-流感疫苗每年接種（最佳時(shí)間9-11月），尤其醫(yī)療工作者、老年人及慢性病患者。2.醫(yī)院感染控制：-VAP預(yù)防：床頭抬高30°-45°、每日喚醒試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)）、