2025年肝膽胰腹腔鏡手術(shù)技能考核試題及答案一、理論知識考核（共40分）（一）單項選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于Couinaud肝段劃分，以下描述正確的是：A.以肝中靜脈為界分為左右半肝B.左半肝包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa段C.右前葉由Ⅴ、Ⅷ段組成D.尾狀葉為Ⅰ段答案：D解析：Couinaud分段以門靜脈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，肝中靜脈分隔左內(nèi)葉（Ⅳ段）與右前葉（Ⅴ、Ⅷ段），左半肝包括Ⅱ（左外上）、Ⅲ（左外下）、Ⅳ（左內(nèi)）段，右半肝包括Ⅴ（右前下）、Ⅵ（右后下）、Ⅶ（右后上）、Ⅷ（右前上）段，尾狀葉為Ⅰ段。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，確認膽囊管的關(guān)鍵標(biāo)志是：A.膽囊壺腹部與膽囊管交界處B.肝總管與膽囊管匯合形成膽總管的"三管征"C.膽囊動脈與膽囊管的伴行關(guān)系D.肝門部Glisson鞘的解剖層次答案：B解析：腹腔鏡下需清晰顯露"三管征"（肝總管、膽囊管、膽總管），避免將右肝管誤認為膽囊管，是預(yù)防膽管損傷的核心步驟。3.腹腔鏡肝部分切除術(shù)中，控制肝實質(zhì)出血的首選方法是：A.超聲刀直接切割B.阻斷第一肝門（Pringle法）C.雙極電凝止血D.氬氣刀噴凝答案：B解析：Pringle法通過阻斷肝十二指腸韌帶（門靜脈、肝動脈）減少入肝血流，是控制肝切除出血的最有效方法，尤其適用于血供豐富的肝臟。4.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）中，胰腸吻合的推薦方式是：A.胰管-空腸黏膜對黏膜吻合B.套入式吻合（胰殘端包埋）C.捆綁式吻合D.端端吻合答案：A解析：胰管-空腸黏膜對黏膜吻合可降低胰瘺發(fā)生率，需在腹腔鏡下精細操作完成胰管與空腸黏膜的縫合。5.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥時，離斷血管的順序應(yīng)為：A.先離斷高位食管支，再處理胃短血管B.先處理胃后靜脈，再離斷胃左血管C.先離斷胃網(wǎng)膜左血管，再處理脾周韌帶D.先游離脾臟，再離斷賁門周圍血管答案：C解析：正確順序為：分離脾胃韌帶（離斷胃短血管）→分離脾腎韌帶→處理脾結(jié)腸韌帶→離斷脾膈韌帶→離斷脾蒂（脾動靜脈），最后處理賁門周圍血管以減少術(shù)中出血。（二）多項選擇題（每題3分，共5題）1.腹腔鏡肝右后葉（Ⅵ段）切除的關(guān)鍵步驟包括：A.沿肝中靜脈與肝右靜脈之間的平面分離B.確認肝右靜脈與Ⅵ段的解剖關(guān)系C.阻斷右側(cè)門靜脈分支D.超聲定位腫瘤與肝段邊界答案：BCD解析：Ⅵ段位于右后葉下段，其靜脈回流至肝右靜脈，需通過術(shù)中超聲定位腫瘤邊界，阻斷右側(cè)門靜脈分支可使缺血線更清晰，分離平面應(yīng)沿肝右靜脈內(nèi)側(cè)。2.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的適應(yīng)癥包括：A.膽總管直徑≥8mmB.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石C.膽總管下段狹窄D.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（膽囊未切除）答案：AD解析：適應(yīng)癥需滿足膽總管可安全切開（直徑≥8mm）、結(jié)石可經(jīng)膽道鏡取出（無下段狹窄），膽囊未切除者需同期切除膽囊。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或下段狹窄需開放手術(shù)或膽道鏡聯(lián)合治療。3.腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)的注意事項包括：A.囊腫壁需與胃壁/空腸壁充分貼合B.引流口直徑≥3cmC.需確認囊腫與主胰管是否相通D.術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管答案：ABCD解析：內(nèi)引流需保證吻合口足夠大（避免再狹窄），確認囊腫與胰管關(guān)系（防止胰瘺），術(shù)后引流可觀察吻合口漏。（三）簡答題（每題5分，共2題）1.簡述腹腔鏡下處理肝門部膽管癌（BismuthⅡ型）的手術(shù)要點。答案：①術(shù)前評估：MRCP明確腫瘤侵犯范圍（左右肝管匯合部受累，未侵犯二級分支）；②建立操作孔：右腋前線第7肋間輔助孔便于取出標(biāo)本；③解剖肝門：分離肝動脈、門靜脈左/右支，保護健側(cè)血供；④膽管切除：距腫瘤上緣2cm切斷左右肝管，行肝管-空腸Roux-en-Y吻合；⑤淋巴結(jié)清掃：包括肝十二指腸韌帶、胰頭后淋巴結(jié)；⑥術(shù)中膽道鏡確認切緣陰性。2.列舉腹腔鏡脾切除術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。答案：①出血：多因脾蒂血管處理不牢或脾床滲血，需雙重結(jié)扎/血管閉合器處理脾蒂，氬氣刀凝固脾床；②胰瘺：分離脾上極時損傷胰尾，需仔細辨認胰尾與脾門關(guān)系，避免過度牽拉；③膈下感染：脾窩積液繼發(fā)感染，術(shù)后放置引流管并保持通暢；④血栓形成：脾切除后血小板升高，需監(jiān)測PLT，≥800×10?/L時予低分子肝素抗凝。二、操作技能考核（共40分）（一）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）操作評分（20分）考核要求：使用模擬手術(shù)平臺完成標(biāo)準(zhǔn)LC操作，重點考察解剖層次、關(guān)鍵步驟規(guī)范性及并發(fā)癥預(yù)防。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.戳卡布局（3分）：主操作孔（臍下10mm）、助手孔（劍突下10mm）、輔助孔（右鎖骨中線肋緣下5mm、右腋前線肋緣下5mm）位置正確，避免與肋弓重疊。2.暴露Calot三角（5分）：正確牽引膽囊底（向頭側(cè)45°）與膽囊頸（向足側(cè)），電鉤/分離鉗鈍性分離漿膜，顯露"三管征"（肝總管、膽囊管、膽總管），無過度電凝損傷膽管。3.處理膽囊動脈（4分）：確認動脈走行（多位于Calot三角內(nèi)），鈦夾/可吸收夾近端2枚、遠端1枚夾閉，切斷后無出血。4.離斷膽囊管（4分）：距膽總管0.5cm處夾閉膽囊管（近端2枚、遠端1枚），切斷前確認無膽管變異（如副肝管）。5.剝離膽囊（3分）：沿膽囊床電凝分離，出血點及時止血，膽囊床無大塊焦痂（避免術(shù)后膽漏）。6.標(biāo)本取出（1分）：經(jīng)10mm戳卡放入取物袋取出，無膽汁漏出污染腹腔。（二）腹腔鏡肝Ⅴ段部分切除術(shù)操作評分（20分）考核要求：模擬肝Ⅴ段腫瘤（直徑3cm，距肝表面1cm）切除，重點考察入肝血流控制、肝實質(zhì)離斷及斷面處理。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.定位腫瘤（3分）：術(shù)中超聲標(biāo)記腫瘤邊界（距肝緣2cm，無大血管穿行），確定切除范圍（切緣≥1cm）。2.阻斷血流（4分）：Pringle法阻斷第一肝門（每次≤15分鐘，間隔5分鐘），記錄阻斷時間（≤30分鐘總時長）。3.肝實質(zhì)離斷（6分）：使用超聲刀/水刀沿預(yù)切線分離，遇直徑>2mm血管/膽管予Hem-o-lok夾閉或縫扎，保留肝中靜脈分支（避免損傷）。4.斷面處理（5分）：氬氣刀凝固滲血點，生物蛋白膠封閉小膽管漏，可吸收線8字縫合加固薄弱區(qū)域。5.止血效果（2分）：松開肝門阻斷后斷面無活動性出血，無膽漏（經(jīng)注水試驗驗證）。三、病例分析考核（共20分）病例男性，62歲，因"右上腹痛伴皮膚黃染1周"入院。既往有膽囊結(jié)石病史5年。查體：T38.5℃，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+）。實驗室檢查：WBC15×10?/L，總膽紅素56μmol/L（直接膽紅素38μmol/L），ALT120U/L，AST90U/L。上腹部增強CT：膽囊增大（約8cm×4cm），壁增厚（約4mm），膽囊頸部見1.2cm結(jié)石；膽總管擴張（直徑1.2cm），下段見0.8cm高密度影。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（5分）答案：初步診斷：①急性結(jié)石性膽囊炎（重度）；②膽總管結(jié)石伴膽管炎；③梗阻性黃疸。依據(jù)：①癥狀：右上腹痛、發(fā)熱、黃疸；②體征：Murphy征陽性，右上腹壓痛；③實驗室：白細胞升高，直接膽紅素為主的高膽紅素血癥，轉(zhuǎn)氨酶升高；④CT：膽囊增大、壁增厚（提示急性炎癥），膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽總管擴張伴下段結(jié)石。問題2：請制定手術(shù)方案并說明理由。（7分）答案：手術(shù)方案：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)（LC+LCBDE+T管引流）。理由：①患者有膽囊結(jié)石病史，本次因膽囊頸部結(jié)石嵌頓導(dǎo)致急性膽囊炎（Murphy征陽性、發(fā)熱、WBC升高），需切除膽囊；②膽總管擴張（直徑1.2cm≥8mm）且下段結(jié)石（0.8cm）可經(jīng)膽道鏡取出，符合腹腔鏡膽總管切開取石適應(yīng)癥；③存在膽管炎（發(fā)熱、白細胞升高），T管引流可降低術(shù)后膽漏風(fēng)險并便于術(shù)后膽道鏡復(fù)查。問題3：術(shù)中可能遇到的難點及處理措施有哪些？（8分）答案：難點及處理：①Calot三角水腫粘連：因急性炎癥，膽囊三角解剖不清，需采用"由下往上"法（先分離膽囊底部與肝床，再處理