甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南（2025版）一、概述甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常的腫塊，是一種常見的甲狀腺疾病。隨著高分辨率超聲等檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，僅少數(shù)為惡性。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的甲狀腺結(jié)節(jié)診療建議，以提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性和治療效果，改善患者的預(yù)后。二、流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率因檢查方法和人群不同而有所差異。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%-76%，女性多于男性，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。甲狀腺癌的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，但死亡率相對(duì)穩(wěn)定。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：某些甲狀腺結(jié)節(jié)具有遺傳傾向，如家族性非髓樣甲狀腺癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型等。相關(guān)基因突變可導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的異常增殖和分化，從而形成結(jié)節(jié)。2.環(huán)境因素：碘攝入異常是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的重要環(huán)境因素之一。碘攝入過(guò)多或過(guò)少都可能影響甲狀腺激素的合成和分泌，導(dǎo)致甲狀腺組織增生，形成結(jié)節(jié)。此外，頭頸部放射暴露史也是甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素。3.自身免疫因素：自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎患者，甲狀腺組織長(zhǎng)期受到自身免疫攻擊，容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)。4.其他因素：肥胖、吸煙、壓力等因素也可能與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀：大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，常在體檢或因其他疾病進(jìn)行頸部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可能因結(jié)節(jié)較大或存在特殊情況而出現(xiàn)頸部壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。如果結(jié)節(jié)內(nèi)出血，可導(dǎo)致結(jié)節(jié)突然增大，并伴有疼痛。2.體征：醫(yī)生在進(jìn)行體格檢查時(shí)，可觸及甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等特征有助于初步判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。一般來(lái)說(shuō)，良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，邊界清晰，活動(dòng)度好；而惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差。五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-甲狀腺功能檢查：包括血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等指標(biāo)。TSH水平的變化可以反映甲狀腺的功能狀態(tài)，對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的病因和指導(dǎo)治療具有重要意義。例如，TSH降低可能提示結(jié)節(jié)具有自主分泌甲狀腺激素的功能，而TSH升高可能與橋本甲狀腺炎等疾病有關(guān)。-甲狀腺自身抗體檢查：檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）有助于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。在橋本甲狀腺炎患者中，這兩種抗體水平通常會(huì)明顯升高。-降鈣素和癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)于懷疑甲狀腺髓樣癌的患者，需要檢測(cè)血清降鈣素和CEA水平。甲狀腺髓樣癌患者的降鈣素和CEA水平通常會(huì)升高，且其水平與腫瘤的大小和分期相關(guān)。2.影像學(xué)檢查-超聲檢查：是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查方法。超聲可以清晰地顯示結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況、血流信號(hào)等特征，對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的良惡性具有重要價(jià)值。例如，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部有微小鈣化、血流信號(hào)豐富的結(jié)節(jié)，惡性可能性相對(duì)較高。此外，超聲還可以引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（FNA）。-甲狀腺核素顯像：根據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素的攝取能力，可將結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)幾乎均為良性，而冷結(jié)節(jié)有一定的惡性可能。但核素顯像對(duì)于判斷結(jié)節(jié)良惡性的特異性不高，通常作為超聲檢查的補(bǔ)充。-CT和MRI檢查：對(duì)于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系、判斷有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有一定幫助。但由于其費(fèi)用較高、有輻射等缺點(diǎn)，一般不作為首選檢查方法，多用于甲狀腺癌的術(shù)前分期評(píng)估。3.細(xì)針穿刺活檢（FNA）FNA是目前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針經(jīng)皮穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。FNA的診斷準(zhǔn)確性較高，但也存在一定的假陰性和假陽(yáng)性率。對(duì)于FNA結(jié)果為良性的患者，仍需定期隨訪；而對(duì)于FNA結(jié)果為惡性或可疑惡性的患者，通常需要進(jìn)行手術(shù)治療。六、診斷和鑒別診斷1.診斷流程對(duì)于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括家族史、頭頸部放射暴露史、碘攝入情況等。然后進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的特征。接著進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查等輔助檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)于可疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行FNA檢查以明確診斷。2.鑒別診斷-良性結(jié)節(jié)：需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等疾病相鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫通常為雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一；甲狀腺腺瘤一般為單個(gè)結(jié)節(jié)，邊界清晰；橋本甲狀腺炎患者甲狀腺質(zhì)地較硬，可伴有甲狀腺功能異常。-惡性結(jié)節(jié)：主要與甲狀腺癌相鑒別，甲狀腺癌又分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等不同病理類型。不同類型的甲狀腺癌在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法和預(yù)后等方面存在一定差異。此外，還需要與頸部其他疾病如淋巴結(jié)炎、淋巴瘤等相鑒別。七、治療1.良性結(jié)節(jié)的治療-觀察隨訪：對(duì)于大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如果沒(méi)有明顯的癥狀，且結(jié)節(jié)較小、生長(zhǎng)緩慢，可以選擇定期觀察隨訪。隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能檢查和超聲檢查等，一般每6-12個(gè)月復(fù)查一次。如果在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有明顯變化，如增大迅速、出現(xiàn)可疑惡性特征等，應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)一步的治療措施。-藥物治療：對(duì)于伴有甲狀腺功能減退的患者，需要給予左甲狀腺素鈉片進(jìn)行替代治療，以維持甲狀腺功能正常。對(duì)于少數(shù)因結(jié)節(jié)較大導(dǎo)致壓迫癥狀或美容需求的患者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試使用甲狀腺激素抑制治療，但該方法的療效存在爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期使用可能會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、心律失常等。-手術(shù)治療：對(duì)于以下情況的良性結(jié)節(jié)患者，可考慮手術(shù)治療：①結(jié)節(jié)較大，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難等；②結(jié)節(jié)位于胸骨后或縱隔內(nèi)；③結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進(jìn)，且內(nèi)科治療效果不佳；④患者因美容需求強(qiáng)烈要求手術(shù)。手術(shù)方式包括甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)等，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇。2.惡性結(jié)節(jié)的治療-手術(shù)治療：手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法。對(duì)于大多數(shù)甲狀腺癌患者，推薦進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。手術(shù)范圍的選擇需要綜合考慮腫瘤的大小、位置、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素。同時(shí)，對(duì)于有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。-放射性碘治療：放射性碘治療主要用于甲狀腺癌術(shù)后的輔助治療，以清除殘留的甲狀腺組織和可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶。治療前需要進(jìn)行甲狀腺激素撤藥或注射重組人促甲狀腺激素，以提高甲狀腺組織對(duì)放射性碘的攝取。放射性碘治療的劑量和次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化制定。-內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行內(nèi)分泌治療，以抑制TSH水平，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。TSH的抑制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層確定。-靶向治療：對(duì)于晚期甲狀腺癌患者，尤其是那些無(wú)法手術(shù)切除或?qū)Ψ派湫缘庵委煵幻舾械幕颊撸邢蛑委熆梢宰鳛橐环N有效的治療手段。目前常用的靶向藥物包括索拉非尼、樂(lè)伐替尼等，這些藥物可以抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖。-化療和放療：化療和放療在甲狀腺癌的治療中應(yīng)用相對(duì)較少?；熤饕糜谖捶只┑葠盒猿潭容^高的甲狀腺癌，放療可用于局部晚期甲狀腺癌的輔助治療或緩解骨轉(zhuǎn)移等引起的疼痛。八、特殊情況的處理1.妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要特別關(guān)注甲狀腺功能和結(jié)節(jié)的變化。首先要保證孕婦的甲狀腺功能正常，以滿足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求。對(duì)于大多數(shù)良性結(jié)節(jié)，可在妊娠期間繼續(xù)觀察隨訪。如果結(jié)節(jié)高度可疑惡性，可在妊娠中期（第4-6個(gè)月）進(jìn)行手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、外科等）共同評(píng)估和決策。2.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)較少見，但惡性比例相對(duì)較高。對(duì)于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和處理需要更加謹(jǐn)慎。檢查方法與成人相似，但在選擇治療方法時(shí)應(yīng)充分考慮對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是主要的治療方法，但手術(shù)范圍應(yīng)盡量縮小，以減少對(duì)甲狀腺功能的影響。九、隨訪1.隨訪目的隨訪的目的是監(jiān)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，調(diào)整治療方案，評(píng)估治療效果，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。2.隨訪內(nèi)容-臨床檢查：包括甲狀腺觸診、頸部淋巴結(jié)觸診等，了解結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等變化以及有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。-實(shí)驗(yàn)室檢查：定期檢測(cè)甲狀腺功能，調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量，使TSH維持在合適的水平。對(duì)于甲狀腺癌患者，還需要定期檢測(cè)甲狀腺球蛋白（Tg）水平，以監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)情況。-影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、血流信號(hào)等變化。對(duì)于甲狀腺癌患者，必要時(shí)可進(jìn)行CT、MRI等檢查，以評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.隨訪時(shí)間良性結(jié)節(jié)患者一般每6-12個(gè)月隨訪一次，隨訪2-3年后，如結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。甲狀腺癌患者術(shù)后的隨訪時(shí)間更為嚴(yán)格，一般術(shù)后1-2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪一次，2-5年內(nèi)每6-12個(gè)月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。十、患者教育1.疾病知識(shí)教育向患者介紹甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案等相關(guān)知識(shí)，讓患者了解疾病的性質(zhì)和發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和信心。2.飲食指導(dǎo)告知患者合理的碘攝入對(duì)于甲狀腺健康的重要性。對(duì)于碘缺乏地區(qū)的患者，可適當(dāng)增加含碘食物的攝入；而對(duì)于碘攝入過(guò)多地區(qū)的患者，應(yīng)減少含碘食物的攝入，如海帶、紫菜等。同時(shí)，建議患者保持均衡的飲食，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。3.生活方式指導(dǎo)鼓勵(lì)患者保持良好的生活方式，如規(guī)律作息