一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025股骨粗隆間骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕翻動著手中的病歷。窗外的陽光透過紗簾灑在"股骨粗隆間骨折護(hù)理查房"的標(biāo)題上，這已是我今年參與的第12例此類患者的護(hù)理討論。作為骨科護(hù)理組的帶教老師，我深知這個看似普通的查房背后，承載著太多老年患者對康復(fù)的渴望——他們多是因一次意外跌倒被送入院，原本操持家務(wù)、接送孫輩的雙手，此刻正緊緊攥著病號服的邊角，眼神里既有對疼痛的隱忍，也有對未來的迷茫。股骨粗隆間骨折，這個被稱為"人生最后一次骨折"的疾病，近年來隨著我國老齡化加?。?023年數(shù)據(jù)顯示60歲以上人口占比已超20%），發(fā)病率逐年攀升。與股骨頸骨折不同，粗隆間血運(yùn)更豐富，骨折愈合率高，但患者多為高齡（平均75歲以上），常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，再加上長期臥床帶來的深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使得"治療-護(hù)理-康復(fù)"的全周期管理變得尤為復(fù)雜。前言今天我們要討論的，是78歲的張奶奶——她因在家中滑倒致左股骨粗隆間骨折入院，目前正處于術(shù)前牽引階段。通過這次查房，我們不僅要梳理她的個性化護(hù)理方案，更要總結(jié)此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，為更多老年骨折患者的康復(fù)護(hù)航。02病例介紹病例介紹"張奶奶，今天感覺腿還疼嗎？"晨間查房時，我輕輕掀開她左腿的蓋被。78歲的張奶奶半靠在床頭，白發(fā)梳得整整齊齊，見我進(jìn)來，勉強(qiáng)擠出一絲笑容："小陳護(hù)士，比昨天好點(diǎn)了，就是躺著渾身發(fā)僵。"她的左下肢正做著骨牽引，重量5kg，牽引弓固定在位，足尖朝上呈中立位?，F(xiàn)病史：患者4天前在家中拖地時滑倒，左髖部著地，當(dāng)即感左髖劇烈疼痛，無法站立及行走，由家屬送至我院急診。查體：左髖部腫脹、壓痛（+），左下肢外旋畸形（約60），縱向叩擊痛（+），活動受限。急診X線示：左股骨粗隆間可見斜行骨折線，斷端移位明顯（EvansⅡ型）；骨盆CT三維重建進(jìn)一步確認(rèn)骨折累及小粗隆，大粗隆移位約1.5cm。病例介紹既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病史5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L）；否認(rèn)冠心病、腦血管病史；無藥物過敏史。治療經(jīng)過：入院后予左下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引（維持骨折對位），完善血常規(guī)、凝血功能（D-二聚體0.8μg/mL，略高于正常）、心電圖（竇性心律，偶發(fā)房早）、心臟彩超（左室舒張功能減退）等檢查，排除手術(shù)禁忌，擬于入院后7天（腫脹消退后）行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)（防旋股骨近端髓內(nèi)釘）。03護(hù)理評估護(hù)理評估"要做好張奶奶的護(hù)理，首先得全面評估她的需求。"我轉(zhuǎn)向身后的實(shí)習(xí)護(hù)士小王，指著護(hù)理評估單說："從身體到心理，從疾病到生活，每個細(xì)節(jié)都可能影響康復(fù)。"身體評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/76mmHg（規(guī)律服藥后）；空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L（控制達(dá)標(biāo)）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS），靜息時疼痛3分（"能忍受，不影響睡眠"），移動或牽引帶摩擦?xí)r6分（"皺眉、呻吟，需按壓患側(cè)"）?；贾闆r：左下肢牽引有效，皮膚無破損，足背動脈搏動有力（1+），肢端皮溫33℃（對側(cè)34℃），足趾活動可，無麻木感；左髖部腫脹（周徑較健側(cè)大3cm），皮膚張力高，無張力性水皰?；A(chǔ)疾病管理：高血壓、糖尿病指標(biāo)穩(wěn)定，但需警惕術(shù)中、術(shù)后血壓波動及應(yīng)激性血糖升高。心理社會評估與張奶奶溝通時，她反復(fù)說："我要是早把地擦干，就不會拖累孩子們了。"兒子陪床時坦言："母親平時特別要強(qiáng)，現(xiàn)在連翻身都要幫忙，她心里難受。"評估顯示，患者焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后能否恢復(fù)行走、是否成為家庭負(fù)擔(dān)。生活自理能力評估采用巴氏指數(shù)（ADL）評分：進(jìn)食（10分）、穿衣（5分）、如廁（0分）、床椅轉(zhuǎn)移（0分）、行走（0分），總分15分（重度依賴）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1"護(hù)理診斷是護(hù)理計(jì)劃的基石。"我翻開《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》，指著"骨折患者常見護(hù)理問題"章節(jié)，"結(jié)合張奶奶的評估結(jié)果，我們需要提煉出最關(guān)鍵的5個診斷。"2急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、牽引刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3-6分，患者主訴疼痛）。3軀體移動障礙：與骨折固定、牽引限制活動有關(guān)（依據(jù)：ADL評分15分，無法自行翻身、行走）。4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、牽引壓迫、高齡皮膚彈性減退有關(guān)（依據(jù)：左髖腫脹、骨突處（骶尾部、足跟）皮膚發(fā)紅，Braden評分14分（中度風(fēng)險(xiǎn)））。5潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、肺部感染、泌尿系感染（依據(jù)：D-二聚體升高，高齡、活動減少、臥床）。6焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，患者及家屬的負(fù)性情緒表達(dá)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"目標(biāo)要具體可衡量，措施要落實(shí)到細(xì)節(jié)。"我在白板上寫下"護(hù)理目標(biāo)"，轉(zhuǎn)身對團(tuán)隊(duì)說："比如疼痛，我們不能只說'緩解疼痛'，而要明確'48小時內(nèi)靜息痛VAS≤3分，移動時≤5分'。"急性疼痛目標(biāo)：48小時內(nèi)靜息痛VAS≤3分，移動時≤5分；72小時內(nèi)患者能描述疼痛緩解的方法。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（注意餐后服用，監(jiān)測胃腸道反應(yīng)）；疼痛加劇時（VAS≥6分），短期使用地佐辛5mgim（評估呼吸、血壓）。非藥物干預(yù)：牽引帶邊緣墊軟枕減少摩擦；指導(dǎo)患者聽音樂（她喜歡評劇）、與孫輩視頻通話分散注意力；冰敷左髖（每次15分鐘，間隔2小時，避免凍傷）。動態(tài)評估：每4小時評估VAS評分并記錄，觀察疼痛性質(zhì)變化（如刺痛轉(zhuǎn)鈍痛提示炎癥緩解）。軀體移動障礙目標(biāo)：住院期間保持牽引有效，無因活動不當(dāng)導(dǎo)致的骨折移位；術(shù)后3天能在協(xié)助下床上坐起。措施：牽引護(hù)理：每日檢查牽引錘（5kg）是否懸空，牽引繩是否與患肢縱軸一致，滑輪是否靈活；指導(dǎo)患者及家屬勿自行調(diào)整牽引重量。軸線翻身：每2小時協(xié)助翻身（保持患肢外展30中立位，健側(cè)屈膝，護(hù)士一手托肩，一手托臀，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)），翻身后在背部墊軟枕固定。肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每小時10次）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，持續(xù)5秒，放松，每組10次，每日3組），預(yù)防肌肉萎縮。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：減壓護(hù)理：使用防壓瘡氣墊床（每2小時充氣泵自動調(diào)節(jié)壓力）；骶尾部、足跟墊硅膠減壓貼，牽引弓處墊軟布。清潔觀察：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），重點(diǎn)檢查骶尾部、髖部、足跟（用手電筒側(cè)照觀察有無發(fā)紅）；床單保持干燥、無碎屑。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，調(diào)整飲食（蛋白質(zhì)1.2g/kg/d，如雞蛋、魚肉、豆制品；維生素C豐富的果蔬如獼猴桃、西蘭花），改善皮膚修復(fù)能力。潛在并發(fā)癥DVT預(yù)防：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即穿戴醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度18-20mmHg），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時（無出血傾向）予低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射，監(jiān)測D-二聚體、凝血功能（APTT控制在正常1.5倍內(nèi)）。觀察：每日測量雙下肢大腿中下1/3周徑（差值＞2cm提示腫脹），檢查小腿有無壓痛（Homan征）、皮膚溫度及顏色變化。肺部感染預(yù)防：呼吸訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)腹式呼吸（用鼻深吸氣，腹部隆起，縮唇緩慢呼氣，每日3次，每次10分鐘）、有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲）。潛在并發(fā)癥環(huán)境管理：保持病房濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）；避免受涼（夜間蓋被過膝）。01泌尿系感染預(yù)防：02鼓勵多飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者），避免憋尿；03會陰部清潔：每日用溫水清洗2次，大便后從前向后擦拭；04如需導(dǎo)尿（如術(shù)后尿潴留），嚴(yán)格無菌操作，盡早拔管（不超過48小時）。05焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評分降至45分以下，患者能表達(dá)對治療的信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用骨折模型向患者及家屬講解PFNA手術(shù)（"像打一根'安全釘'固定骨頭，切口小、恢復(fù)快"），展示同類患者術(shù)后3個月行走的照片（征得同意后）。情感支持：每日預(yù)留10分鐘與張奶奶單獨(dú)交流，傾聽她的擔(dān)憂（"怕手術(shù)下不來臺""怕給兒子添負(fù)擔(dān)"），回應(yīng)："您的身體基礎(chǔ)不錯，我們和醫(yī)生都會全力保障安全；您兒子每天陪您聊天、削水果，看得出他特別在乎您。"家庭參與：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)簡單護(hù)理（如協(xié)助翻身、按摩肩背部），讓患者感受到"我還能被需要"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理"并發(fā)癥是老年骨折患者的'隱形殺手'。"我指著張奶奶的D-二聚體報(bào)告，"她的指標(biāo)略高，加上臥床，DVT風(fēng)險(xiǎn)中危。"查房時，責(zé)任護(hù)士小劉補(bǔ)充："今早給她做踝泵時，她抱怨'小腿有點(diǎn)脹'，我馬上摸了皮溫，和對側(cè)差不多，暫時不考慮血栓，但得繼續(xù)觀察。"深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢腫脹（周徑差＞2cm）、疼痛（Homan征陽性）、皮膚發(fā)紅/發(fā)紺、皮溫升高；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血，警惕肺栓塞（PE）。應(yīng)急處理：一旦懷疑DVT，立即制動患肢（禁止按摩、熱敷），通知醫(yī)生，完善下肢血管超聲；確診后抬高患肢30，遵醫(yī)囑抗凝（如低分子肝素）或溶栓治療。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰（痰液變稠、變黃）、呼吸頻率＞20次/分、肺部聽診濕啰音。護(hù)理重點(diǎn)：術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助半臥位（床頭抬高30）；霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）每日2次，稀釋痰液；家屬拍背（從下往上，空心掌，每次5分鐘）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處皮膚發(fā)紅（指壓不褪色）、水皰、破潰；張奶奶骶尾部目前有1×1cm紅斑（Ⅰ期壓瘡）。處理措施：避免繼續(xù)受壓（使用減壓貼），保持干燥；用賽膚潤涂抹按摩（環(huán)狀打圈，促進(jìn)血液循環(huán)），每日2次。07健康教育健康教育"健康教育不是發(fā)一張紙，而是讓患者和家屬'會做、敢做、堅(jiān)持做'。"我拿著自制的"康復(fù)手冊"，翻到"術(shù)后3天"頁，"比如床上坐起，要教他們具體步驟：先翻身至健側(cè)，用健側(cè)手肘撐床，家屬扶肩慢慢坐起，而不是'用力坐起來'。"術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）疾病知識：講解骨折愈合過程（血腫機(jī)化期2-4周，原始骨痂期4-8周），強(qiáng)調(diào)牽引的重要性（"就像給骨折的地方'拉個架子'，讓骨頭對齊長"）。適應(yīng)性訓(xùn)練：練習(xí)床上排便（用便盆時屈健側(cè)膝，家屬托腰）；戒煙（吸煙影響骨愈合）。心理準(zhǔn)備：介紹手術(shù)室環(huán)境（"進(jìn)去后會有護(hù)士和您聊天，保持呼吸放松"），告知手術(shù)時間約1小時（減少未知恐懼）。術(shù)后教育（手術(shù)-出院前）體位管理：術(shù)后6小時去枕平臥，6小時后可抬高床頭30；患肢保持外展30中立位（兩腿間夾軟枕），避免內(nèi)收、內(nèi)旋（防釘子移位）。功能鍛煉：術(shù)后1-3天：踝泵運(yùn)動（每小時10次）、股四頭肌收縮（每日3組，每組10次）；術(shù)后4-7天：在康復(fù)師指導(dǎo)下坐床邊（雙腿下垂10分鐘/次，每日2次），練習(xí)髖關(guān)節(jié)被動屈伸（角度＜90）；術(shù)后2周：扶助行器站立（患肢部分負(fù)重，體重的1/3），逐漸過渡到行走（每次10分鐘，每日3次）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時后改半流質(zhì)（粥、面條），逐步過渡到普食；增加鈣攝入（牛奶500ml/d、豆腐、蝦皮），補(bǔ)充維生素D（每日曬太陽15分鐘，避免暴曬）。術(shù)后教育（手術(shù)-出院前）3.出院教育（出院-術(shù)后3個月）活動禁忌：3個月內(nèi)避免盤腿、蹺二郎腿、坐矮凳（如馬桶需加坐便椅）、彎腰拾物（用長柄拾物器）；復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線（觀察骨痂生長），1年取內(nèi)固定（根據(jù)愈合情況）；家庭防護(hù)：衛(wèi)生間裝扶手，地面鋪防滑墊；夜間留小夜燈（防起夜跌倒）；心理支持：鼓勵參與社交（如社區(qū)老年活動），避免"養(yǎng)傷=臥床"的誤區(qū)（適度活動有利于身心恢復(fù)）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的陽光已移到白板右下角。張奶奶的兒子走進(jìn)示教室，手里端著一杯熱水："護(hù)士們講的我都記在手機(jī)里了，回去和我媽慢慢學(xué)。"這讓我想起剛?cè)胄袝r，帶教老師說的一句話："骨科護(hù)理，治的是骨頭，暖的是人心。"股骨粗隆間骨折的護(hù)理