一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)紅斑鱗屑性疾病查房課件01前言前言作為在皮膚科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常說：“紅斑鱗屑性疾病是皮膚的‘無聲吶喊’?！边@類疾病以皮膚紅斑基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑為典型特征，包括銀屑病、玫瑰糠疹、副銀屑病、脂溢性皮炎等，其中最常見的是銀屑病，發(fā)病率約2.6%。它們不僅折磨皮膚，更因反復(fù)發(fā)作、外觀影響大，常讓患者陷入“身體痛、心里更痛”的雙重困境。今天的查房，我們以一例泛發(fā)性尋常型銀屑病患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解這類疾病的全程管理。之所以選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了紅斑鱗屑性疾病的共性問題——皮膚屏障破壞、瘙癢困擾、心理壓力，也涉及個(gè)性化護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。希望通過這次討論，能讓大家更深刻理解“皮膚護(hù)理不是簡(jiǎn)單擦藥，而是身心并重的系統(tǒng)工程”。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角：王女士，42歲，家庭主婦，因“全身紅斑伴鱗屑、瘙癢2周，加重3天”于2025年3月10日入院。主訴很典型：她搓著雙手告訴我：“剛開始只是頭皮和后背有幾片紅疹子，以為是過敏，擦了皮炎平不管用，反而越來越多，現(xiàn)在胳膊、腿上全是，一抓就掉白屑，晚上癢得睡不著?！爆F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，3天后擴(kuò)展至軀干，伴輕度瘙癢；自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后，皮疹未消退反而擴(kuò)大，3天前雙上肢、雙下肢相繼出現(xiàn)類似皮疹，瘙癢加劇，影響睡眠及日常家務(wù)。否認(rèn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等伴隨癥狀。病例介紹既往史：體健，無高血壓、糖尿??；否認(rèn)食物、藥物過敏史；家族中母親50歲時(shí)曾患“銀屑病”，但已10年未復(fù)發(fā)。查體是關(guān)鍵：體溫36.8℃，脈搏78次/分，血壓120/75mmHg。皮膚科情況：頭皮可見片狀紅斑，覆蓋厚層銀白色鱗屑，邊界清楚；軀干、四肢（伸側(cè)為主）散在至融合性紅斑，直徑1-5cm不等，表面鱗屑易刮除，刮除后可見淡紅色發(fā)亮薄膜（薄膜現(xiàn)象），再輕刮薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征）；皮膚干燥，部分區(qū)域因搔抓可見抓痕、血痂，無滲液及膿皰。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例58%（正常）；C反應(yīng)蛋白4mg/L（正常）；皮膚鏡檢查提示“銀屑病樣改變”；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常。病例介紹王女士的狀態(tài)讓我印象深刻：她說話時(shí)總下意識(shí)用長(zhǎng)袖遮住手臂，提到“女兒學(xué)校開家長(zhǎng)會(huì)，我都不敢去”時(shí)，眼眶泛紅。這正是紅斑鱗屑性疾病患者的普遍心理——身體痛苦疊加社交回避，護(hù)理必須兼顧“皮”與“心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從接診到制定護(hù)理計(jì)劃，評(píng)估是第一步。我們通過“三查三問”（查皮膚、查生活、查心理；問誘因、問感受、問需求）全面了解王女士的情況。健康史評(píng)估誘因方面，王女士回憶：“發(fā)病前1個(gè)月家里裝修，我天天盯著，累得失眠，加上和老公吵了幾架，情緒特別差?！边@符合銀屑病常見誘因——精神緊張、勞累、應(yīng)激。治療史中，她自行使用激素軟膏（皮炎平），雖短期可能緩解炎癥，但停藥后易反跳，這也是皮疹快速擴(kuò)散的原因之一。身體狀況評(píng)估皮膚損害是核心：紅斑分布于頭皮、軀干、四肢伸側(cè)（銀屑病典型部位）；鱗屑厚、易剝離，伴薄膜現(xiàn)象和Auspitz征（銀屑病特征性體征）；皮膚干燥度評(píng)分（SCORAD）中，干燥項(xiàng)評(píng)分為3分（1-4分，4分為極干燥），提示皮膚屏障功能明顯受損；瘙癢程度采用VAS評(píng)分（視覺模擬量表）為7分（0-10分），屬于中重度，嚴(yán)重影響睡眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分為12分，＞7分提示睡眠障礙）。心理社會(huì)評(píng)估王女士坦言：“照鏡子都害怕，覺得自己像‘怪物’?！苯箲]自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分為14分（≥10分提示中重度焦慮），主要焦慮點(diǎn)在于“治不好”“影響家人”“被鄰居議論”。家庭支持方面，丈夫初期不理解，認(rèn)為“就是皮膚病，至于這么矯情？”，但經(jīng)溝通后已開始陪同就診；女兒12歲，懂事地說“媽媽的皮膚不丑”，是患者重要的情感支撐。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排列：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損與銀屑病導(dǎo)致的表皮過度增殖、鱗屑脫落及搔抓有關(guān)依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，部分區(qū)域抓痕、血痂；皮膚屏障功能受損（經(jīng)表皮失水量TEWL升高）。2.舒適度改變：瘙癢與皮膚炎癥反應(yīng)、組胺釋放及神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間因瘙癢覺醒≥2次/晚，PSQI評(píng)分12分。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社交回避有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評(píng)分14分，自述“不敢出門”“擔(dān)心治不好”。依據(jù)：自行使用激素軟膏導(dǎo)致皮疹擴(kuò)散；不了解搔抓的危害；對(duì)疾病慢性特征認(rèn)知不足。4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病誘因控制、規(guī)范用藥及皮膚護(hù)理的相關(guān)知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“7天短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，措施涵蓋皮膚護(hù)理、癥狀管理、心理支持、健康指導(dǎo)四大模塊。皮膚完整性受損——7天內(nèi)無新破損，2周內(nèi)鱗屑減少50%措施：清潔護(hù)理：指導(dǎo)每日溫水?。?2-35℃）1次，時(shí)間≤15分鐘，避免搓擦；禁用堿性肥皂（pH＞7），選擇弱酸性（pH5.5-6.0）沐浴露（如絲塔芙）。我常跟患者說：“洗澡不是‘搓泥’，是給皮膚‘喝水’?！北裥迯?fù)：浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點(diǎn)區(qū)域（四肢伸側(cè)、頭皮）每日2次。王女士一開始嫌“油膩”，我就拿她的手背做對(duì)比：“左邊涂了保濕劑，右邊沒涂，10分鐘后哪邊更干？”她摸了摸說：“右邊繃得慌?！边@才愿意堅(jiān)持。避免刺激：穿純棉寬松衣物，剪短指甲（建議用指腹輕拍代替搔抓）；告知其丈夫協(xié)助監(jiān)督，夜間可戴棉質(zhì)手套防抓撓。皮膚完整性受損——7天內(nèi)無新破損，2周內(nèi)鱗屑減少50%（二）舒適度改變：瘙癢——3天內(nèi)VAS評(píng)分降至5分，7天內(nèi)降至3分措施：環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（用加濕器），溫度22-24℃（過熱會(huì)加重瘙癢）；床單每日更換，選用低敏材質(zhì)。物理止癢：冷敷（4℃生理鹽水紗布，每次10分鐘，間隔2小時(shí)）；指導(dǎo)“冷感想象法”——閉眼想象觸摸冰塊，轉(zhuǎn)移注意力。王女士試了說：“有點(diǎn)用，至少?zèng)]那么想抓了?！彼幬锔深A(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mgqd，外用0.03%他克莫司軟膏（非激素，減少激素依賴），涂藥前用溫水清潔皮膚，待干后薄涂，按摩至吸收。皮膚完整性受損——7天內(nèi)無新破損，2周內(nèi)鱗屑減少50%（三）焦慮——1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至10分以下，建立正向疾病認(rèn)知措施：共情溝通：每天留出10分鐘“傾聽時(shí)間”，王女士第一次傾訴時(shí)說：“我媽當(dāng)年也得這個(gè)病，后來好了，是不是我治不好？”我握著她的手說：“您媽媽的經(jīng)驗(yàn)正好是您的優(yōu)勢(shì)——我們可以一起總結(jié)她的康復(fù)方法?！蓖橹С郑郝?lián)系病房里一位病情穩(wěn)定的銀屑病患者（李阿姨，62歲，病史20年，現(xiàn)皮疹控制良好），兩人聊了半小時(shí)，李阿姨說：“我現(xiàn)在每天遛彎、跳廣場(chǎng)舞，別人根本看不出我有病。”王女士眼睛亮了：“真的？”可視化進(jìn)展：用手機(jī)拍攝皮疹變化（經(jīng)同意），制作對(duì)比圖，每天給她看：“今天后背的紅斑顏色淺了，鱗屑變薄了，這就是進(jìn)步！”知識(shí)缺乏——1周內(nèi)掌握規(guī)范用藥、誘因控制要點(diǎn)措施：“三不”原則：不自行停藥/換藥（尤其激素）、不抓撓、不熬夜（保證7小時(shí)睡眠）。用圖卡演示：“皮炎平是激素，短期用可以，但長(zhǎng)期會(huì)讓皮膚‘依賴’，一停就反彈，就像孩子總吃零食不吃飯，脾胃會(huì)差?！闭T因管理：分析王女士的誘因（裝修勞累、情緒波動(dòng)），制定“減壓計(jì)劃”——每天30分鐘冥想（用APP引導(dǎo)）、家務(wù)分工（丈夫負(fù)責(zé)拖地，女兒整理書桌）、裝修事宜交給專業(yè)監(jiān)理。用藥示范：在模型人上演示頭皮用藥（將他扎羅汀凝膠沿發(fā)縫涂抹，避免接觸正常皮膚）、軀干用藥（從外向內(nèi)打圈按摩），讓王女士復(fù)述操作，糾正“涂得越厚越好”的誤區(qū)（“薄涂才能吸收，厚了反而堵毛孔”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理紅斑鱗屑性疾病若護(hù)理不當(dāng)，易繼發(fā)感染、皮膚屏障功能衰竭，甚至誘發(fā)銀屑病關(guān)節(jié)炎（約30%銀屑病患者會(huì)發(fā)展）。我們重點(diǎn)觀察以下3類并發(fā)癥：皮膚感染表現(xiàn)：皮疹區(qū)出現(xiàn)膿皰、滲液，局部紅腫熱痛，體溫＞37.5℃。護(hù)理：每日3次觀察皮疹變化，用無菌棉簽輕壓鱗屑邊緣，若有黃色滲液立即送檢；保持皮膚干燥，滲液處用3%硼酸溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次）；遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛），并監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高）。皮膚屏障功能衰竭表現(xiàn)：皮膚干燥脫屑加重，出現(xiàn)皸裂、出血，TEWL（經(jīng)表皮失水量）＞20g/hm2（正常＜10）。護(hù)理：增加保濕劑使用頻率（每日3-4次），加用含膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)修復(fù)霜；避免熱水浴、酒精類消毒劑刺激；必要時(shí)請(qǐng)皮膚科醫(yī)生調(diào)整外用藥（如加用尿素軟膏）。銀屑病關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（尤其手指、足趾小關(guān)節(jié)），晨僵＞30分鐘，活動(dòng)受限。護(hù)理：每日詢問關(guān)節(jié)癥狀（“早上起來手能握拳嗎？”“爬樓梯膝蓋疼嗎？”）；指導(dǎo)關(guān)節(jié)保暖（戴護(hù)腕、護(hù)膝），避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)；若出現(xiàn)癥狀，立即完善類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、關(guān)節(jié)超聲檢查，協(xié)助風(fēng)濕科會(huì)診。王女士目前無上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诖差^卡標(biāo)注“高風(fēng)險(xiǎn)觀察”，并教會(huì)她自我監(jiān)測(cè)方法：“如果皮疹上出現(xiàn)小膿皰，或者手指關(guān)節(jié)突然腫了，一定要第一時(shí)間告訴我?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，我們通過“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”三重方式，確保王女士及家屬掌握核心要點(diǎn)。疾病認(rèn)知用通俗語言解釋：“銀屑病不是‘癬’（真菌傳染），是自身免疫問題，就像身體里的‘防御兵’誤把皮膚細(xì)胞當(dāng)敵人攻擊。雖然不能根治，但可以控制，關(guān)鍵是堅(jiān)持規(guī)范治療。”糾正“忌口過度”誤區(qū)（無需忌所有海鮮，只要吃了不加重就可以吃）。日常護(hù)理皮膚：洗澡后3分鐘內(nèi)涂保濕劑（像給皮膚“蓋被子”）；避免搓澡巾、鋼絲球摩擦。飲食：多吃富含維生素A（胡蘿卜、南瓜）、鋅（牡蠣、堅(jiān)果）的食物，少飲酒（酒精會(huì)加重炎癥）。運(yùn)動(dòng)：選擇溫和運(yùn)動(dòng)（瑜伽、快走），避免劇烈出汗（汗液刺激皮膚）。用藥指導(dǎo)外用藥：他扎羅汀凝膠晚上用（避光），他克莫司軟膏白天用；兩種藥間隔1小時(shí)，先涂水劑（如卡泊三醇搽劑），再涂膏劑?？诜帲喊⒕SA膠囊需隨餐服用（脂肪促進(jìn)吸收），用藥期間及停藥后2年內(nèi)嚴(yán)格避孕（有致畸風(fēng)險(xiǎn)）。復(fù)診計(jì)劃“2周后門診復(fù)查皮疹變化，1個(gè)月查肝腎功能（阿維A可能影響肝功能），如果瘙癢加重或出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，隨時(shí)就診?！蔽覀兘o王女士的手機(jī)設(shè)了復(fù)診提醒，她笑著說：“這下不會(huì)忘了?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士的皮疹已明顯消退——軀干紅斑顏色變淡，鱗屑變薄，VAS瘙癢評(píng)分降至2分，GAD-7焦慮評(píng)分降至8分。她舉著胳膊說：“今天女兒說‘媽媽的皮膚好多了’，我終于敢穿短袖了?！边@讓我更深切體會(huì)到：紅斑鱗屑性疾病的護(hù)理，是“皮膚修復(fù)+心理修復(fù)”的雙向工程。從評(píng)估時(shí)的“剝繭抽絲”，到護(hù)理