一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)國(guó)際交流查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理講臺(tái)前，我望著臺(tái)下來(lái)自8個(gè)國(guó)家的護(hù)理同仁——有德國(guó)專攻銀屑病護(hù)理的資深護(hù)士，有新加坡擅長(zhǎng)熱帶皮膚病管理的臨床導(dǎo)師，還有國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院皮膚科的護(hù)理骨干。這次國(guó)際交流查房的主題是“皮膚病的精準(zhǔn)護(hù)理”，而我手中的病例，是上個(gè)月剛收治的一位大皰性類天皰瘡患者。皮膚，作為人體最大的器官，既是抵御外界的第一道屏障，也是內(nèi)在健康的“鏡子”。我從業(yè)15年，從最初給帶狀皰疹患者涂阿昔洛韋乳膏時(shí)手忙腳亂，到如今能獨(dú)立處理中毒性表皮壞死松解癥的創(chuàng)面，深刻體會(huì)到：皮膚病的護(hù)理絕非“擦藥換藥”這么簡(jiǎn)單——它需要對(duì)皮膚生理病理的深度理解，對(duì)患者心理需求的敏銳捕捉，更需要跨學(xué)科協(xié)作的全局思維。前言國(guó)際護(hù)理學(xué)會(huì)2024年發(fā)布的《皮膚病護(hù)理全球共識(shí)》中明確指出：“優(yōu)質(zhì)的皮膚病護(hù)理能縮短30%的住院時(shí)間，降低40%的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者50%的生活質(zhì)量滿意度?！闭腔谶@樣的認(rèn)知，我們將這場(chǎng)查房定位為“經(jīng)驗(yàn)共享的平臺(tái)”“思維碰撞的現(xiàn)場(chǎng)”——既是展示中國(guó)皮膚科護(hù)理實(shí)踐的窗口，也是向國(guó)際同行學(xué)習(xí)的契機(jī)。接下來(lái)，我將以一例大皰性類天皰瘡患者的全程護(hù)理為例，與各位同仁共同探討皮膚病護(hù)理的“溫度”與“精度”。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我身上的水皰又破了……”這是78歲的張阿姨入院時(shí)說(shuō)的第一句話。她蜷縮在輪椅上，雙手攥著被單，露出的前臂、胸背部布滿大小不一的水皰，部分已破潰，滲出淡黃色液體，散發(fā)著輕微腐臭味?；拘畔⒒颊邚埬常?，78歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰、破潰伴瘙癢2月，加重1周”于2025年3月15日收入我科。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L），否認(rèn)藥物過(guò)敏史?，F(xiàn)病史2月前無(wú)明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，自行涂抹“皮炎平”后稍緩解，但水皰反復(fù)出現(xiàn)并逐漸蔓延至四肢。1周前因受涼后水皰驟增，部分破潰滲液，自覺(jué)疼痛明顯，夜間難以入睡，遂來(lái)我院就診。門診查皮膚活檢提示“表皮下大皰，基底膜帶IgG、C3沉積”，結(jié)合臨床診斷為“大皰性類天皰瘡”。查體基本信息T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，痛苦面容；全身皮膚可見直徑0.5-3cm緊張性水皰，尼氏征陰性，以胸背、四肢伸側(cè)為著；部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆黃色滲液及痂皮，周圍皮膚潮紅；口腔黏膜未見累及；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（正常4-10），嗜酸性粒細(xì)胞15%（正常0.5-5%）；血清總IgE520IU/ml（正常0-100）；肝腎功能：ALB32g/L（正常35-55），余未見異常；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），對(duì)頭孢呋辛敏感。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估推開通往病房的門，消毒水的氣味混著淡淡的滲液味撲面而來(lái)。張阿姨正盯著天花板嘆氣，老伴兒握著她的手輕聲安慰：“大夫說(shuō)這病能治，咱聽護(hù)士的?！蔽姨统鲈u(píng)估表，開始了細(xì)致的護(hù)理評(píng)估——這是制定護(hù)理方案的“地基”，容不得半點(diǎn)馬虎。身體狀況評(píng)估皮膚損害：采用“九分法”估算皮損面積約35%（軀干27%，雙上肢8%）；水皰形態(tài)：緊張性、壁厚，部分破潰后形成糜爛面，邊緣無(wú)潛行（區(qū)別于天皰瘡）；滲液量：中量（每日更換3次無(wú)菌紗布仍可見滲透）；疼痛評(píng)分：靜息時(shí)3分（數(shù)字評(píng)分法NRS），活動(dòng)時(shí)6分。全身狀態(tài)：低白蛋白血癥（ALB32g/L）提示營(yíng)養(yǎng)消耗；雙下肢水腫可能與長(zhǎng)期臥床、低蛋白相關(guān)；老年糖尿病基礎(chǔ)，需警惕血糖波動(dòng)影響創(chuàng)面愈合。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），主要因“水皰反復(fù)、疼痛影響睡眠”“擔(dān)心拖累家人”；交談中多次提及“這么大年紀(jì)還得這病，活著遭罪”，存在抑郁傾向。社會(huì)支持：子女均在外地工作，主要由68歲老伴兒照護(hù)；老伴兒文化程度初中，對(duì)皮膚病護(hù)理知識(shí)了解有限，曾嘗試用“鹽水沖洗創(chuàng)面”（錯(cuò)誤操作），存在照護(hù)誤區(qū)。治療相關(guān)評(píng)估用藥：當(dāng)前醫(yī)囑予甲潑尼龍40mgqd（逐漸減量方案）、頭孢呋辛1.5gbid抗感染、二甲雙胍0.5gtid控制血糖；需關(guān)注激素副作用（如血糖波動(dòng)、骨質(zhì)疏松）及抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面處理：既往在外院僅用“碘伏消毒+干紗布覆蓋”，未使用新型敷料，導(dǎo)致滲液浸漬周圍皮膚，出現(xiàn)“衛(wèi)星狀”小水皰。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：皮膚完整性受損與大皰破潰、糜爛滲出有關(guān)依據(jù)：全身35%皮膚存在水皰、糜爛面，滲液中量，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。急性疼痛與皮膚破損、炎癥刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分活動(dòng)時(shí)6分，夜間睡眠受影響（每日睡眠＜4小時(shí)）。焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭照護(hù)壓力有關(guān)010203依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，主訴“害怕好不了，不想拖累家人”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白質(zhì)丟失（滲液）、食欲減退有關(guān)依據(jù)：ALB32g/L，患者自述“沒(méi)胃口，吃不下肉”。5.潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散、壓瘡、血糖異常與皮膚屏障破壞、長(zhǎng)期臥床、激素治療有關(guān)依據(jù)：創(chuàng)面培養(yǎng)金黃色葡萄球菌（+），白蛋白降低，老年糖尿病基礎(chǔ)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“我們的目標(biāo)，是讓張阿姨1周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，疼痛評(píng)分控制在3分以下，2周內(nèi)ALB升至35g/L以上，同時(shí)幫她和老伴兒掌握居家護(hù)理技巧?！痹谧o(hù)理查房會(huì)上，我這樣總結(jié)目標(biāo)。接下來(lái)，我們逐一拆解措施——皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：7日內(nèi)創(chuàng)面滲液減少，無(wú)新水皰形成，2周內(nèi)糜爛面開始結(jié)痂。措施：創(chuàng)面分層處理：①完整水皰：直徑＜2cm的保留（避免破壞天然屏障），用無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)；直徑＞2cm的低位穿刺抽液（空針斜面平行皮膚刺入，保留皰壁），抽液后覆蓋泡沫敷料（吸收滲液、減少摩擦）。②糜爛面：生理鹽水清洗后，予銀離子敷料（抗菌）+藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層用彈力繃帶適度加壓（避免過(guò)緊影響血運(yùn)）。③浸漬皮膚：周圍涂抹皮膚保護(hù)劑（含氧化鋅），防止?jié)B液侵蝕。環(huán)境管理：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥）；使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，避免受壓部位摩擦。急性疼痛的護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)靜息痛NRS≤2分，活動(dòng)痛≤4分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：非藥物干預(yù)：①分散注意力：播放張阿姨喜歡的越?。ㄋ诵萸笆切：铣獔F(tuán)成員），指導(dǎo)老伴兒陪她回憶年輕時(shí)的演出；②體位調(diào)整：創(chuàng)面集中的背部墊軟枕，避免直接受壓；③冷療：用4℃生理鹽水浸濕紗布（擰至不滴水）敷于疼痛明顯處，每次10分鐘（避免凍傷）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），疼痛評(píng)分＞4分時(shí)臨時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免影響血小板）。焦慮的護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），主動(dòng)表達(dá)治療信心。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“皮膚結(jié)構(gòu)圖”向張阿姨解釋“水皰是因?yàn)榭贵w攻擊皮膚‘膠水’（基底膜帶）”，通俗說(shuō)明激素治療的必要性（“就像給皮膚重新涂膠水的‘助手’”）；展示同類患者治療前后對(duì)比圖（征得同意后），強(qiáng)調(diào)“70%的患者規(guī)范治療后能控制”。家庭支持強(qiáng)化：?jiǎn)为?dú)與老伴兒溝通，肯定他“每天陪床、擦手擦腳”的付出，教他用“3分鐘鼓勵(lì)法”（每天找3個(gè)細(xì)節(jié)夸張阿姨：“今天您喝了半碗粥，比昨天棒！”“這水皰顏色變淺了，有效果！”）；聯(lián)系女兒視頻通話，女兒哭著說(shuō)：“媽，您好好治，我請(qǐng)了假下周就回來(lái)?！睜I(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)ALB≥35g/L，每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（約60g）。措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高蛋白+維生素”食譜：早餐牛奶200ml+水煮蛋1個(gè)+燕麥粥；午餐清蒸魚（150g）+豆腐湯+青菜；加餐無(wú)糖酸奶100g；晚餐瘦肉粥（50g瘦肉）+蒸南瓜?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素）50gbid（溫水沖服），彌補(bǔ)飲食不足；監(jiān)測(cè)餐前餐后血糖（空腹≤7mmol/L，餐后2小時(shí)≤10mmol/L），調(diào)整二甲雙胍劑量。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“王護(hù)士，張阿姨今天體溫37.8℃，創(chuàng)面滲液變渾濁了！”責(zé)任護(hù)士小吳的電話讓我心頭一緊——這是感染擴(kuò)散的信號(hào)。皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”往往決定預(yù)后，我們?yōu)榇酥贫恕叭?jí)觀察體系”：感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)體溫（≥37.5℃警惕），觀察創(chuàng)面滲液顏色（黃色→黃綠色提示感染加重）、氣味（腐臭味加劇）、周圍皮膚紅腫范圍（＞2cm需警惕蜂窩織炎）；復(fù)查血常規(guī)（WBC＞12×10?/L、中性粒細(xì)胞＞80%）、C反應(yīng)蛋白（＞10mg/L）。護(hù)理措施：①加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（由每日1次改為每日2次），取滲液重新做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；②遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（改為哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；③增加蛋白質(zhì)攝入（每日額外補(bǔ)充乳清蛋白粉20g）。壓瘡觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、髖部（長(zhǎng)期臥床部位），使用Braden量表評(píng)估（張阿姨得分12分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；觀察皮膚顏色（發(fā)紅→紫紅）、溫度（局部皮溫升高）、觸痛（患者主訴“硌得疼”）。護(hù)理措施：①氣墊床充氣壓力調(diào)至80mmHg（既能分散壓力，又不影響血運(yùn)）；②每次翻身時(shí)用掌心輕叩受壓部位（避免拖、拉、拽）；③骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)（改善微循環(huán)），每日3次。血糖異常觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；觀察患者有無(wú)心慌、手抖（低血糖）或口干、多尿（高血糖）。護(hù)理措施：①調(diào)整激素給藥時(shí)間（改為早餐后30分鐘，減少對(duì)血糖的影響）；②與內(nèi)分泌科會(huì)診，將二甲雙胍改為0.5gtid（原0.5gbid），必要時(shí)加用胰島素；③指導(dǎo)患者記錄“飲食-血糖”日記，找出影響血糖的食物（如張阿姨發(fā)現(xiàn)喝大米粥后餐后血糖升至11.2mmol/L，改為吃雜糧粥）。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨坐在床邊整理衣物，老伴兒舉著手機(jī)認(rèn)真拍我示范的“換藥步驟”。健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“教會(huì)一個(gè)人”——我們針對(duì)張阿姨的情況，設(shè)計(jì)了“三維度教育”：疾病知識(shí)用“問(wèn)答手冊(cè)”解答核心問(wèn)題：“水皰破了能洗澡嗎？”（可以，用溫水快速?zèng)_洗，避免搓揉，洗后立即擦干換藥）；“激素能突然停藥嗎？”（不能，必須按醫(yī)生要求逐漸減量，否則會(huì)復(fù)發(fā)）；“皮膚癢了怎么辦？”（輕拍或冷敷，不能抓撓，以防感染）。自我護(hù)理技巧換藥流程：①手消毒（用免洗消毒液）；②揭除舊敷料（從邊緣向中心緩慢撕下，若粘連用生理鹽水浸濕）；③清洗創(chuàng)面（生理鹽水棉球由內(nèi)向外擦拭）；④涂抹莫匹羅星軟膏（僅用于感染創(chuàng)面）；⑤覆蓋泡沫敷料（超出創(chuàng)面邊緣2cm）；⑥膠布固定（避免環(huán)形包扎）。皮膚保護(hù)：穿純棉寬松衣物（避免化纖摩擦），修剪指甲（防抓撓），使用溫和沐浴露（pH值5.5-6.5）。復(fù)診與預(yù)警21復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1月門診復(fù)查（查ALB、血常規(guī)、血糖）；激素減量期間每3天測(cè)血壓（警惕激素性高血壓）。臨走時(shí)，張阿姨塞給我一包自己曬的菊花：“小王，這是我家院子里種的，泡水喝敗火?！蔽医舆^(guò)時(shí)，觸到她手掌新長(zhǎng)的薄痂——這是愈合的印記，也是護(hù)理的溫度。緊急情況識(shí)別：出現(xiàn)“水皰24小時(shí)內(nèi)新增10個(gè)以上”“發(fā)熱＞38℃”“創(chuàng)面滲血”立即就診。308總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)國(guó)際交流查房接近尾聲時(shí)，德國(guó)護(hù)士海蒂說(shuō)：“我看到了中國(guó)護(hù)士對(duì)‘細(xì)節(jié)’的執(zhí)著——從水皰穿刺的角度，到與患者溝通的措辭，每一步都體現(xiàn)著專業(yè)?！毙录悠碌睦钭o(hù)士補(bǔ)充：“你們將心理護(hù)理與家