一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025糖尿病足護理查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風里打著旋兒，我又想起上個月收的那位糖尿病足患者——68歲的張叔。他來的時候左腳小趾發(fā)黑，潰瘍面滲著淡紅色液體，嘴里還念叨著“不就是腳爛了嗎，擦點藥膏就行”。可我們都清楚，這“腳爛”背后，是我國1.4億糖尿病患者中約15%會面臨的危機——糖尿病足。《2023中國糖尿病足防治藍皮書》數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病足年發(fā)病率已升至8.1%，截肢率高達19.03%，每60秒就有1例糖尿病患者因足部問題截肢。更讓我揪心的是，這些數(shù)字背后，90%的截肢本可通過早期規(guī)范護理避免。作為臨床護理工作者，我們既是患者足部健康的“守門人”，也是健康知識的“傳播者”。今天這場查房，不僅是為了剖析一個病例，更是想和大家一起梳理：如何用專業(yè)與溫度，把“糖尿病足”從“截肢危機”變成“可防可控”。02病例介紹病例介紹先從張叔的故事說起。他是10月8日由社區(qū)轉(zhuǎn)診入院的，主訴“左足小趾潰爛1月余，疼痛加重3天”?，F(xiàn)病史：張叔有20年2型糖尿病史，平時口服二甲雙胍，但血糖控制一直不理想——近3個月空腹血糖在8-11mmol/L波動，餐后2小時多在13-16mmol/L。1個月前修剪腳趾甲時刮破左足小趾皮膚，當時沒在意，只用創(chuàng)可貼貼了貼；1周后傷口開始滲液，他自行用碘伏消毒，但潰爛范圍逐漸擴大至小趾腹側(cè)，伴刺痛；3天前疼痛加劇，夜間無法入睡，社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱，緊急轉(zhuǎn)診。查體：體溫36.8℃，血壓145/85mmHg，BMI27.3kg/m2；左足小趾末節(jié)皮膚發(fā)黑、潰爛，面積約2.5cm×1.8cm，深度達皮下組織，可見少量黃色膿性滲出，周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×4cm），病例介紹皮溫高于對側(cè)；10g尼龍絲測試示左足跖趾關(guān)節(jié)處無感覺（正常應(yīng)為能感知壓力）；音叉振動覺測試（128Hz）左足踝部未感知；踝肱指數(shù)（ABI）左0.6（正常0.9-1.3），右1.0；下肢血管超聲提示左脛前動脈節(jié)段性狹窄（狹窄率約50%）。實驗室檢查：空腹血糖10.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，白細胞12.3×10?/L，中性粒細胞百分比82%，C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10）。初見張叔時，他皺著眉頭說：“護士，這腳怎么越治越疼？我還能走路嗎？”他老伴在旁邊抹眼淚：“他總說‘老糖友了，這點小傷沒事’，現(xiàn)在可急壞了?！蹦且豢蹋腋羁腆w會到：糖尿病足的護理，不僅要處理創(chuàng)面，更要走進患者的焦慮與認知盲區(qū)。03護理評估護理評估要精準護理，必先全面評估。我們從四個維度對張叔進行了系統(tǒng)評估：一般情況評估年齡68歲，男性，退休工人，文化程度初中，家庭支持良好（老伴全程陪同）；生活習慣：喜食腌菜、面食，不愛運動，每天抽煙5支（已戒3年），偶爾飲酒；用藥依從性差（常漏服二甲雙胍）。足部?？圃u估1視診：左足小趾末節(jié)發(fā)黑、潰爛，周圍皮膚紅腫，無明顯異味（提示感染未擴散至深部組織）；足背皮膚干燥、脫屑，趾甲增厚變形（符合糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的皮膚營養(yǎng)障礙）。2觸診：左足背動脈搏動弱（右側(cè)明顯），皮膚溫度左足較右足高2℃（炎癥反應(yīng)）；按壓紅腫區(qū)有凹陷性水腫（提示組織液滲出）。3神經(jīng)功能評估：10g尼龍絲測試（神經(jīng)病變篩查金標準）顯示左足跖趾關(guān)節(jié)、足底內(nèi)側(cè)無感覺（正常應(yīng)能感知壓力）；音叉振動覺測試（128Hz）左踝部無振動感（正?？筛兄崾局卸戎車窠?jīng)病變。4血管功能評估：ABI0.6（提示中度下肢動脈缺血）；下肢血管超聲提示脛前動脈狹窄——血供不足是創(chuàng)面難愈的關(guān)鍵因素之一。實驗室與影像學評估血糖控制差（HbA1c8.9%）、存在感染（白細胞及CRP升高），需重點關(guān)注炎癥指標變化及血糖管理效果。心理社會評估張叔對糖尿病足危害認知不足（認為“腳爛是小問題”），因疼痛影響睡眠，表現(xiàn)出焦慮（反復(fù)詢問“會不會截肢”）；老伴雖關(guān)心，但缺乏照護知識（曾用熱水給張叔泡腳，導(dǎo)致紅腫加重）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：01急性疼痛：與足部潰瘍感染、局部組織缺血缺氧有關(guān)（患者主訴最強烈的不適，影響生活質(zhì)量）。03知識缺乏（特定疾病）：缺乏糖尿病足預(yù)防、創(chuàng)面護理及血糖管理知識（導(dǎo)致病情進展的重要誘因）。05皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍有關(guān)（核心問題，直接影響預(yù)后）。02有感染加重的風險：與血糖控制不佳、創(chuàng)面暴露、局部血供差有關(guān)（需重點預(yù)防的并發(fā)癥）。04焦慮：與擔心截肢、疼痛及疾病預(yù)后有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性，需同步干預(yù)）。0605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期控癥狀、中期促愈合、長期防復(fù)發(fā)”的分層目標，并細化為具體措施——短期目標（1周內(nèi)）目標：疼痛評分≤3分（NRS數(shù)字評分法），創(chuàng)面滲出減少，紅腫范圍縮小，空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時≤10mmol/L。措施：血糖精準管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整用藥：停用二甲雙胍（患者腎功能正常，但單用效果不佳），改為預(yù)混胰島素（門冬胰島素30）早16U、晚14U皮下注射，聯(lián)合阿卡波糖50mgtid隨餐嚼服。每日7次血糖監(jiān)測（空腹+三餐前+三餐后2小時），根據(jù)血糖波動調(diào)整胰島素劑量（如餐后2小時＞10mmol/L，增加2U餐時胰島素）。短期目標（1周內(nèi)）飲食指導(dǎo)：責任護士與營養(yǎng)科制定個性化食譜（總熱量2000kcal/d，碳水50%、蛋白15%、脂肪35%），重點控制精制糖（如面條、饅頭），增加粗雜糧（燕麥、蕎麥），每日食鹽＜5g（張叔喜腌菜，需反復(fù)強調(diào)）。創(chuàng)面護理（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）：清創(chuàng)：在無菌操作下，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（清除膿性分泌物），用無菌剪刀剪除發(fā)黑壞死組織（避免損傷正常組織），可見少量新鮮滲血（提示清創(chuàng)到位）。敷料選擇：創(chuàng)面基底50%為黃色腐肉、50%為紅色肉芽（根據(jù)創(chuàng)面分期屬Wagner2級），選用銀離子藻酸鹽敷料（抗菌+吸收滲液）覆蓋，外層用無菌紗布固定，每日換藥1次（滲出多時增加至2次）。短期目標（1周內(nèi)）局部減壓：使用特殊足墊（泡沫敷料+3D減壓鞋墊）避免患足受壓，指導(dǎo)張叔臥床時抬高下肢（高于心臟20cm），促進血液回流。疼痛干預(yù)：評估疼痛性質(zhì)（張叔描述為“針扎樣+燒灼感”），考慮神經(jīng)病理性疼痛，聯(lián)合醫(yī)生予加巴噴丁300mgtid口服（需從小劑量起始，監(jiān)測頭暈等副作用）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂（張叔愛聽京?。?、指導(dǎo)深呼吸放松（每日3次，每次10分鐘），分散注意力；夜間疼痛時予溫水擦?。ㄋ疁?8℃，避免燙傷）。中期目標（2-4周）目標：創(chuàng)面腐肉完全脫落，肉芽組織新鮮，紅腫消退，ABI≥0.7，患者掌握自我足部護理技能。措施：改善下肢循環(huán)：物理治療：每日2次氣壓治療（壓力從40mmHg起始，逐漸增加至60mmHg），促進靜脈回流；指導(dǎo)踝泵運動（每日3組，每組10次背伸-跖屈），預(yù)防深靜脈血栓。藥物輔助：予前列腺素E1（凱時）10μg靜脈滴注qd（擴張血管、改善微循環(huán)），監(jiān)測血壓（可能引起低血壓）。神經(jīng)修復(fù)：中期目標（2-4周）予甲鈷胺0.5mgtid口服（營養(yǎng)神經(jīng)），維生素B120mgtid（促進神經(jīng)代謝）；指導(dǎo)張叔避免赤足行走（防燙傷、割傷），洗腳前用手腕試水溫（避免因感覺減退燙傷）。健康教育強化：示范“足部自檢六步法”：看（有無紅腫、破損）、摸（溫度是否對稱）、查（趾甲是否過長）、按（有無水腫）、動（關(guān)節(jié)活動度）、記（異常情況記錄）?，F(xiàn)場演示修剪趾甲技巧：平剪（勿剪過短）、用銼刀磨平邊緣，避免損傷甲周皮膚（張叔之前因剪甲過深導(dǎo)致破損，需重點糾正）。長期目標（出院后3個月）目標：創(chuàng)面完全愈合，HbA1c≤7.0%，無新發(fā)足部損傷，患者及家屬掌握糖尿病足三級預(yù)防知識。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足的“危險”，在于并發(fā)癥可能像滾雪球一樣惡化。我們重點監(jiān)測以下3類并發(fā)癥：感染加重觀察要點：創(chuàng)面滲出增多、出現(xiàn)惡臭（提示厭氧菌感染），局部紅腫熱痛范圍擴大，體溫＞38.5℃，白細胞＞15×10?/L。護理對策：及時留取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（張叔培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，予頭孢呋辛2gq12h靜滴）；加強營養(yǎng)支持（補充蛋白質(zhì)粉，每日50g），增強免疫力。下肢動脈閉塞進展觀察要點：足背動脈搏動消失，足部皮膚由紅轉(zhuǎn)紫、溫度驟降，患者主訴“腳像泡在冰水里”。護理對策：立即報告醫(yī)生，完善下肢CTA（CT血管造影），必要時介入治療（如球囊擴張）；絕對臥床，避免患足受壓，注意保暖（用毛毯覆蓋，禁用熱水袋）。心理危機（焦慮/抑郁）觀察要點：張叔曾說“治不好就不治了”，睡眠差（每晚＜4小時），食欲減退（每日進食量減少1/3）。護理對策：責任護士每日與他談心15分鐘，用成功案例鼓勵（“上個月有位大爺和您情況類似，現(xiàn)在創(chuàng)面都長好了”）；聯(lián)合家屬參與支持（老伴學會了測血糖，每天陪他散步）；必要時請心理科會診（張叔焦慮評分從18分降至12分，未達干預(yù)閾值）。07健康教育健康教育出院前一天，張叔握著我的手說：“小周護士，我現(xiàn)在知道了，這腳比命還金貴?！苯】到逃?，就是要把“金貴”的道理，變成患者日常的“本能反應(yīng)”。我們從“防、治、管”三方面做了強化：“防”——日常足部保護清潔：每日溫水洗腳（37-38℃），用軟毛巾輕擦（尤其是趾縫），避免用力搓揉；洗后涂無刺激潤膚霜（如維生素E乳），但趾縫不涂（防潮濕滋生細菌）。1穿鞋：選擇寬松、透氣的軟底鞋（鞋頭寬于腳趾1cm），新鞋每日穿2小時，逐漸增加；襪子選棉襪（避免化纖），無松緊帶（防勒腳）。2修剪：趾甲每周修剪1次，平剪后用銼刀磨圓；雞眼、老繭勿自行處理（需到醫(yī)院用專用工具）。3“治”——異常情況處理發(fā)現(xiàn)足部紅腫、破損、水皰，立即停用創(chuàng)可貼（不透氣），用生理鹽水沖洗后覆蓋無菌紗布，24小時內(nèi)就診。避免赤腳行走（防扎傷）、避免長時間泡腳（防皮膚浸漬）、避免使用取暖器直接烤腳（防燙傷）?！肮堋薄桥c隨訪堅持“3個1”：每日測1次空腹+餐后血糖，每月查1次糖化血紅蛋白，每3個月看1次內(nèi)分泌科+足病?？崎T診。記錄“足部日記”：包括每日足部外觀、感覺變化、是否受傷，就診時帶給醫(yī)生參考。08總結(jié)總結(jié)今天查房快結(jié)束時，張叔舉著剛拍的足部照片給我們看——潰爛處已經(jīng)長出粉紅色肉芽，他笑得像個孩子：“護士們，我這腳有救了！”從張叔的病例里，我們看到了糖尿病足護理的核心邏輯：以“控糖”為基礎(chǔ)，以“創(chuàng)面”為中心，以“神經(jīng)血管”為支撐，以“教育”為根