一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“糖尿病不是單一疾病，是一場(chǎng)需要患者、家屬、醫(yī)護(hù)共同參與的‘持久戰(zhàn)’。”如今，隨著我國(guó)糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)的更新——2023年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》顯示，我國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)12.8%，其中60歲以上人群患病率超25%，且并發(fā)癥發(fā)生率較10年前上升37%。這些數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)被“高血糖”打亂生活節(jié)奏的家庭，是病房里反復(fù)叮囑“記得測(cè)血糖”的護(hù)士，也是康復(fù)科里努力教會(huì)患者打胰島素的場(chǎng)景?？祻?fù)查房，正是這場(chǎng)“持久戰(zhàn)”中的關(guān)鍵一環(huán)。它不是簡(jiǎn)單的病例匯報(bào)，而是通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師），結(jié)合患者個(gè)體需求，制定“預(yù)防-治療-康復(fù)-隨訪”全周期方案的過(guò)程。今天，我們以一例合并高血壓、視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者為切入點(diǎn)，展開這場(chǎng)康復(fù)查房，希望能為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科最近重點(diǎn)跟進(jìn)的一位患者：張叔，65歲，退休教師，2025年3月15日因“多飲、多食、多尿伴體重下降2月，視物模糊1周”收入我科。主訴很典型——“三多一少”：每日飲水約3000ml（既往1500ml），每餐主食從2兩增至3兩仍覺(jué)饑餓，夜尿3-4次，2個(gè)月體重下降5kg；近1周看報(bào)紙小字模糊，自認(rèn)為“老花眼加重”，但家屬發(fā)現(xiàn)其晨起時(shí)偶爾手抖、出冷汗，含糖果后緩解。現(xiàn)病史：糖尿病史8年，確診時(shí)空腹血糖8.2mmol/L，未規(guī)律用藥，僅偶爾服用二甲雙胍；3年前診斷高血壓（最高160/100mmHg），未系統(tǒng)降壓治療；否認(rèn)冠心病、腎病病史。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；身高170cm，體重62kg（BMI21.5），體型偏瘦；神清，對(duì)答切題，但眉頭常皺，自述“總擔(dān)心眼睛瞎了”；皮膚干燥，雙下肢無(wú)水腫，足部皮膚溫度正常，未見破潰，但趾甲增厚、邊緣銳利；眼底檢查提示“糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期（微血管瘤+硬性滲出）”；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)較左側(cè)明顯）。輔助檢查：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.7mmol/L，HbA1c8.9%（目標(biāo)值＜7.0%）；肝腎功能正常（Scr78μmol/L，ALT25U/L）；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（-）；血脂：TC5.8mmol/L（↑），LDL-C3.6mmol/L（↑）；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓148/92mmHg，晝夜節(jié)律消失。病例介紹這樣的病例在我們科并不少見——病程長(zhǎng)、治療依從性差、合并癥逐漸顯現(xiàn)。但每個(gè)患者都是獨(dú)特的個(gè)體，張叔的“不配合”背后，是退休后角色轉(zhuǎn)變的失落（“以前給學(xué)生上課，現(xiàn)在連自己都管不好”），是對(duì)注射胰島素的恐懼（“打了針就停不下來(lái)”），也是對(duì)疾病進(jìn)展的無(wú)力感（“吃藥都控制不好，更別說(shuō)其他了”）。這些心理因素，正是我們康復(fù)護(hù)理需要重點(diǎn)突破的“關(guān)卡”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用心感受患者的需求。”身體評(píng)估——關(guān)注“顯性”與“隱性”問(wèn)題顯性問(wèn)題一目了然：高血糖（空腹/餐后均超標(biāo)）、高血壓（未控制）、視網(wǎng)膜病變（視物模糊）、足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)）；但隱性問(wèn)題更需警惕：患者皮膚干燥提示可能存在神經(jīng)病變（汗腺分泌異常），趾甲增厚可能藏有真菌（增加感染風(fēng)險(xiǎn)），晨起手抖提示夜間可能發(fā)生無(wú)癥狀低血糖（未被察覺(jué)）。心理社會(huì)評(píng)估——挖掘“不配合”的根源和張叔的3次深度溝通中，他逐漸打開了話匣子：“剛退休那會(huì)，我每天去公園打太極，后來(lái)發(fā)現(xiàn)總口渴，以為是運(yùn)動(dòng)量大，沒(méi)當(dāng)回事。女兒讓我測(cè)血糖，我嫌麻煩；醫(yī)生說(shuō)要打胰島素，我覺(jué)得像‘絕癥’才需要。現(xiàn)在眼睛看不清，連孫子的作業(yè)都輔導(dǎo)不了……”這些話里，藏著“疾病認(rèn)知偏差”（認(rèn)為胰島素是“最后一步”）、“角色喪失焦慮”（無(wú)法承擔(dān)家庭功能）、“自我管理效能感低”（認(rèn)為“控制不了”）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——?jiǎng)討B(tài)追蹤“控制質(zhì)量”除了入院時(shí)的血糖、HbA1c，我們還關(guān)注：血脂（LDL-C需控制＜2.6mmol/L，預(yù)防大血管病變）；尿微量白蛋白（早期腎病篩查，張叔目前陰性，但需定期監(jiān)測(cè)）；肝功能（二甲雙胍需關(guān)注乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，但張叔腎功能正常，可耐受）。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫：“這不是一個(gè)‘單純’的糖尿病患者，而是一個(gè)被疾病打亂生活節(jié)奏、急需重建信心的老人。護(hù)理的核心，是幫他‘看見’控制血糖的意義，而不僅僅是‘降低數(shù)值’。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與胰島素分泌不足、糖代謝紊亂導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)（依據(jù)：體重下降5kg，HbA1c8.9%）。潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變進(jìn)展——與未規(guī)律用藥、足部護(hù)理不當(dāng)、血糖波動(dòng)大有關(guān)（依據(jù)：晨起手抖史，足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼底Ⅱ期病變）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏糖尿病飲食、用藥、自我監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)——與未接受系統(tǒng)健康教育、疾病認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：未規(guī)律用藥，認(rèn)為“胰島素是最后手段”）。焦慮——與疾病進(jìn)展（視物模糊）、角色功能喪失（無(wú)法輔導(dǎo)孫子）有關(guān)（依據(jù)：自述“擔(dān)心眼睛瞎了”，眉頭緊鎖，睡眠質(zhì)量差）。護(hù)理診斷有感染的風(fēng)險(xiǎn)——與高血糖狀態(tài)、足部皮膚屏障受損（趾甲增厚）有關(guān)（依據(jù)：皮膚干燥，趾甲邊緣銳利易劃傷）。這些診斷不是孤立的，比如“知識(shí)缺乏”會(huì)導(dǎo)致“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”和“潛在并發(fā)癥”，而“焦慮”又會(huì)加重血糖波動(dòng)，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，是打破這個(gè)循環(huán)，從最易干預(yù)的“知識(shí)缺乏”和“焦慮”入手，逐步改善其他問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕?周短期目標(biāo)+3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)”，措施則圍繞“認(rèn)知重建-行為干預(yù)-情緒支持”展開。1短期目標(biāo)（住院2周內(nèi)）：2空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L；3掌握胰島素注射技巧及低血糖識(shí)別處理；4焦慮評(píng)分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度）；5完成1次家庭護(hù)理實(shí)操（女兒參與，學(xué)會(huì)足部檢查）。6長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）：7HbA1c＜7.0%，LDL-C＜2.6mmol/L，血壓＜140/90mmHg；8護(hù)理目標(biāo)與措施無(wú)低血糖發(fā)作（≤3.9mmol/L），足部無(wú)破潰；自我管理效能感評(píng)分（SDSCA）≥6分（滿分10分，≥6分為達(dá)標(biāo)）。具體措施：飲食護(hù)理——“個(gè)性化”比“標(biāo)準(zhǔn)化”更重要營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)張叔的活動(dòng)量（輕體力勞動(dòng)）、BMI（21.5）計(jì)算每日總熱量：25kcal/kg×62kg=1550kcal；分配比例：碳水化合物55%（211g）、蛋白質(zhì)15%（58g）、脂肪30%（52g）。但張叔偏好面食，我們調(diào)整了主食結(jié)構(gòu)——早餐1兩全麥饅頭+1個(gè)雞蛋+200ml無(wú)糖豆?jié){；午餐2兩雜糧飯+1兩瘦肉+200g綠葉菜；晚餐1兩蕎麥面+1兩豆腐+150g菌菇。特別強(qiáng)調(diào)“定時(shí)定量”，避免兩餐間隔超過(guò)4小時(shí)（防低血糖）。運(yùn)動(dòng)護(hù)理——“循序漸進(jìn)”+“趣味化”張叔喜歡打太極，我們以此為切入點(diǎn)，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：餐后1小時(shí)開始，每次30分鐘（前5分鐘熱身，中間20分鐘打太極，后5分鐘拉伸），每周5次。監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前后血糖：若餐前血糖＜5.6mmol/L，加餐10g餅干；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)手抖、心慌，立即停止并含糖果。用藥護(hù)理——“消除恐懼”是關(guān)鍵張叔拒絕胰島素的核心是“依賴”誤區(qū)，我們用他能理解的語(yǔ)言解釋：“您的胰島細(xì)胞就像‘累壞的工人’，現(xiàn)在需要胰島素幫忙‘分擔(dān)工作’，等它恢復(fù)點(diǎn)力氣，說(shuō)不定還能減少劑量?！笔痉兑葝u素筆注射（腹部臍周5cm外，輪換部位），讓他先看女兒操作，再自己模擬（用橘子練習(xí)），最后在護(hù)士監(jiān)督下注射。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)二甲雙胍需隨餐服用（減少胃腸道反應(yīng)），降壓藥（氨氯地平）晨起空腹服用（控制晨峰血壓）。運(yùn)動(dòng)護(hù)理——“循序漸進(jìn)”+“趣味化”監(jiān)測(cè)護(hù)理——“教會(huì)看數(shù)據(jù)，更要教會(huì)分析”教會(huì)張叔和女兒使用智能血糖儀（藍(lán)牙連接手機(jī)，生成血糖曲線），重點(diǎn)標(biāo)注“晨起、餐前、餐后2小時(shí)、睡前”四個(gè)時(shí)間點(diǎn)。每次測(cè)完血糖，和他一起分析：“今天早餐后血糖11.2mmol/L，比昨天高，是不是饅頭吃多了？”“睡前血糖6.5mmol/L，剛好，不用擔(dān)心夜間低血糖?！边@種“數(shù)據(jù)+場(chǎng)景”的分析，比單純說(shuō)“要控制血糖”更有說(shuō)服力。情緒護(hù)理——“讓他感受到被需要”針對(duì)張叔的“角色喪失焦慮”，我們請(qǐng)他參與病房的“糖友課堂”——分享退休后的生活經(jīng)驗(yàn)，教年輕患者“如何把糖尿病飲食做成家常菜”。當(dāng)他站在講臺(tái)上說(shuō)“控制血糖不是吃苦，是讓自己多陪孫子幾年”時(shí)，眼里的光又回來(lái)了。同時(shí)，鼓勵(lì)女兒每天陪他散步、聊孫子的趣事，重建家庭支持系統(tǒng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病的可怕，在于“無(wú)聲的并發(fā)癥”。對(duì)張叔來(lái)說(shuō)，最需警惕的是低血糖（易被忽視）、糖尿病足（進(jìn)展快）和視網(wǎng)膜病變（不可逆）。低血糖——“防”大于“治”3241張叔有晨起手抖史，提示可能存在夜間低血糖（未察覺(jué)）。我們采取3項(xiàng)措施：床頭貼“低血糖急救卡”（內(nèi)容：姓名、診斷、家屬電話、急救措施），方便緊急情況處理。調(diào)整晚餐與睡前間隔：晚餐18:00，睡前21:30測(cè)血糖，若＜6.0mmol/L，加餐1小把堅(jiān)果（約10g）；教育“無(wú)癥狀低血糖”風(fēng)險(xiǎn)：部分老年患者因神經(jīng)病變，低血糖時(shí)無(wú)典型心慌、出汗，直接表現(xiàn)為意識(shí)模糊，需家屬密切觀察；糖尿病足——“每天5分鐘，遠(yuǎn)離截肢風(fēng)險(xiǎn)”215張叔足部動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、趾甲增厚，是糖尿病足高危人群。我們教他和女兒“足部檢查五步法”：看：皮膚有無(wú)紅腫、破潰、水皰（用鏡子照足底）；護(hù)：每天溫水泡腳（37-40℃，不超過(guò)10分鐘），擦干后涂無(wú)酒精潤(rùn)膚霜（防干燥皸裂）；4查：趾甲（修剪平剪，避免邊緣銳利；有增厚及時(shí)就醫(yī)，不自行修剪）；3摸：皮膚溫度（雙側(cè)對(duì)比，溫度低提示血液循環(huán)差）；6選：穿寬松軟底鞋（避免擠腳），襪子選棉線、無(wú)松緊帶（防勒腳）。視網(wǎng)膜病變——“控制血糖+定期隨訪”張叔已處于Ⅱ期（微血管瘤+硬性滲出），需嚴(yán)格控制血糖、血壓（血壓每升高10mmHg，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加20%）。我們聯(lián)系眼科會(huì)診，建議每3個(gè)月復(fù)查眼底；同時(shí)提醒他：“不要突然彎腰、提重物，避免視網(wǎng)膜脫落；如果出現(xiàn)眼前黑影、閃光感，立即就醫(yī)?！?7健康教育健康教育康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)，是“讓患者出院后能自我管理”。我們的健康教育分“住院期”和“出院后”兩個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)“家庭參與”和“個(gè)性化”。住院期（重點(diǎn)：建立認(rèn)知）：每天15分鐘“一對(duì)一”指導(dǎo)：從“為什么測(cè)血糖”到“怎么看血糖儀”，從“胰島素怎么打”到“低血糖怎么處理”，用張叔能理解的“生活語(yǔ)言”（比如“胰島素筆像自動(dòng)鉛筆，按按鈕就出藥”）；家屬培訓(xùn)：女兒是主要照護(hù)者，我們教她“3個(gè)必須”——必須學(xué)會(huì)看血糖曲線、必須監(jiān)督用藥、必須參與足部檢查；發(fā)放“糖尿病康復(fù)手冊(cè)”（圖文版，重點(diǎn)內(nèi)容用熒光筆標(biāo)注），并約定“出院前考核”（女兒操作胰島素注射，張叔復(fù)述飲食原則）。健康教育出院后（重點(diǎn)：維持行為）：建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群，每周五固定答疑（比如“今天吃了餃子，餐后血糖12mmol/L，怎么辦？”）；每月1次電話隨訪：重點(diǎn)追蹤血糖、血壓、足部情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)/飲食方案（比如夏季出汗多，提醒適當(dāng)增加飲水）；每3個(gè)月門診復(fù)查：包括HbA1c、LDL-C、尿微量白蛋白、眼底，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療（比如若HbA1c仍＞7.0%，考慮加用GLP-1受體激動(dòng)劑）。張叔出院前說(shuō)：“以前覺(jué)得糖尿病是‘判了刑’，現(xiàn)在才明白，控制好了，我還能幫孫子輔導(dǎo)作業(yè)，還能去公園打太極?！边@句話，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)都更有意義。08總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)康復(fù)查房，讓我更深刻地理解：糖尿病護(hù)理不是“降血糖”的數(shù)字游戲，而是“重建患者生活信心”的人文工程。從張叔的案例中，我們總結(jié)出三點(diǎn)關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)：“個(gè)體化”是核心——每個(gè)患者的病程、心理、家庭支持不同，護(hù)理措施必須“量體裁衣”（比如張叔的太極運(yùn)動(dòng)、面食飲食調(diào)整）；“多學(xué)科協(xié)作”是支