一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)腎病相關(guān)皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下認(rèn)真記錄的規(guī)培護(hù)士和實習(xí)醫(yī)生，指尖無意識地摩挲著教案邊緣——這已是我今年帶教的第7場皮膚-腎病相關(guān)病例查房。記得剛?cè)肼殨r，我總覺得皮膚科和腎內(nèi)科是兩條平行線，直到遇到那位同時出現(xiàn)雙下肢紫癜和血肌酐升高的患者，才驚覺皮膚與腎臟原是“一榮俱榮、一損俱損”的親密伙伴。皮膚是人體最大的器官，而腎臟是重要的排泄和內(nèi)分泌器官，二者通過血管、免疫、代謝三條“紐帶”緊密相連。臨床中，約30%的腎病患者會出現(xiàn)皮膚病變，從糖尿病腎病的皮膚瘙癢到狼瘡性腎炎的蝶形紅斑，從紫癜性腎炎的皮下出血到慢性腎衰的“尿毒癥霜”，這些皮膚表現(xiàn)不僅是疾病的“信號燈”，更是觀察病情進(jìn)展的“窗口”。今天要討論的這例患者，正是典型的“皮膚-腎病共病”案例，通過對她的護(hù)理全程復(fù)盤，我們或許能更深刻地理解：真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，從來不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是以整體觀串聯(lián)起各個器官的“對話”。02病例介紹病例介紹先讓我們把時間撥回2024年11月15日的晨間交班。“46床，王XX，女，52歲，主因‘雙下肢皮疹伴泡沫尿2月，加重1周’入院?！敝蛋嘧o(hù)士小楊的聲音清晰而急促，“患者2月前無誘因出現(xiàn)雙下肢散在紅色丘疹，伴陣發(fā)性瘙癢，當(dāng)?shù)卦\所按‘過敏性皮炎’予氯雷他定口服，皮疹稍退但反復(fù)；1月前發(fā)現(xiàn)尿液泡沫增多，未重視；1周前皮疹擴(kuò)散至大腿，呈暗紫色瘀點瘀斑，晨起眼瞼水腫，遂來我院。”翻開她的病歷，既往史欄寫著“高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/90mmHg左右”；個人史中，她是社區(qū)保潔員，長期接觸洗滌劑，自述“最近總覺得手脫皮厲害”；家族史無特殊。病例介紹輔助檢查是關(guān)鍵：尿常規(guī)示蛋白（+++）、隱血（++），24小時尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g）；血生化：血肌酐186μmol/L（正常女性45-84μmol/L），尿素氮12.3mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；皮膚活檢提示“白細(xì)胞碎裂性血管炎”；免疫指標(biāo)：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性，補(bǔ)體C3降低。結(jié)合腎穿刺結(jié)果（系膜增生性腎小球腎炎，免疫復(fù)合物沉積），最終診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎（皮膚-腎臟受累）”。第一次見到王大姐時，她正蜷在病床上抓撓小腿——暗紫色的瘀斑像潑翻的墨汁，間雜著抓痕和血痂，腳踝腫得像發(fā)面饅頭。“護(hù)士，這疹子怎么越治越厲害？我是不是得尿毒癥了？”她的聲音帶著哭腔，手指無意識地絞著被單，指縫間還沾著沒洗凈的洗滌劑殘漬。那一刻我意識到，這個病例的護(hù)理，遠(yuǎn)不止于皮疹和尿蛋白的管理，更要幫她重建對疾病的認(rèn)知和治療的信心。03護(hù)理評估護(hù)理評估帶著王大姐的疑問，我們展開了系統(tǒng)的護(hù)理評估。身體評估皮膚系統(tǒng)：雙下肢（以小腿伸側(cè)為主）可見散在瘀點、瘀斑，部分融合成片狀，壓之不褪色；大腿及足背見抓痕3處（最長約2cm），局部有滲液；皮膚干燥脫屑（尤其手背），皮溫正常，無明顯壓痛。12其他系統(tǒng)：食欲減退（近1周進(jìn)食量減少1/3），睡眠差（每晚僅睡3-4小時，因瘙癢和焦慮）；實驗室指標(biāo)提示貧血（血紅蛋白98g/L），低白蛋白血癥（白蛋白32g/L）。3腎臟系統(tǒng)：晨起眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫（脛前指壓痕約2秒恢復(fù)）；血壓155/95mmHg（較平時升高）；尿量約1200ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黃，泡沫多且久不消散。心理社會評估王大姐是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，丈夫打零工，兒子在讀大學(xué)。她反復(fù)念叨“不能干活就沒收入，娃的學(xué)費(fèi)咋辦”，焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）；對“血管炎”“腎損傷”等術(shù)語完全陌生，認(rèn)為“皮膚問題是小毛病，腎病才要命”，存在認(rèn)知偏差。生活習(xí)慣評估飲食：偏好高鹽腌制食品（自述“沒味道吃不下”），每日食鹽約10g（推薦＜5g）；因工作忙碌，常吃剩飯菜，蛋白質(zhì)攝入以豆制品為主（植物蛋白占比高，加重腎臟負(fù)擔(dān)）。用藥：自行停用氯雷他定（“吃了犯困，影響工作”），未規(guī)律監(jiān)測血壓（“覺得頭暈才量”）；長期接觸洗滌劑（工作需要），未戴手套（“麻煩，洗不凈”）。這場評估像剝洋蔥——每一層都暴露著問題，卻也讓我們更清晰地看到：護(hù)理干預(yù)必須覆蓋“生理-心理-社會”全維度，才能真正幫助患者。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后確定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：雙下肢瘀斑、抓痕及滲液；皮膚干燥脫屑。1.皮膚完整性受損與血管炎導(dǎo)致的皮膚血管損傷、抓撓行為有關(guān)舒適度改變（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)、尿毒癥毒素蓄積有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“夜間癢得睡不著”，頻繁抓撓；血肌酐升高（毒素排泄減少）。依據(jù)：眼瞼及雙下肢水腫；24小時尿蛋白定量升高；血壓升高。3.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分；反復(fù)詢問“會不會腎衰”“治療要花多少錢”。知識缺乏（疾病、用藥、護(hù)理）與信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：對血管炎、腎損傷的關(guān)聯(lián)認(rèn)知錯誤；自行調(diào)整用藥；高鹽飲食及職業(yè)暴露防護(hù)不當(dāng)。這些診斷不是孤立的——皮膚破損可能繼發(fā)感染，加重腎臟負(fù)擔(dān)；瘙癢影響睡眠，進(jìn)而導(dǎo)致免疫力下降；焦慮會降低治療依從性……護(hù)理的關(guān)鍵，就是阻斷這些“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槊總€診斷設(shè)定了具體目標(biāo)，并制定了“個性化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理措施。皮膚完整性受損目標(biāo)：入院1周內(nèi)皮膚抓痕愈合，2周內(nèi)瘀斑顏色變淺，無新發(fā)破損。措施：皮膚清潔：每日用37℃溫水（避免熱水刺激）輕柔清洗雙下肢，禁用肥皂（堿性刺激），洗后立即涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺成分，修復(fù)屏障）。創(chuàng)面處理：抓痕處用生理鹽水清創(chuàng)，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合）；瘀斑部位避免受壓（使用軟枕抬高下肢30），指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)褲（減少摩擦）。行為干預(yù)：剪短指甲（戴棉質(zhì)手套防抓撓），教會“拍打法”替代抓撓（用指腹輕拍瘙癢部位）；夜間加用約束帶（征得患者同意），避免無意識抓撓。舒適度改變（瘙癢）目標(biāo)：3天內(nèi)瘙癢評分從7分（VAS量表）降至4分以下，夜間睡眠≥5小時。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予抗組胺藥（西替利嗪）睡前口服，尿毒癥毒素相關(guān)瘙癢予活性炭片（吸附毒素）；局部外擦爐甘石洗劑（止癢），避開破損處。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（避免干燥加重瘙癢）；減少床單纖維刺激（更換為絲滑純棉材質(zhì)）。非藥物緩解：指導(dǎo)正念呼吸法（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），轉(zhuǎn)移注意力（聽輕音樂、看喜劇短視頻）。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)雙下肢水腫減輕（指壓痕恢復(fù)時間＜1秒），血壓控制在140/90mmHg以下。措施：飲食管理：制定“低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白”食譜（每日鹽＜3g，禁用醬油、醬菜；蛋白0.8g/kg/日，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主），教會患者看食品標(biāo)簽（識別隱形鹽）。液體控制：前1日尿量+500ml為當(dāng)日總?cè)肓浚ò嬎?、湯類），用有刻度的水杯定量（?biāo)注每100ml刻度線），記錄“飲水日記”。監(jiān)測觀察：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量；每4小時測血壓（固定手臂、體位），發(fā)現(xiàn)血壓驟升（＞160/100mmHg）或尿量＜400ml/日立即報告醫(yī)生。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），能主動參與護(hù)理計劃制定。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫流程圖”的方式解釋“血管炎→皮膚損傷→腎臟損傷”的關(guān)聯(lián)（避免專業(yè)術(shù)語），展示同類患者治療前后對比（經(jīng)同意的匿名案例）。社會支持：聯(lián)系其丈夫參與查房（每周三下午），教會他“傾聽三步驟”（不打斷、重復(fù)患者感受、一起想解決辦法）；聯(lián)系社區(qū)（協(xié)調(diào)短期工作替代），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。情緒宣泄：設(shè)立“心情手賬”（提供彩色便簽），鼓勵患者每天寫下1件“今天的小確幸”（如“護(hù)士幫我剪了指甲”“兒子視頻說想我”）。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述“皮膚護(hù)理要點、限鹽方法、用藥注意事項”3項核心內(nèi)容。措施：分層教育：第一階段（入院1-3天）：重點“皮膚不能抓”“每天喝多少水”（用圖片+實物演示）；第二階段（4-7天）：“為什么要吃優(yōu)質(zhì)蛋白”“激素的副作用怎么應(yīng)對”（用類比：“腎臟像篩子，植物蛋白是粗沙子，會堵住篩眼”）；第三階段（出院前）：“復(fù)診時間”“出現(xiàn)哪些情況要立即就醫(yī)”（編口訣：“腫加重、尿變少、疹子新、頭暈跳，趕緊掛號別耽擱”）。工具輔助：制作“護(hù)理口袋卡”（巴掌大小，圖文結(jié)合），內(nèi)容包括“每日鹽量=1啤酒蓋”“抓撓替代法圖示”“常用藥服用時間”；掃碼觀看科室自制科普視頻（1-3分鐘，情景模擬）。知識缺乏這些措施不是“紙上談兵”——我們每天晨間交班時核對落實情況，根據(jù)患者反饋調(diào)整（比如她嫌保濕乳太黏，換成了更清爽的凝膠型）。護(hù)理的溫度，就藏在這些“可調(diào)整”的細(xì)節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者最棘手的就是并發(fā)癥——一個處理不當(dāng)，可能讓前期努力功虧一簣。我們重點關(guān)注以下3類：皮膚感染觀察：每日檢查皮膚有無紅腫熱痛、滲液增多、異味；監(jiān)測體溫（≥37.5℃警惕感染）；復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L、中性粒細(xì)胞比例＞70%）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套）；破損處避免接觸水（擦浴時用防水敷貼保護(hù)）；加強(qiáng)營養(yǎng)（補(bǔ)充維生素C、鋅，促進(jìn)愈合）；一旦感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（注意腎毒性，避免氨基糖苷類）。急性腎損傷觀察：尿量突然減少（＜400ml/日）或無尿（＜100ml/日）；血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥1.5倍；患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力加重。護(hù)理：嚴(yán)格限制入量（量出為入）；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，＞5.0mmol/L需緊急處理）；必要時配合醫(yī)生行血液凈化治療（準(zhǔn)備好動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理）。藥物副作用（以激素為例）觀察：使用甲潑尼龍（40mg/日）后，注意有無血糖升高（空腹＞7.0mmol/L）、血壓驟升（＞160/100mmHg）、消化道不適（腹痛、黑便）、情緒異常（興奮或抑郁）。01護(hù)理：指導(dǎo)晨起頓服（模擬生理分泌節(jié)律，減少副作用）；餐后服藥（保護(hù)胃黏膜）；監(jiān)測血糖（每日空腹及餐后2小時）；補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片）和胃黏膜保護(hù)劑（奧美拉唑）；向患者解釋“激素臉”“發(fā)胖”是暫時的（停藥后可緩解），減輕心理負(fù)擔(dān)。02記得有天夜班，王大姐突然說“胃像火燒一樣”，我立即聯(lián)想到激素的胃腸道反應(yīng)——查便潛血陽性，及時匯報醫(yī)生調(diào)整了用藥，避免了消化道出血。這讓我更深切體會到：并發(fā)癥的護(hù)理，拼的是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的警覺性。0307健康教育健康教育出院前3天，我們開了場“家庭參與式”健康教育會——王大姐、丈夫、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生都在場。疾病知識“血管炎就像身體里的‘小火山’，皮膚和腎臟是最容易被‘巖漿’波及的地方?？刂坪醚装Y，就能減少對它們的傷害?！庇帽扔鞔嫘g(shù)語，她頻頻點頭：“原來不是皮膚和腎各自生病，是同個病在兩個地方‘冒頭’?！逼つw護(hù)理“回家后洗手、干活一定要戴手套（展示醫(yī)用橡膠手套），水溫別太熱（用手腕試，不燙就行）；癢的時候別抓，拍一拍或者涂爐甘石（遞過自帶的小瓶）；如果疹子變多、變紫，或者破了流膿，馬上來醫(yī)院。”她捏著手套說：“以前嫌麻煩，現(xiàn)在知道這是保護(hù)腎呢?！憋嬍持笇?dǎo)“鹽罐子換成帶小孔的（展示道具），每天最多3勺；豆腐、豆?jié){少吃（指了指桌上的蛋白食物模型），雞蛋一天1個，牛奶200ml；水腫的時候，湯湯水水少喝（用杯子演示1000ml量）?！彼煞虿逶挘骸拔易鲲?，以后我盯著鹽?！庇盟幣c復(fù)診“激素要按時吃，不能自己停（把藥盒上貼了提醒便簽）；降壓藥繼續(xù)吃，每天早晨量血壓（送了個電子血壓計）；每月復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白，每3個月查腎功、ANCA（給了復(fù)診日歷）。”她翻著日歷說：“這下不會忘啦?！弊詈?，我們給了她一張“安心卡”——背面是責(zé)任護(hù)士的電話：“有問題隨時打，別硬扛?！彼ㄐα耍骸澳銈儽任矣H閨女還貼心?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，望著PPT上王大姐出院時的照片——雙下肢瘀斑已退成淡褐色，笑容里沒了焦慮。這讓我想起護(hù)理部主任常說的：“皮膚是腎臟的