一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚腫瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚腫瘤的發(fā)病率正以每年2.3%的速度攀升——這是我從科室最新流行病學報告里看到的數(shù)字。作為皮膚科護士，我常感慨：曾經(jīng)被視作“小問題”的皮膚腫物，如今已成為威脅患者生命質(zhì)量甚至生命安全的重要疾病。從基底細胞癌到黑色素瘤，從鱗狀細胞癌到皮膚淋巴瘤，不同病理類型的皮膚腫瘤在臨床表現(xiàn)、治療方式和護理需求上差異顯著，這對我們的專業(yè)能力提出了更高要求。查房，是臨床最生動的“教科書”。每周三上午的病例討論，我們團隊圍坐在示教室，看著影像片上的皮膚腫物，觸摸患者皮損的質(zhì)地，聽病理科醫(yī)生解讀HE染色結(jié)果……這種多學科、多維度的信息碰撞，總能讓我對“皮膚腫瘤護理”有新的理解。今天要討論的病例，是一位68歲女性患者，因“左面頰反復破潰2年，近期增大伴疼痛”入院，從她的診療過程中，我們能更直觀地看到皮膚腫瘤護理的關鍵環(huán)節(jié)——從早期識別到全程照護，從身體護理到心理支持，每一步都需要“精準”與“溫度”的結(jié)合。02病例介紹病例介紹患者張女士，68歲，退休教師，2025年3月15日入院。第一次見到她時，她戴著寬檐帽，帽檐壓得很低，左手始終遮擋左面頰。“大夫，我這臉爛了兩年，抹了好多藥膏都不管用，最近還越長越大，疼得夜里睡不著?！彼崎_帽子的瞬間，我心里一緊：左面頰可見一3cm×4cm的不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起呈菜花狀，基底凹凸不平，表面覆蓋暗褐色痂皮，輕輕觸碰就有血性滲液滲出。追問病史，張女士2年前左面頰出現(xiàn)米粒大小紅斑，無痛癢，未重視；1年前紅斑逐漸隆起成結(jié)節(jié)，自行外用“皮炎平”，結(jié)節(jié)未消退反而破潰，滲液時多時少；近3個月潰瘍快速增大，伴持續(xù)性灼痛，夜間加重，影響睡眠。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平），否認糖尿病、腫瘤家族史；生活習慣：退休后常去公園鍛煉，自述“曬太陽是家常便飯”，未規(guī)律使用防曬霜。病例介紹?？茩z查：左面頰潰瘍邊界不清，周圍皮膚輕度紅腫，觸診質(zhì)硬，活動度差；左側(cè)頜下可觸及1枚1cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌、無壓痛。輔助檢查：皮膚鏡提示“不規(guī)則血管形態(tài)，邊界模糊”；病理活檢（左面頰潰瘍邊緣）回報“鱗狀細胞癌（中分化）”；頸部超聲未見遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CEA、SCC）均未見異常。初步診斷：左面頰皮膚鱗狀細胞癌（cT2N0M0）。03護理評估護理評估面對張女士，護理評估不能只盯著“潰瘍”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層剖析她的生理、心理和社會需求。身體狀況評估皮膚完整性：潰瘍面積3cm×4cm，深度達真皮層，基底可見壞死組織，滲液量約5ml/日（中等量），有異味，周圍皮膚溫度略高（37.8℃），提示存在局部感染風險。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛3分，觸碰或夜間加重至6分，自述“像有火燒，又像螞蟻啃”，已影響睡眠（每日睡眠＜4小時）。營養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常范圍），但近3個月體重下降2kg（占原體重3%），食欲減退（每日進食量減少約1/3），與疼痛、焦慮相關。基礎疾病管理：血壓控制平穩(wěn)（130/80mmHg），未發(fā)現(xiàn)糖尿病等代謝異常。心理社會評估張女士反復說：“這臉沒法見人，活著還有什么意思？”交談中，她頻繁低頭看手機里的舊照（年輕時的合影），眼眶泛紅——這是典型的“體像障礙”。進一步溝通發(fā)現(xiàn)，她的焦慮源于三點：①對“癌癥”的恐懼（認為“皮膚癌就是絕癥”）；②擔心治療后的面部缺損影響家庭關系（兒子剛結(jié)婚，怕成為“累贅”）；③經(jīng)濟壓力（自費部分占治療費用30%，雖有醫(yī)保但仍有顧慮）。家屬方面，老伴陪同入院，態(tài)度積極，但對“皮膚癌”認知不足，總問“是不是切了就沒事？”治療相關評估根據(jù)多學科會診（MDT）意見，張女士的治療方案為：擴大切除術（安全切緣2cm）+局部皮瓣修復術，術后輔助放療（總劑量50Gy）。目前處于術前準備階段，需重點評估手術耐受性（心肺功能正常）、皮膚準備（術區(qū)毛發(fā)、清潔）及術前教育完成度（目前僅知道“要手術”，對皮瓣修復、術后恢復期等細節(jié)不清楚）。04護理診斷護理診斷A基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：B急性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)、局部感染有關）——依據(jù)：NRS評分3-6分，夜間睡眠障礙。C皮膚完整性受損（與腫瘤破潰、感染有關）——依據(jù)：面頰部3cm×4cm潰瘍，滲液、壞死組織。D焦慮（與疾病診斷、預后不確定、體像改變有關）——依據(jù)：情緒低落、反復提及“沒臉見人”、睡眠差。E營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）（與疼痛導致食欲減退、腫瘤消耗有關）——依據(jù)：3個月體重下降2kg，進食量減少。F知識缺乏（缺乏皮膚癌圍術期護理、放療注意事項相關知識）——依據(jù)：對手術方式、術后恢復期、放療副作用了解不足。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)閺埮恐贫恕?周內(nèi)疼痛評分≤3分、潰瘍滲出減少50%、焦慮情緒緩解（SAS評分下降10分）、術前營養(yǎng)狀況達標（體重穩(wěn)定）、掌握圍術期護理要點”的短期目標，以及“術后1個月皮瓣存活良好、放療期間無嚴重皮膚反應、3個月內(nèi)適應體像改變”的長期目標。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物干預：根據(jù)WHO鎮(zhèn)痛階梯，予口服布洛芬（200mgtid）控制基礎疼痛，夜間疼痛加重時加用曲馬多（50mgqn）。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，動態(tài)調(diào)整劑量。非藥物干預：指導張女士使用“漸進式肌肉放松法”（每日2次，每次10分鐘），播放輕音樂（選擇她年輕時喜歡的民歌）轉(zhuǎn)移注意力；潰瘍局部冷敷（4℃冰袋，每次10分鐘，間隔1小時），利用低溫降低神經(jīng)敏感性。創(chuàng)面護理：精準清創(chuàng)+濕性愈合清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，軟棉簽輕輕去除松散壞死組織（避免暴力摩擦加重出血），可見基底少量新鮮肉芽組織（這是好跡象！）。敷料選擇：滲液較多時用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤環(huán)境），滲液減少后換用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（減壓）。每次換藥時觀察創(chuàng)面邊緣是否“翻卷”（提示腫瘤活躍生長），記錄滲液顏色、氣味（張女士的滲液從最初的暗褐色轉(zhuǎn)為淡紅色，氣味減輕，說明感染控制有效）。心理護理：重建“自我認同”認知干預：用通俗語言解釋“皮膚鱗狀細胞癌”（早期切除預后良好，5年生存率＞80%），對比她的病理報告（中分化，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）強調(diào)“屬于可治愈范疇”。體像支持：聯(lián)系本科室“抗癌同伴”（一位3年前因面部鱗癌手術的患者，現(xiàn)恢復良好），兩人視頻交流2次。同伴說：“我剛做完手術也不敢照鏡子，現(xiàn)在戴個絲巾，出門別人都夸我有氣質(zhì)。”這句話讓張女士第一次露出了笑容。家庭參與：單獨與老伴溝通，教他“傾聽＞安慰”——不要說“別擔心”，而是說“我陪你一起面對”。查房時，老伴主動握著張女士的手說：“咱兒子昨天還說，媽做完手術他要陪你去拍新的全家福?！?23營養(yǎng)支持：從“不想吃”到“吃得好”評估工具：使用MUST量表（營養(yǎng)不良風險評估），張女士得1分（低風險），但需預防進展。飲食指導：根據(jù)她的口味（偏好清淡），制定“少食多餐”方案（每日6餐），重點增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆制品）和維生素C（獼猴桃、番茄）。舉例：早餐改為“小米粥+蒸蛋羹”（比原來的“白粥”更有營養(yǎng)），加餐加1杯酸奶。食欲刺激：建議老伴帶她去醫(yī)院花園散步20分鐘再吃飯（促進胃腸蠕動），用餐時播放她喜歡的越?。ㄓ鋹傂那椋?。3天后，張女士說：“今天喝了一碗魚湯，沒覺得惡心?！毙g前教育：從“模糊”到“清晰”用模型演示手術過程：“您的腫瘤需要切2cm的安全邊界，就像挖蘋果上的壞斑，要多挖一圈好的果肉。然后從耳后取一塊皮膚（皮瓣），像補衣服一樣縫到臉上，耳后的傷口會直接縫合。”預演術后護理：教她“如何用枕頭墊高頭部（減少面部腫脹）”“咳嗽時按壓術區(qū)（減輕疼痛）”，并發(fā)放“圍術期護理手冊”（圖文結(jié)合，重點標注“避免抓撓皮瓣”“保持術區(qū)干燥”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚腫瘤治療中，并發(fā)癥可能“不期而遇”，我們的任務是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。術后出血觀察要點：術區(qū)敷料滲血情況（若30分鐘內(nèi)滲血范圍＞5cm×5cm，提示活動性出血）、生命體征（心率＞100次/分、血壓下降需警惕）。護理措施：術后24小時內(nèi)每小時觀察1次，指導患者避免用力咀嚼、咳嗽；若出現(xiàn)出血，立即加壓包扎并通知醫(yī)生，必要時急查凝血功能。皮瓣壞死觀察要點：皮瓣顏色（正常為淡紅色，蒼白提示動脈缺血，紫紺提示靜脈回流障礙）、溫度（低于周圍皮膚2℃以上需警惕）、毛細血管反應（按壓后2秒內(nèi)恢復為正常）。護理措施：保持室溫25-28℃（避免低溫導致血管痙攣），禁止術區(qū)受壓（取健側(cè)臥位），指導患者戒煙（尼古丁會收縮血管）。張女士術后第3天，皮瓣邊緣略蒼白，我們立即予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，3小時后顏色恢復。放療皮膚反應觀察要點：放療后1-2周可能出現(xiàn)紅斑（Ⅰ度）、干性脫屑（Ⅱ度）、濕性脫皮（Ⅲ度）。護理措施：放療前標記術區(qū)（避免重復照射），指導使用“三不原則”——不抓撓、不暴曬、不用刺激性護膚品；出現(xiàn)紅斑時涂含維生素E的保濕霜，濕性脫皮時用生長因子凝膠促進修復。07健康教育健康教育出院前一天，張女士摸著臉上的拆線疤痕說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，就怕復發(fā)?！边@句話提醒我們：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“陪伴式”指導。疾病認知解釋“皮膚癌的高危因素”：長期紫外線暴露（強調(diào)“防曬霜SPF30+、PA+++以上，每2小時補涂”）、皮膚慢性損傷（如反復破潰的潰瘍需及時就診）。強調(diào)“定期復診”：術后2年內(nèi)每3個月復查1次（包括皮膚鏡、頸部超聲），2年后每6個月1次，5年后每年1次。自我監(jiān)測教她“ABCDE法則”自查皮膚：A（不對稱）、B（邊界不清）、C（顏色不均）、D（直徑＞6mm）、E（進展迅速）。重點觀察：術區(qū)周圍皮膚是否出現(xiàn)新結(jié)節(jié)、原淋巴結(jié)是否增大、身體其他部位（如手背、頭頂）是否有可疑皮損。生活方式防曬指導：外出戴寬檐帽（帽檐＞7cm）、穿長袖衣物，避開10:00-16:00紫外線高峰時段。皮膚護理：使用溫和潔面產(chǎn)品（pH5.5-7.0），避免使用含酒精的化妝品；干燥時涂醫(yī)用保濕霜（如凡士林軟膏）。心理調(diào)適推薦加入“皮膚癌患者互助群”（由科室護士定期維護），鼓勵分享康復經(jīng)驗。建議培養(yǎng)新愛好（張女士選擇了書法），用積極活動轉(zhuǎn)移對“外貌”的過度關注。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張女士已經(jīng)能笑著摘下帽子，讓我們看她逐漸愈合的術區(qū)。從她的診療過程中，我深刻體會到：皮膚腫瘤護理不是“處理傷口”這么簡單，而是“以患者為