一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚腫瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚腫瘤的發(fā)病率正以每年2.3%的速度攀升——這是我從科室最新流行病學(xué)報(bào)告里看到的數(shù)字。作為皮膚科護(hù)士，我常感慨：曾經(jīng)被視作“小問(wèn)題”的皮膚腫物，如今已成為威脅患者生命質(zhì)量甚至生命安全的重要疾病。從基底細(xì)胞癌到黑色素瘤，從鱗狀細(xì)胞癌到皮膚淋巴瘤，不同病理類型的皮膚腫瘤在臨床表現(xiàn)、治療方式和護(hù)理需求上差異顯著，這對(duì)我們的專業(yè)能力提出了更高要求。查房，是臨床最生動(dòng)的“教科書(shū)”。每周三上午的病例討論，我們團(tuán)隊(duì)圍坐在示教室，看著影像片上的皮膚腫物，觸摸患者皮損的質(zhì)地，聽(tīng)病理科醫(yī)生解讀HE染色結(jié)果……這種多學(xué)科、多維度的信息碰撞，總能讓我對(duì)“皮膚腫瘤護(hù)理”有新的理解。今天要討論的病例，是一位68歲女性患者，因“左面頰反復(fù)破潰2年，近期增大伴疼痛”入院，從她的診療過(guò)程中，我們能更直觀地看到皮膚腫瘤護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從早期識(shí)別到全程照護(hù)，從身體護(hù)理到心理支持，每一步都需要“精準(zhǔn)”與“溫度”的結(jié)合。02病例介紹病例介紹患者張女士，68歲，退休教師，2025年3月15日入院。第一次見(jiàn)到她時(shí)，她戴著寬檐帽，帽檐壓得很低，左手始終遮擋左面頰?！按蠓?，我這臉爛了兩年，抹了好多藥膏都不管用，最近還越長(zhǎng)越大，疼得夜里睡不著?！彼崎_(kāi)帽子的瞬間，我心里一緊：左面頰可見(jiàn)一3cm×4cm的不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起呈菜花狀，基底凹凸不平，表面覆蓋暗褐色痂皮，輕輕觸碰就有血性滲液滲出。追問(wèn)病史，張女士2年前左面頰出現(xiàn)米粒大小紅斑，無(wú)痛癢，未重視；1年前紅斑逐漸隆起成結(jié)節(jié)，自行外用“皮炎平”，結(jié)節(jié)未消退反而破潰，滲液時(shí)多時(shí)少；近3個(gè)月潰瘍快速增大，伴持續(xù)性灼痛，夜間加重，影響睡眠。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、腫瘤家族史；生活習(xí)慣：退休后常去公園鍛煉，自述“曬太陽(yáng)是家常便飯”，未規(guī)律使用防曬霜。病例介紹?？茩z查：左面頰潰瘍邊界不清，周圍皮膚輕度紅腫，觸診質(zhì)硬，活動(dòng)度差；左側(cè)頜下可觸及1枚1cm×1cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌、無(wú)壓痛。輔助檢查：皮膚鏡提示“不規(guī)則血管形態(tài)，邊界模糊”；病理活檢（左面頰潰瘍邊緣）回報(bào)“鱗狀細(xì)胞癌（中分化）”；頸部超聲未見(jiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、SCC）均未見(jiàn)異常。初步診斷：左面頰皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cT2N0M0）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士，護(hù)理評(píng)估不能只盯著“潰瘍”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層剖析她的生理、心理和社會(huì)需求。身體狀況評(píng)估皮膚完整性：潰瘍面積3cm×4cm，深度達(dá)真皮層，基底可見(jiàn)壞死組織，滲液量約5ml/日（中等量），有異味，周圍皮膚溫度略高（37.8℃），提示存在局部感染風(fēng)險(xiǎn)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息痛3分，觸碰或夜間加重至6分，自述“像有火燒，又像螞蟻啃”，已影響睡眠（每日睡眠＜4小時(shí)）。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI21.5（正常范圍），但近3個(gè)月體重下降2kg（占原體重3%），食欲減退（每日進(jìn)食量減少約1/3），與疼痛、焦慮相關(guān)。基礎(chǔ)疾病管理：血壓控制平穩(wěn)（130/80mmHg），未發(fā)現(xiàn)糖尿病等代謝異常。心理社會(huì)評(píng)估張女士反復(fù)說(shuō)：“這臉沒(méi)法見(jiàn)人，活著還有什么意思？”交談中，她頻繁低頭看手機(jī)里的舊照（年輕時(shí)的合影），眼眶泛紅——這是典型的“體像障礙”。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，她的焦慮源于三點(diǎn)：①對(duì)“癌癥”的恐懼（認(rèn)為“皮膚癌就是絕癥”）；②擔(dān)心治療后的面部缺損影響家庭關(guān)系（兒子剛結(jié)婚，怕成為“累贅”）；③經(jīng)濟(jì)壓力（自費(fèi)部分占治療費(fèi)用30%，雖有醫(yī)保但仍有顧慮）。家屬方面，老伴陪同入院，態(tài)度積極，但對(duì)“皮膚癌”認(rèn)知不足，總問(wèn)“是不是切了就沒(méi)事？”治療相關(guān)評(píng)估根據(jù)多學(xué)科會(huì)診（MDT）意見(jiàn)，張女士的治療方案為：擴(kuò)大切除術(shù)（安全切緣2cm）+局部皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后輔助放療（總劑量50Gy）。目前處于術(shù)前準(zhǔn)備階段，需重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)耐受性（心肺功能正常）、皮膚準(zhǔn)備（術(shù)區(qū)毛發(fā)、清潔）及術(shù)前教育完成度（目前僅知道“要手術(shù)”，對(duì)皮瓣修復(fù)、術(shù)后恢復(fù)期等細(xì)節(jié)不清楚）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：B急性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)、局部感染有關(guān)）——依據(jù)：NRS評(píng)分3-6分，夜間睡眠障礙。C皮膚完整性受損（與腫瘤破潰、感染有關(guān)）——依據(jù)：面頰部3cm×4cm潰瘍，滲液、壞死組織。D焦慮（與疾病診斷、預(yù)后不確定、體像改變有關(guān)）——依據(jù)：情緒低落、反復(fù)提及“沒(méi)臉見(jiàn)人”、睡眠差。E營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）（與疼痛導(dǎo)致食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)）——依據(jù)：3個(gè)月體重下降2kg，進(jìn)食量減少。F知識(shí)缺乏（缺乏皮膚癌圍術(shù)期護(hù)理、放療注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)）——依據(jù)：對(duì)手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)期、放療副作用了解不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)閺埮恐贫恕?周內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分、潰瘍滲出減少50%、焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降10分）、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)標(biāo)（體重穩(wěn)定）、掌握圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)”的短期目標(biāo)，以及“術(shù)后1個(gè)月皮瓣存活良好、放療期間無(wú)嚴(yán)重皮膚反應(yīng)、3個(gè)月內(nèi)適應(yīng)體像改變”的長(zhǎng)期目標(biāo)。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)：根據(jù)WHO鎮(zhèn)痛階梯，予口服布洛芬（200mgtid）控制基礎(chǔ)疼痛，夜間疼痛加重時(shí)加用曲馬多（50mgqn）。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張女士使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（每日2次，每次10分鐘），播放輕音樂(lè)（選擇她年輕時(shí)喜歡的民歌）轉(zhuǎn)移注意力；潰瘍局部冷敷（4℃冰袋，每次10分鐘，間隔1小時(shí)），利用低溫降低神經(jīng)敏感性。創(chuàng)面護(hù)理：精準(zhǔn)清創(chuàng)+濕性愈合清創(chuàng)：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，軟棉簽輕輕去除松散壞死組織（避免暴力摩擦加重出血），可見(jiàn)基底少量新鮮肉芽組織（這是好跡象！）。敷料選擇：滲液較多時(shí)用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤(rùn)環(huán)境），滲液減少后換用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（減壓）。每次換藥時(shí)觀察創(chuàng)面邊緣是否“翻卷”（提示腫瘤活躍生長(zhǎng)），記錄滲液顏色、氣味（張女士的滲液從最初的暗褐色轉(zhuǎn)為淡紅色，氣味減輕，說(shuō)明感染控制有效）。心理護(hù)理：重建“自我認(rèn)同”認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋“皮膚鱗狀細(xì)胞癌”（早期切除預(yù)后良好，5年生存率＞80%），對(duì)比她的病理報(bào)告（中分化，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）強(qiáng)調(diào)“屬于可治愈范疇”。體像支持：聯(lián)系本科室“抗癌同伴”（一位3年前因面部鱗癌手術(shù)的患者，現(xiàn)恢復(fù)良好），兩人視頻交流2次。同伴說(shuō)：“我剛做完手術(shù)也不敢照鏡子，現(xiàn)在戴個(gè)絲巾，出門別人都夸我有氣質(zhì)?！边@句話讓張女士第一次露出了笑容。家庭參與：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，教他“傾聽(tīng)＞安慰”——不要說(shuō)“別擔(dān)心”，而是說(shuō)“我陪你一起面對(duì)”。查房時(shí)，老伴主動(dòng)握著張女士的手說(shuō)：“咱兒子昨天還說(shuō)，媽做完手術(shù)他要陪你去拍新的全家福?！?23營(yíng)養(yǎng)支持：從“不想吃”到“吃得好”評(píng)估工具：使用MUST量表（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），張女士得1分（低風(fēng)險(xiǎn)），但需預(yù)防進(jìn)展。飲食指導(dǎo)：根據(jù)她的口味（偏好清淡），制定“少食多餐”方案（每日6餐），重點(diǎn)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、豆制品）和維生素C（獼猴桃、番茄）。舉例：早餐改為“小米粥+蒸蛋羹”（比原來(lái)的“白粥”更有營(yíng)養(yǎng)），加餐加1杯酸奶。食欲刺激：建議老伴帶她去醫(yī)院花園散步20分鐘再吃飯（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），用餐時(shí)播放她喜歡的越劇（愉悅心情）。3天后，張女士說(shuō)：“今天喝了一碗魚(yú)湯，沒(méi)覺(jué)得惡心?！毙g(shù)前教育：從“模糊”到“清晰”用模型演示手術(shù)過(guò)程：“您的腫瘤需要切2cm的安全邊界，就像挖蘋(píng)果上的壞斑，要多挖一圈好的果肉。然后從耳后取一塊皮膚（皮瓣），像補(bǔ)衣服一樣縫到臉上，耳后的傷口會(huì)直接縫合?！鳖A(yù)演術(shù)后護(hù)理：教她“如何用枕頭墊高頭部（減少面部腫脹）”“咳嗽時(shí)按壓術(shù)區(qū)（減輕疼痛）”，并發(fā)放“圍術(shù)期護(hù)理手冊(cè)”（圖文結(jié)合，重點(diǎn)標(biāo)注“避免抓撓皮瓣”“保持術(shù)區(qū)干燥”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚腫瘤治療中，并發(fā)癥可能“不期而遇”，我們的任務(wù)是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：術(shù)區(qū)敷料滲血情況（若30分鐘內(nèi)滲血范圍＞5cm×5cm，提示活動(dòng)性出血）、生命體征（心率＞100次/分、血壓下降需警惕）。護(hù)理措施：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察1次，指導(dǎo)患者避免用力咀嚼、咳嗽；若出現(xiàn)出血，立即加壓包扎并通知醫(yī)生，必要時(shí)急查凝血功能。皮瓣壞死觀察要點(diǎn)：皮瓣顏色（正常為淡紅色，蒼白提示動(dòng)脈缺血，紫紺提示靜脈回流障礙）、溫度（低于周圍皮膚2℃以上需警惕）、毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）。護(hù)理措施：保持室溫25-28℃（避免低溫導(dǎo)致血管痙攣），禁止術(shù)區(qū)受壓（取健側(cè)臥位），指導(dǎo)患者戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管）。張女士術(shù)后第3天，皮瓣邊緣略蒼白，我們立即予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，3小時(shí)后顏色恢復(fù)。放療皮膚反應(yīng)觀察要點(diǎn)：放療后1-2周可能出現(xiàn)紅斑（Ⅰ度）、干性脫屑（Ⅱ度）、濕性脫皮（Ⅲ度）。護(hù)理措施：放療前標(biāo)記術(shù)區(qū)（避免重復(fù)照射），指導(dǎo)使用“三不原則”——不抓撓、不暴曬、不用刺激性護(hù)膚品；出現(xiàn)紅斑時(shí)涂含維生素E的保濕霜，濕性脫皮時(shí)用生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)修復(fù)。07健康教育健康教育出院前一天，張女士摸著臉上的拆線疤痕說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，就怕復(fù)發(fā)?！边@句話提醒我們：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“陪伴式”指導(dǎo)。疾病認(rèn)知解釋“皮膚癌的高危因素”：長(zhǎng)期紫外線暴露（強(qiáng)調(diào)“防曬霜SPF30+、PA+++以上，每2小時(shí)補(bǔ)涂”）、皮膚慢性損傷（如反復(fù)破潰的潰瘍需及時(shí)就診）。強(qiáng)調(diào)“定期復(fù)診”：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次（包括皮膚鏡、頸部超聲），2年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。自我監(jiān)測(cè)教她“ABCDE法則”自查皮膚：A（不對(duì)稱）、B（邊界不清）、C（顏色不均）、D（直徑＞6mm）、E（進(jìn)展迅速）。重點(diǎn)觀察：術(shù)區(qū)周圍皮膚是否出現(xiàn)新結(jié)節(jié)、原淋巴結(jié)是否增大、身體其他部位（如手背、頭頂）是否有可疑皮損。生活方式防曬指導(dǎo)：外出戴寬檐帽（帽檐＞7cm）、穿長(zhǎng)袖衣物，避開(kāi)10:00-16:00紫外線高峰時(shí)段。皮膚護(hù)理：使用溫和潔面產(chǎn)品（pH5.5-7.0），避免使用含酒精的化妝品；干燥時(shí)涂醫(yī)用保濕霜（如凡士林軟膏）。心理調(diào)適推薦加入“皮膚癌患者互助群”（由科室護(hù)士定期維護(hù)），鼓勵(lì)分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。建議培養(yǎng)新愛(ài)好（張女士選擇了書(shū)法），用積極活動(dòng)轉(zhuǎn)移對(duì)“外貌”的過(guò)度關(guān)注。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張女士已經(jīng)能笑著摘下帽子，讓我們看她逐漸愈合的術(shù)區(qū)。從她的診療過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：皮膚腫瘤護(hù)理不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單，而是“以患者為