一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性胎盤早剝炎查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)里打著旋兒，我想起上周參與的那場特殊查房——32床的林女士，孕34周因“持續(xù)性腹痛伴少量陰道出血”入院，最終確診為“免疫性胎盤早剝炎”。這個病例讓我對胎盤早剝的認(rèn)知有了新的維度：以往我們更多關(guān)注機(jī)械性因素（如外傷、宮腔壓力驟降）或血管病變（如妊娠期高血壓），但近年來隨著微生物與免疫學(xué)研究的深入，越來越多證據(jù)顯示，母體免疫失衡、胎盤局部炎癥反應(yīng)，甚至宮腔內(nèi)微生物定植異常，都可能成為胎盤早剝的“隱形推手”。胎盤早剝（PlacentalAbruption）是妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約1%-2%，但母兒死亡率可高達(dá)15%和40%。而“免疫性胎盤早剝炎”這一概念，特指因母體免疫細(xì)胞（如Th1/Th2失衡、NK細(xì)胞異常活化）、自身抗體（如抗磷脂抗體、抗滋養(yǎng)層細(xì)胞抗體）或胎盤局部炎癥因子（如TNF-α、IL-6）過度釋放，前言導(dǎo)致胎盤絨毛膜蛻膜界面發(fā)生免疫攻擊，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成，最終胎盤剝離的病理過程。這類患者常合并自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或亞臨床感染（如B族鏈球菌、支原體定植），臨床表現(xiàn)可能更隱匿、進(jìn)展更迅速，護(hù)理難點不僅在于出血與胎兒監(jiān)測，更需關(guān)注免疫狀態(tài)的動態(tài)調(diào)控。今天，我們就以林女士的病例為切入點，從微生物與免疫學(xué)視角，系統(tǒng)梳理免疫性胎盤早剝炎的護(hù)理要點，希望能為臨床提供更精準(zhǔn)的照護(hù)思路。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，我剛交接完病歷，就聽見走廊傳來急促的腳步聲——林女士捂著肚子，額頭滲著冷汗，被家屬扶著走進(jìn)病房。她32歲，G2P0，既往體健，但孕12周時產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體（aCL-IgG）陽性（18.2U/mL，正常＜12），當(dāng)時產(chǎn)科醫(yī)生建議低分子肝素抗凝，但她因擔(dān)心藥物影響胎兒，自行停藥。主訴：孕34?2周，持續(xù)性下腹痛6小時，加重2小時，伴少量暗紅色陰道出血（護(hù)墊約1/3），無頭暈、惡心。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg）；宮高32cm，腹圍100cm，子宮張力增高（觸之如板狀），宮縮間歇期未完全松弛，胎位LOA，胎心168次/分（基線偏高），未及明顯胎動（患者自述近2小時胎動減少）。病例介紹輔助檢查：超聲：胎盤位于子宮前壁，厚度5.2cm（正常3-4cm），胎盤后可見3.5×2.8cm不均質(zhì)回聲區(qū)（考慮血腫），胎兒生物物理評分6分（滿分10分）。實驗室：血常規(guī)HGB105g/L（輕度貧血），PLT120×10?/L（偏低）；D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.5）；凝血功能PT14.2s（正常11-13），APTT38s（正常25-35）；抗心磷脂抗體IgG22.5U/mL（較前升高）；血清IL-645pg/mL（正常＜7），TNF-α18pg/mL（正常＜5）；陰道分泌物培養(yǎng)提示解脲支原體（+）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予左側(cè)臥位、吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護(hù)；靜脈滴注低分子肝素（4000Uq12h）抗凝，甲潑尼龍（40mgqd）抑制免疫炎癥；急查胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速，考慮胎兒窘迫，經(jīng)多學(xué)科會診后，于入院4小時在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰（1950g，Apgar評分1分鐘7分，5分鐘9分），術(shù)中見胎盤剝離面積約1/3，母體面有陳舊性血塊附著，胎盤病理提示“蛻膜血管纖維素樣壞死，絨毛間隙大量中性粒細(xì)胞浸潤，免疫組化CD8?T細(xì)胞陽性率35%（正常＜15%）”，符合免疫性炎癥介導(dǎo)的胎盤早剝。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對林女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度、動態(tài)化”——既要關(guān)注產(chǎn)科急危重癥的共性問題（如出血、胎兒安危），也要深挖免疫異常與感染的特異性線索。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)：①免疫相關(guān)病史：孕早期已明確抗心磷脂抗體陽性，但未規(guī)范治療；②感染線索：近1月有外陰瘙癢史（未就診），陰道分泌物培養(yǎng)提示解脲支原體陽性（可能通過上行感染引發(fā)絨毛膜羊膜炎，激活局部免疫反應(yīng)）；③用藥依從性差：對抗凝藥物的認(rèn)知不足，自行停藥，這是疾病進(jìn)展的重要誘因。身體評估生命體征：血壓較基礎(chǔ)值升高（可能與疼痛、應(yīng)激及胎盤缺血釋放的血管活性物質(zhì)有關(guān)），心率增快（代償性）；1腹部體征：子宮張力高、板狀腹，提示胎盤后血腫持續(xù)增大，刺激子宮收縮；2陰道出血：量少但與貧血程度（HGB105g/L）不匹配，符合“隱性出血”特點（血液積聚于胎盤后，未流出體外）；3胎兒情況：胎心基線偏高（168次/分）、胎動減少、生物物理評分低，提示胎兒缺氧；4凝血功能：PLT下降、D-二聚體升高、PT/APTT延長，需警惕DIC前驅(qū)狀態(tài)。5心理社會評估林女士全程攥著丈夫的手，反復(fù)問：“孩子會不會有事？我是不是做錯了？”眼神里滿是焦慮和自責(zé)。家屬也不停踱步，詢問“手術(shù)風(fēng)險有多大”。這反映出患者對疾病認(rèn)知不足、對治療決策的恐懼，以及因自身行為（未遵醫(yī)囑用藥）引發(fā)的心理負(fù)擔(dān)。實驗室與輔助檢查重點免疫指標(biāo)（aCL-IgG、IL-6、TNF-α）的動態(tài)變化是關(guān)鍵——aCL升高提示自身抗體持續(xù)攻擊胎盤血管內(nèi)皮；IL-6、TNF-α作為促炎因子，水平升高說明胎盤局部炎癥反應(yīng)活躍，需結(jié)合治療后指標(biāo)下降情況評估免疫抑制治療效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01急性疼痛：與胎盤后血腫刺激子宮收縮及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)；03知識缺乏（特定疾病）：缺乏免疫性胎盤早剝的病因、治療及用藥依從性相關(guān)知識；05潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血——與胎盤剝離導(dǎo)致的組織因子釋放、凝血功能異常及子宮收縮乏力相關(guān)；02焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、疾病預(yù)后及自身行為引發(fā)的自責(zé)情緒有關(guān)；04有感染的風(fēng)險：與陰道微生物定植（解脲支原體）、手術(shù)創(chuàng)傷及免疫抑制治療（激素）相關(guān)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)患者焦慮評分（SAS）從入院時58分（中度焦慮）降至40分以下（輕度）；2小時內(nèi)控制疼痛，維持子宮張力≤20mmHg（通過觸診及胎心監(jiān)護(hù)評估）；術(shù)后3天內(nèi)掌握免疫性胎盤早剝的病因、用藥注意事項及自我監(jiān)測方法；術(shù)前/術(shù)后48小時內(nèi)未發(fā)生DIC（PLT≥100×10?/L，D-二聚體＜1.0mg/L）；住院期間無感染征象（T≤37.5℃，WBC≤12×10?/L，分泌物無異味）。措施并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測（首要任務(wù)）DIC監(jiān)測：每2小時觀察皮膚黏膜有無瘀點、注射部位有無滲血；每4小時復(fù)查血常規(guī)（重點PLT）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充凝血因子）、血小板（PLT＜50×10?/L時）；胎兒窘迫干預(yù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，左側(cè)臥位，高流量吸氧（5L/min），每30分鐘評估胎動（指導(dǎo)患者計數(shù)：2小時≥6次為正常）；若出現(xiàn)晚期減速或變異減速，立即通知醫(yī)生；產(chǎn)后出血管理：術(shù)后按摩子宮（每15分鐘1次，持續(xù)2小時），觀察宮底高度（正常平臍或臍下1指）、陰道出血量（稱重法：1g≈1mL）；使用縮宮素（10U入液靜滴）促進(jìn)宮縮，若出血＞500mL，啟動產(chǎn)后出血急救流程（補(bǔ)液、輸血、必要時子宮動脈栓塞）。措施疼痛管理01評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法，患者入院時評分為7分）；02非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒）、播放輕音樂（患者偏好的鋼琴曲）分散注意力；03藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（避免使用非甾體類抗炎藥，以免影響血小板功能），用藥后30分鐘評估疼痛評分（降至3分）。措施心理護(hù)理（貫穿全程）010203建立信任：主動介紹治療團(tuán)隊（“您的主管醫(yī)生是張主任，從事產(chǎn)科20年，經(jīng)驗非常豐富”），用手機(jī)展示類似病例的康復(fù)案例（征得患者同意）；情緒疏導(dǎo)：針對自責(zé)心理，溫和引導(dǎo)：“很多準(zhǔn)媽媽第一次遇到這種情況都會緊張，現(xiàn)在我們一起把寶寶和您的安全放在第一位，這才是最重要的”；家屬支持：單獨(dú)與林女士丈夫溝通，指導(dǎo)其“多握她的手、輕聲安慰，避免在她面前表現(xiàn)出焦慮”，并安排家屬參與護(hù)理（如協(xié)助按摩下肢預(yù)防血栓）。措施免疫與感染管理免疫調(diào)節(jié)用藥護(hù)理：低分子肝素需深部皮下注射（臍周2cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；甲潑尼龍需餐后服用（減少胃腸道刺激），監(jiān)測血糖（激素可能升高血糖）；感染預(yù)防：每日2次會陰擦洗（0.5%碘伏），保持外陰清潔；指導(dǎo)患者“大小便后從前向后擦拭”；術(shù)后鼓勵早下床活動（術(shù)后6小時坐起，12小時床邊站立），促進(jìn)惡露排出；監(jiān)測體溫（每4小時1次），若T＞37.5℃，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及分泌物培養(yǎng)。措施健康知識強(qiáng)化（結(jié)合患者認(rèn)知水平）用圖卡解釋“胎盤早剝”：畫一個子宮，標(biāo)注胎盤正常位置與剝離面，說明“免疫異常就像身體里的‘小戰(zhàn)士’認(rèn)錯了胎盤，攻擊它導(dǎo)致出血”；強(qiáng)調(diào)用藥依從性：“低分子肝素是保護(hù)胎盤的‘小盾牌’，您之前停藥可能讓‘小盾牌’失效了，現(xiàn)在我們重新用起來，寶寶會更安全”；自我監(jiān)測要點：“回家后如果出現(xiàn)腹痛、出血、胎動減少（2小時＜6次），要立即來醫(yī)院”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性胎盤早剝炎的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”——胎盤剝離引發(fā)凝血激活（DIC），DIC加重出血；免疫抑制治療（激素）降低抵抗力，增加感染風(fēng)險；感染又會進(jìn)一步激活炎癥因子，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理需“眼觀六路，耳聽八方”。DIC觀察要點：牙齦出血、注射部位滲血、血尿/血便（提示內(nèi)臟出血）；PLT進(jìn)行性下降（＜100×10?/L）、D-二聚體＞1.0mg/L、PT＞15s。護(hù)理：避免肌內(nèi)注射（改用靜脈給藥），穿刺后延長按壓時間（5-10分鐘）；備好纖維蛋白原、血小板等血制品，配合醫(yī)生糾正凝血功能。感染觀察要點：術(shù)后3天體溫＞38℃，惡露有臭味，子宮壓痛（宮底處觸痛），血常規(guī)WBC＞15×10?/L、中性粒細(xì)胞＞80%。護(hù)理：遵醫(yī)囑使用阿奇霉素（針對解脲支原體），用藥期間觀察胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）；保持切口干燥（每日換藥1次），若敷料滲液，立即通知醫(yī)生。胎兒/新生兒并發(fā)癥觀察要點：新生兒呼吸窘迫（鼻翼扇動、三凹征）、黃疸（生后24小時內(nèi)出現(xiàn)）、低血糖（血糖＜2.2mmol/L）。護(hù)理：協(xié)助新生兒科醫(yī)生進(jìn)行Apgar評分，轉(zhuǎn)入NICU后做好家屬溝通：“寶寶現(xiàn)在在暖箱里，有護(hù)士24小時看著，我們會及時通知您他的情況”。07健康教育健康教育出院前一天，林女士坐在床邊給寶寶整理小衣服，我拿著宣教單走進(jìn)去。她抬頭說：“護(hù)士，我現(xiàn)在特別后悔沒聽醫(yī)生的話，以后一定按時復(fù)查?！边@讓我意識到，健康教育不僅要“告知”，更要“共情”。產(chǎn)前（針對未足月患者）010203免疫監(jiān)測：每2周復(fù)查抗心磷脂抗體、IL-6、TNF-α，若指標(biāo)升高，及時調(diào)整肝素/激素劑量；自我管理：每日計數(shù)胎動（早、中、晚各1小時，3次總和×4≥30次為正常），記錄腹痛時間、性質(zhì)（“隱痛還是絞痛？持續(xù)多久？”）；生活方式：避免久站、提重物（減少腹部壓力），穿寬松衣物（避免摩擦腹部），均衡飲食（多吃富含維生素C的食物，如獼猴桃、西蘭花，促進(jìn)血管修復(fù)）。產(chǎn)后STEP3STEP2STEP1用藥指導(dǎo)：繼續(xù)低分子肝素至產(chǎn)后6周（預(yù)防血栓及再次妊娠復(fù)發(fā)），甲潑尼龍逐漸減量（每周減5mg，避免突然停藥導(dǎo)致反跳）；避孕建議：至少避孕6個月（待免疫指標(biāo)穩(wěn)定），首選避孕套（避免避孕藥影響凝血）；復(fù)查計劃：產(chǎn)后42天復(fù)查超聲（子宮復(fù)舊情況）、免疫指標(biāo)（aCL、IL-6）、陰道分泌物培養(yǎng)（確認(rèn)支原體轉(zhuǎn)陰）。心理支持01.鼓勵加入“免疫性妊娠并發(fā)癥”患者群（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)社群），分享經(jīng)驗；02.建議丈夫參與育兒（如夜間喂奶、換尿布），減輕林女士的心理負(fù)擔(dān)；03.強(qiáng)調(diào)“這次經(jīng)歷不是您的錯，科學(xué)管理能降低下次妊娠風(fēng)險”。08總結(jié)總結(jié)送走林女士那天，她抱著寶寶來護(hù)士站道別：“謝謝你們，現(xiàn)在寶寶能吃能睡，我也按時打針復(fù)查，心里踏實多了。”這句話讓我更深切地體會到，免疫性胎盤早剝炎的護(hù)理，是“科學(xué)與溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)監(jiān)測凝血、免疫、感染指標(biāo)，又要關(guān)注患者的心理需求；既要配合醫(yī)生控制急性并發(fā)癥，又要通過健康教育為下次妊娠“打基礎(chǔ)”?；仡櫿麄€護(hù)理過程，我們有幾點經(jīng)驗值得推廣：①早期識別免疫異常