舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨后再箭毒化致嚴重呼吸抑制1例患者女性，年齡72歲，身高152cm,體質(zhì)量56kg。因“尿血2年，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎盂惡性腫瘤1周”入院。患者2年前因血尿診斷為右側(cè)腎盂惡性腫瘤，于2021年8月行機器人輔助右側(cè)腎部分切除術(shù)。2023年1月再次出現(xiàn)血尿，全麻下行經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù)，術(shù)中病理提示局灶尿路上皮活躍增生伴細胞不典型性，出院后遵囑免疫治療并定期復(fù)查。最近一次腎臟MRI示：左腎下極占位，惡性腫瘤，輸尿管上段受累?；颊吣蛄空！＜韧懈哐獕汉湍I功能不全病史。心肺腹查體無特殊。實驗室檢查：尿隱血++,血紅蛋白濃度112g/L,肌酐濃度胸部CT示：左肺下葉少許慢性炎癥；心電圖未見異常。術(shù)前評估：ASA分級Ⅲ級，內(nèi)生肌酐清除率32.09ml/min,無明顯手術(shù)禁忌證。擬擇期全麻下行保留腎臟的腎盂癌切除術(shù)?；颊呷胧液?，開放外周靜脈血管通路，行常規(guī)心電監(jiān)護，局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測BP。pH值7.32Na+131mmol/LBE—5.0mmol/L血糖5.4mmol/L乳酸0.6mmol/L考慮到患者內(nèi)生肌酐清除率尚在代償范圍，故擬選用羅庫溴銨-舒更葡糖鈉肌松拮抗方案。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖2mg、環(huán)泊酚25mg、羅庫溴銨50mg、舒芬太尼20μg和地塞米松10mg,麻醉誘導(dǎo)過程中血流動力學未見異常。-1、羅庫溴銨3μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1,術(shù)中維持BIS值35～50,生命體征平穩(wěn)。術(shù)中由于快速病理提示腫瘤累及腎臟，改變術(shù)式為腎盂癌根治術(shù)。手術(shù)歷時3h,術(shù)畢前30min停止泵注羅庫溴銨。術(shù)中舒芬太尼用量60μg,靜脈補液量1500m1,懸浮紅細胞2U,尿量無法估計。麻醉結(jié)束后吸痰并進行手法肺復(fù)張，30min后患者出現(xiàn)吞咽反射，靜脈注射舒更葡糖鈉200mg和氟馬西尼0.5mg拮抗；5min后患者對口頭指令有反應(yīng)，呼吸頻率10次/min,潮氣量>8ml/kg,血流動力學穩(wěn)定，遂拔除氣管導(dǎo)管。脫氧觀察20min后患者呼之可波動于90%～94%。2名麻醉醫(yī)師評定的Steward評分均為5分后，送返病房。在撤除心電監(jiān)護等待轉(zhuǎn)運的過程中，患者出現(xiàn)進行性意識減弱，并伴有呼吸窘迫，急測Sp0280%,立即托下頜行純氧面罩輔助通氣，急查動脈血氣示：pH值7.12血糖11.3mmol/L乳酸1.0mmol/L結(jié)合臨床表現(xiàn)及血氣結(jié)果綜合評估，高度懷疑神經(jīng)肌肉再箭毒化。立即追加肌松拮抗劑，靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg,數(shù)分鐘后患者呼吸動作逐漸恢復(fù)，考慮到患者Ⅱ型呼吸衰竭，遂行低濃度氧療，面罩給氧1L/min,Sp02持續(xù)維持95%以上，生命體征平穩(wěn)。20min后復(fù)查動脈血氣示：pH值7.25BE—8.6mmol/L血糖15.9mmol/L乳酸1.0mmol/L繼續(xù)觀察30min后，患者安返病房。術(shù)后第2天復(fù)查血生化，提示肌酐209.8μmol/L,腎功能V住院期間于術(shù)后第2和4天分別行血液透析治療。后至我院腎臟病重癥病房繼續(xù)治療。舒更葡糖鈉是一種肌松拮抗藥，具有親脂性核心和親水性外腔，對羅庫溴銨、維庫溴銨等氨基甾體類非去極化肌松藥具有特異性拮抗作用。其親脂性的核心能夠與氨基甾體類非去極化肌松藥進行1:1地結(jié)合，形成穩(wěn)定的水溶性化合物，并通過腎臟隨尿液排出體外。因此舒更葡糖鈉的使用劑量應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)量和神經(jīng)肌肉阻滯的深度而確定。逆轉(zhuǎn)中度神經(jīng)肌肉阻滯時，4個成串刺激(TOF)自發(fā)恢復(fù)至T2后，推薦劑量為2mg/kg;逆轉(zhuǎn)深度神經(jīng)肌肉阻滯時，當強直刺激后單刺激計數(shù)恢復(fù)至1～2時，推薦劑量為4mg/kg;應(yīng)用單劑量羅庫溴銨1～2mg/kg后需要立即逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯，推薦劑量為16mg/kg。臨床研究表明，推薦劑量的一半也可以安全有效地拮抗中度和深度神經(jīng)肌肉阻滯，盡管如此，仍有研究報道了高危人群在使用推薦劑量舒更葡糖鈉后出現(xiàn)了肌松殘余或再箭毒化現(xiàn)象。本例患者在出現(xiàn)吞咽反射的情況下，靜脈注射舒更葡糖鈉200mg,隨之自主呼吸恢復(fù)，對口頭指令有反應(yīng)，遂拔除氣管導(dǎo)管。觀察30min后，該患者發(fā)生了嚴重的呼吸抑制，其典型臨床表現(xiàn)為胸廓呼吸抑制可由中樞性原因或外周性因素以及胸廓和(或)肺臟舒使用膽堿酯酶抑制劑新斯的明行肌松拮抗后呼吸功能逐漸恢復(fù)正常；目前舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨后出現(xiàn)再箭毒化的具體機制尚不患者的藥物再分布性質(zhì)不同以及新輔助化療引起的肌肉損傷由于舒更葡糖鈉對羅庫溴銨的親和力很高，舒更葡糖鈉-羅庫溴羅庫溴銨從外周和效應(yīng)區(qū)室(神經(jīng)肌肉交界處)重新分布到中央(血管內(nèi))室，體內(nèi)的舒更葡糖鈉分子數(shù)量不足以與羅庫溴銨分子結(jié)合。有研究表明，腎衰竭患者羅庫溴銨清除率降低，作用時間延長。另有研究顯示，1和0.6mg/kg羅庫溴銨分別有33%、12%~22%通過尿液排出，表明羅庫溴銨腎臟排泄呈劑量依賴性；雖然肝攝患者使用舒更葡糖鈉也存在爭議，對于輕度和中度腎功能損害患者 (肌酐清除率30～90ml/min)推薦劑量與無腎功能損害患者相同，而有嚴重腎功能損害患者(肌酐清除率<30ml/min)則不推薦使用Muramatsu等對患者使用小劑量舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨，結(jié)果表明老年患者肌松恢復(fù)時間長于非老年患者，其中影響老年患者TOF比值恢復(fù)的重要因素就是老年患者腎功能不另外，舒更葡糖鈉-羅庫溴銨復(fù)合物需要經(jīng)腎臟代謝消除，當患期約為30min,隨著其濃度下降，可能導(dǎo)致羅庫溴銨再分布再次發(fā)后肌松殘余發(fā)生率仍至少為1.7%,甚至可以高達9.4%。復(fù)程度，這也增加了因舒更葡糖鈉劑量不當導(dǎo)致的再箭毒化風險。當再箭毒化發(fā)生時應(yīng)準確判斷，積極處理，給予人工輔助通氣，追加肌松拮抗劑，必要時行二次氣管插管。對給予舒更葡糖鈉2或4mg/kg的初始劑量后出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯重現(xiàn)的意外情況時，推薦再次給予舒更葡糖鈉4mg/kg,在第2次給藥后應(yīng)密切監(jiān)測患者以確保神經(jīng)肌肉功能穩(wěn)定恢復(fù)。本例患者采用新斯的明進行二次拮抗也取得了良好的效果，因此，對于無膽堿酯酶抑制劑拮抗禁忌證的患者可以采用新斯的明來逆轉(zhuǎn)肌松。綜上所述，在具有高危因素的患者中使用舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨時，應(yīng)在復(fù)蘇期嚴密觀測患者神志